烧伤是一种由物理或化学因素，如热力、化学、电流及放射线等所引起的常见的外伤性疾病。小面积烧伤仅引起皮肤和(或)黏膜组织或相应的深层组织的损伤。但较大面积的烧伤，可引起机体的各个系统出现不同程度的功能、代谢和形态变化，使伤员全身出现严重的反应和内脏损害，发生休克、脓毒症和多脏器功能衰竭等并发症，死亡率很高。烧伤创面的愈合及治疗过程复杂，时间较长。创面愈合后可遗留有瘢痕挛缩和功能障碍等后遗症。所以烧伤、尤其大面积烧伤是一种最复杂和最严重的外伤性疾患。要治疗好大面积严重烧伤病人，除了专科医生需要具有扎实的烧伤专科基础医疗知识和经验外，尚需有其他科室如普通外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、麻醉科及内科等通力合作会诊、治疗，形成一个团队，才能取得成功，这是集体努力合作、协同工作的成果。

一般将临床过程分为4期： 1.体液渗出期烧伤后，无论烧伤的深浅或面积的大小，伤后迅速发生的变化均为体液渗出。在一度烧伤，主要是血管扩张、皮肤发红和疼痛，水肿较少。在二度烧伤，烧伤区及其周围发生水肿，烧伤越深则水肿越重，水肿渗出液积聚于表皮与真皮间，则形成水疱。水疱表皮剥脱后，在浅二度烧伤创面，由于真皮层直接外露，充血的创面渗出较多、较红，温度较高，并因感觉神经末梢暴露而产生剧痛；在深二度创面，则由于坏死的部分真皮层仍附着于创面，故颜色淡红或白中透红，渗出较少，温度较低，感觉迟钝。在三度烧伤，因全层皮肤被毁形成焦痂，故干燥无渗液，疼觉消失，坏死组织下血管扩张并有血栓形成。三度烧伤创面无渗液，但烧伤区及其周围水肿一般较二度为重。烧伤水肿的严重程度尚因部位与组织结构而异。例如身体低垂部位水肿坠积较多；头颈部血液循环丰富且组织疏松，故水肿较剧，尤其小儿更为显著。局部肿胀在伤后24h达到高峰，一般在48h后逐步消退。 导致体液渗出的主要病理生理变化为烧伤区及其周围或深层组织内皮细胞损伤以至毛细血管扩张和通透性增加，大量血浆样液体自血液循环渗入组织间隙形成水肿或自创面渗出。烧伤时血管通透性增高的机理尚不十分清楚，目前认为与烧伤后组织胺、五羟色胺、激肽、溶酶体酶、白三烯类物质、氧自由基及前列腺素等有关。在毛细血管通透性改变的同时，烧伤区及其周围组织，或虽因热力损伤有部分尚未完全失活，但因水肿压迫、血栓形成等而缺血、缺氧，导致细胞膜功能的改变与细胞代谢障碍，无氧代谢增加，K＋自细胞内移出，Na＋则进入细胞内，导致细胞内水肿，从而加重水、电解质代谢与酸碱平衡的失调。缺血、缺氧严重者，尚可有大量血管活性物质、凝血活酶等释出，进一步使毛细血管扩张与通透性增加，血流缓慢、淤滞，渗出更加增多，甚至导致血管内凝血、微循环障碍，它们又反过来加重组织缺氧，形成恶性循环。组织水肿不仅发生在局部，亦可不同程度地见于身体未烧伤部位及内脏组织。 在小面积烧伤，即使有时局部渗出体液较多，但经过人体的代偿，对有效循环血量的影响可不甚明显。当烧伤面积较大(一般指二、三度烧伤创面面积成人在15%、小儿在5%以上者)，渗出液体量増多。此外，由于皮肤屏障的破坏，从二、三度烧伤创面蒸发丢失的水分的量甚大。加上如是抢救不及时或不当，人体不足以代偿迅速发生的体液丧失时，则循环血量明显下降，导致血液动力方面的改变，进而发生休克。 由于大量体液外渗，烧伤休克为低血容量性休克。