急性肾功能不全(acuterenalinsufficiency)在严重烧伤患者中较为常见。统计了年全军29个单位共64320例烧伤患者，死亡3348例。记录了死亡原因4612例次，其中内脏并发症有2320例次，肾功能不全为296例次(12.76%)，仅次于肺和心血管并发症。随着肾功能损害的基础研究不断深入，临床治疗方法的不断探索与提高，已总结出在烧伤早期的预防的方法，使烧伤后急性肾功能不全的发病率明显下降，而且发病类型也发生了变化。以往主要以由休克缺血缺氧引起的预后极差的少尿型为主，如今随着休克复苏治疗的不断进步，使肾功能损害的程度明显减轻，而多尿型肾功能不全成为最常见的类型，特别是休克期后并发感染者，由于尿量不减少，容易被漏诊。 严重烧伤患者因烧伤本身所产生的肾毒性物质[如血(肌)红蛋白]、休克、感染，以及某些治疗的影响，如应用肾毒性药物、大量输库存血等，均可产生不同程度的肾实质损害，但由于肾脏本身代偿能力较强，临床上不一定有肾功能不全的表现。第三军医大学病理教研室曾对17例烧伤死亡病例，在死后立即进行肾脏病理检查，均发现有不同程度的肾实质病变，但临床上有急性肾功能不全表现者仅10例(约60%)。这说明严重烧伤患者的肾脏病变发生甚早，当临床诊断已有急性肾功能不全时，肾脏的病变与范围已达到一定程度。故在烧伤治疗中，无论已否出现急性肾功能不全的征兆，均应注意保护肾脏，避免任何对肾脏的附加刺激，以免加重和促使急性肾功能不全的发生。

伤后急性肾功能不全，早期除少尿型发生少尿或无尿外，其他临床表现无明显特异性。在大面积烧伤时，其本身的许多临床表现常与