表现为低血浆容量、血浓缩、低蛋白血症、低钠血症、代谢性酸中毒等。其发生的机制与血液动力方面改变，如因循环血量下降所引起的心排血量降低、血压下降及组织血液灌流不良、微循环的变化等，与失血性休克基本相同。不同的是，大量失血后，休克可立即发生。而烧伤休克，伤后体液从毛细血管渗出以至大量丧失时有一较缓慢的发展过程，可能在伤后数十分钟到数小时内发生。人体的代偿方式大致有：①通过主动脉弓和颈动脉窦的反射，以及释放大量儿茶酚胺等，使心率增快，周围和内脏血管收缩，以增加回心血量及有效循环血量；②醛固酮分泌增多，使钠排出量减少，间接地有利于血容量的维持；③小动脉收缩后，毛细血管内静水压降低；同时由于水和电解质从血管内渗出的速度较蛋白质为快，胶体渗透压暂时相对较高，有利于从未烧伤区域内将组织间液转入血管内；④抗利尿类激素增多，使尿量减少。 烧伤后，体液丧失的速度一般以伤后6～8h内为高峰，至伤后18～24h速度减缓。烧伤面积越大，丧失速度也越快，休克发生的时间也越早。因此，要争取时间，在休克未发生或未发展至严重阶段前，积极进行治疗，迅速补充血容量，增加心排血量等，以改善组织血液灌流，休克多可被纠正或防治。 此期中常见的内脏并发症为急性肾衰竭、肺部并发症(肺水肿、急性肺功能不全等)、脑水肿、应激性溃疡等，应注意防治。三度烧伤时，红细胞因热力而直接被破坏，除可导致继发性贫血外，尚可由于严重血红蛋白尿，加重早期肾功能障碍，甚至引起急性肾衰竭，应及早防治。 严重烧伤后不久，心排血量即有明显下降。以往多认为是血容量减少、回心血量不足所引起。近年动物实验表明，心排血量下降常发生于血浆容量下降之前，下降程度也与之不成比例。因此认为烧伤后心排血量下降并非完全因血浆量减少所引起，而是烧伤血浆中可能存在心肌抑制因子和毒害因素，使心肌受抑制或损害，收缩力减低。不仅动物实验已证明烧伤早期心肌细胞已有明显损害，而且在临床上，烧伤患者早期心肌酶谱也显著升高。因此，严重烧伤患者应尽早考虑心力的扶持。 体液渗出持续时间一般为36～48h，严重烧伤时可延至48h以上甚至72h。随后血液动力方面趋于稳定，毛细血管通透性大多逐渐恢复正常，水肿液开始回收，组织水肿逐渐消退，创面变干燥。此时称谓回收期或水肿回收期。在大面积烧伤患者，血液可出现稀释现象，尿量与尿钠排出增多。此时如不注意，仍继续大量输液，则有发生循环血量过多和脑水肿、肺水肿的危险。回收期间如果创面已发生了感染，则细菌及其产生的毒素随水肿液回收到体内，可出现毒血症或败血症的症状。所以在大面积烧伤病人的回收期，应选用足量的针对性强的抗菌药物。回收期时间的长短因烧伤严重程度及有无继发创面感染而异。没有感染的小面积烧伤，2～3天即可完全消肿；大面积深度烧伤特别是并发感染者，有时可持续2～3周。 2.急性感染期烧伤创面的坏死组织和含有大量蛋白质的渗出液是细菌的良好培养基。在深度烧伤区的周围，还因血栓形成，致局部组织发生缺血和代谢障碍，自身的抗感染物质如白细胞、各种抗体、各种抗炎的细胞因子和全身应用的抗感染药物均很难到达局部，细菌的繁殖更难以控制。因此继休克后或在休克的同时，急性感染是对烧伤患者的另一个严重威胁。烧伤越深，面积越大，感染机会也越多，感染越重。 引起创面感染的细菌主要来源一般为：①伤后的污染，包括伤员住所的空气、接触的人员、物品和伤员本身呼吸道、消化道细菌的污染等。其中又以接触污染为多；②其次是残留在残存毛囊、皮脂腺和周围健康皮肤褶皱中的细菌；③近年的研究已证明，在严重烧伤时，由于应激反应和缺血、缺氧，肠道黏膜屏障失控，肠道细菌和内毒素可突破黏膜屏障，经淋巴液、血液迁移至全身，并可到达烧伤创面，导致肠源性感染。细菌一经在创面立足(最早可在伤后6～8h开始)即迅速繁殖，并向四周和深处蔓延。如果患者全身情况较好或烧伤面积较小、较浅，局部感染经过适当治疗后，可在3～5天内消退。如果感染未得到控制可继续发展，除可引起脓毒症状、创面加深、水肿回收延缓等外，严重者尚可出现败(菌)血症，或向创面深部健康组织侵袭形成“烧伤创面脓毒症”等全身性感染。伤后3～10天正值水肿回收期。患者经休克打击后，内脏和身体各种功能尚未及调整，局部肉芽屏障尚未形成；回吸收过程中尚可能水肿液中所含的大量有害物质，包括炎症介质、细胞因子、毒素等带入体内。这不仅使人体抵抗力处于低潮，而且可促使全身炎症过度反应的发生和发展，有利于细菌的入侵。更加之机体免疫防御系统受到烧伤的严重打击，遭受了不同程度的损害。在体液免疫方面，血中免疫球蛋白含量的减少，具有调理和杀死细菌功能的补体，伤后被激活消耗，以至水平下降；具有非特异性调理作用的血中纤维结合蛋白也有明显降低。血液中还会出现可能来自受损组织或其他来源的具有抑制免疫作用的各种因子。在细胞免疫方面，居于抗感染第一线的中性粒细胞，其吞噬和杀菌能力伤后均有所减弱；执行特异性免疫功能的淋巴细胞，尤其是T细胞的某些亚群(如辅助性T细胞等)严重受抑，而抑制性T细胞又处于被激活状态，更加重了免疫功能的被抑制；既能参与非特异性免疫(如异物的廓清等)，又参与特异性免疫，被认为与机体防御功能关系密切的单核吞噬细胞系统也呈现功能上的明显紊乱。以上种种原因是导致机体对入侵微生物易感性增加，使感染易于发生。尤其是儿童和老人伤员，或休克渡过不平稳，或合并严重吸入性损伤、其他创伤或中毒等伤员，更易发生全身性感染。 急性感染在水肿回收期为高潮，随后其发生率虽有所下降，但紧接着进入溶痂期，焦痂或痂皮开始“自溶脱痂”，富含蛋白质的溶解组织又是细菌生长的良好条件，故一直延续到伤后3～4周，待健康肉芽屏障形成后，感染的机会才逐渐减少。 感染的预防，尤其是全身性感染的预防是此期的关键。但此期中内脏等并发症的发生也最多见，常见的有肺部感染、因感染所引起的肾功能障碍、心功能不全、应激性溃疡、肝功能不全、中毒性脑病、脑水肿、凝血功能障碍等。 烧伤感染的预防，特别是严重大面积烧伤的预防，是一复杂问题。如上所述，涉及的方面较多，但主要原则有3：①积极维持机体本身的抗病能力，例如及早防治休克，致使缺血、缺氧性损害减低到最低程度等。针对性地应用抗菌药物及其他全身支持疗法，尤其是营养的支持；②及早移除坏死组织，减少有害物质；③及早封闭创面。 3.修复期此期包括创面修复与功能修复。创面修复过程在创面出现炎症改变后不久就开始。一度烧伤，3～5天痊愈，脱屑，无瘢痕。浅二度烧伤，由于生发层仅部分被毁，如无感染，1～2周痊愈或“痂下愈合”，也不遗留瘢痕，但可呈现色素沉着或色素减退。深二度烧伤，如无感染，经3～4周后，有可能依靠残存皮肤附件的上皮再生，将创面覆盖愈合，故有时亦可“痂下愈合”。但由于创面在未被增殖的上皮小岛覆盖以前已有一定量的肉芽组织形成，故愈合后可产生瘢痕。而三度烧伤或严重感染的二度烧伤，由于皮肤附件完全被毁，创面只能由四周创缘的上皮向内生长覆盖。因此，创面较大时，如不经植皮，多难自愈，有时可形成顽固性慢性溃疡。愈合后生成大量瘢痕。 无论深二度烧伤的痂皮或三度烧伤的焦痂，大多在伤后2～3周或更长时间开始与肉芽组织分离，自溶脱痂。已如前述，此时不但有大量坏死组织液化，感染机会增多，而且脱痂后大片肉芽组织外露，大量体液丧失，可能造成代谢紊乱，如脱水、缺钾、低蛋白血症、贫血等。如不及早去除焦痂或痂皮(切痂或削痂)，用植皮等方法消灭创面，将影响人体抵抗力和导致全身性感染的发生。对深度烧伤采用手术治疗。这也是近年来烧伤治愈率提高的原因之一。 4.康复期深二度及三创面愈合后，尤其是在易受压和摩擦活动部位，早期常会反复出现水疱，破溃后又会出现创面，如果处理不确当，可形成大片创面，可能要半年～1年才能愈合。深度烧伤愈合后局部均有瘢痕产生，轻者扁平，但无弹性，重者则有增生凸起、挛缩畸形。瘢痕局部常有难以忍受性痒痛感，以晚间安静时及天气变化时更为严重。严重大面积深度烧伤愈合后，由于大部分汗腺被毁，人体散热调节体温能力变差，在炎热的夏天，伤员常感不适，需要经过2～3年才能适应。烧伤伤员，创面愈合后尚需要一个心理调整和内脏功能修复的过程。康复期的长短不一，依病情而异。有的需要数月或数年。少数患者尚可发生并发症或后遗症，例如骨关节畸形、尿路结石、心功能障碍、脑病、瘢痕恶性变等。 此期内应首先加强伤员对疾病斗争的信心，鼓励进行艰苦的功能锻炼，用应各种方法防止和治疗瘢痕增生和瘢痕挛缩，使其早日过着正常人的生活。回到原来工作和战斗岗位上去。

1.烧伤急救和早期处理烧伤早期处理包括现场急救、后送转运和入院后的初期处理。恰当的早期处理可以减轻烧伤损伤程度，减少并发症的发生率和降低死亡率。以往多注重于患者到达医院后的救治工作，对院前乃至现场救治重视不够。随着我国改革开放的进步发展，医疗卫生事业的不断扩大完善，创伤急救治疗网也得到发展和完善，加上人民群众防病治病、自救互救的意识和能力的增强，烧伤急救知识的宣传和普及等等，这样可提高烧伤早期处理尤其是现场急救工作的水平，提高烧伤的治愈率。 (1)现场急救：现场急救的原则是迅速脱离致伤源、立即冷疗、就近急救和分类、转运到专科医院。 ①迅速脱离致伤源：烧伤严重程度与致伤物作用于机体的时间密切相关，时间越长，烧伤得越深，而且由于火焰蔓延，烧伤范围也越大。任何致伤物(火焰、化学品等)从接触人体到造成损伤均有一个过程。因此，现场抢救要争取时间迅速脱离致伤源，有效的现场救护是可以使伤情减轻。常用方法如下： A.火焰烧伤：衣服着火，应迅速脱去燃烧的衣服，或就地卧倒打滚压灭火焰，或以水浇，或用衣、被等物扑盖灭火。切忌站立喊叫或奔跑呼救，以防增加头面部及呼吸道损伤。 B.热液烫伤：应立即将被热液浸湿的衣服脱去。 C.化学烧伤：化学物质种类繁多，常见的有酸、碱、磷等。当化学物质接触皮肤后，其致伤作用与这些化学物质的浓度、作用时间有关。故受伤后应首先将浸有化学物质的衣服迅速脱去，并立即用大量水冲洗，尽可能去除创面上的化学物质。生石灰烧伤应先用干布擦净生石灰粉粒，再用水冲洗，以免生石灰遇水产热，加重烧伤。磷烧伤应迅速脱去染磷的衣服，并用大量水冲洗创面或将创面浸泡在水中以洗去磷粒。如无大量水冲洗或浸泡，则应用多层湿布包扎创面，使磷与空气隔绝，以防止磷继续燃烧。禁用任何含油质的敷料包扎，以免增加磷的溶解和吸收，进入体内后发生严重的磷中毒。 D.电烧伤：应立即中断电源，不可在未切断电源时去接触患者，以免救人者自身被电击伤。也可应用木棍等绝缘物将伤员挑离电源。如患者呼吸、心跳停止，应在现场立即行体外心脏按压和人工呼吸至少30min以上。待呼吸、心跳恢复后及时送附近医院进一步治疗。如由于电弧使衣服着火烧伤，首先应切断电源，然后按火焰烧伤的灭火方法灭火。 ②冷疗：冷疗是源于北欧冰岛的一种古老的烧伤急救方法。热力烧伤后立即用冷水或冰水湿敷或浸泡伤区，立即有止痛效果，并可以减轻烧伤创面深度。近代学者研究认为，冷疗不仅可以减少创面余热对尚有活力的组织继续损伤，而且可以降低创面的组织代谢，使局部血管收缩，渗出减少，从而减轻创面水肿程度，并有良好的止痛作用。故在烧伤的现场急救中均十分强调冷疗的重要性。常用的冷疗方法是伤后立即用大量自来水或清洁的河、井、塘水冲洗或浸泡，时间不少于30min，国外有制式的冷疗敷料，如KOLDWRAP冷疗敷料，这种敷料涂有一种含93%水分的特殊凝胶，用于烧伤创面后因水分蒸发而使创面很快冷却，冷却效果可以持续8h，它为伤区提供恒定、合适的温度，使用前无须预冷，随时可用。使用该敷料可防止热扩散至深部组织，还可减轻创面疼痛，减少体液丢失。中、小面积烧伤尤以肢体烧伤实施起来较方便。头面部等特殊部位则以冰水或冷水湿敷。对大面积烧伤伤员，冷疗应慎重应用，因为在寒冷环境对抗休克不利。进行冷疗时，应注意患者保暖和防冻问题。 ③合并伤的处理：无论何种原因的烧伤均有可能发生合并其他外伤，如严重车祸、爆炸事故等在烧伤同时可能合并有骨折、脑外伤、气胸或腹部脏器损伤等。这些均应按外伤急救原则作相应的紧急处理，如用急救包填塞包扎开放性气胸、制止大出血、简单固定骨折等，然后送附近医疗单位进一步抢救。如有呼吸道梗阻者，在现场应立即行环甲膜切开(紧急情况下而又无气管切开条件时才可施行，且应注意勿伤及喉部，以免以后发生喉狭窄)或用数根粗注射器针头刺入气管中以暂时缓解呼吸道梗阻(图6)。 ④烧伤创面的保护：伤员脱离现场后，应注意对烧伤创面的保护，防止再次污染。可用就近可得的清洁衣服、被单、床单覆盖创面并于以保暖。如内层能盖以医用纱布等无菌敷料，则更为理想。在现场对烧伤创面处理时，应初步估计烧伤面积和深度。现场急救时，创面尽量不要涂布任何外用药物，尤其是油性的或带有颜色的药物(如汞溴红、甲紫等)，以免影响转送到医院后治疗中对烧伤创面深度的判断和清创。对二度烧伤的水疱和浮动的水疱表皮最好不要处理。 ⑤镇静止痛：烧伤患者伤后多有不同程度的疼痛和躁动，应适当给予镇静止痛药物。对轻度患者可口服止痛片或肌注哌替啶、吗啡等。大面积烧伤患者由于伤后渗出、组织水肿，肌注药物吸收较差，多采用药物稀释后静脉注入或滴入，药物多选用哌替啶或与异丙嗪合用。应慎用或不用氯丙嗪，因用后能使心率加快，影响休克期复苏的病情判断，且有扩血管作用，在血容量未补足时，易导致发生休克。对小儿、老年患者和有吸入性损伤、颅脑伤的患者应慎用或不用哌替啶和吗啡，以免抑制呼吸，可改用地西泮(安定)、苯巴比妥或异丙嗪等。 ⑥液体治疗：烧伤患者在伤后2天内，由于毛细血管渗出加剧，导致血容量不足。小面积烧伤，发生血容量不足的程度轻，且可自身代偿；当烧伤面积大至10%以上时，机体代偿失调时，患者发生低血容量性休克。轻者口服含盐饮料(每100ml水中含氯化钠0.3g、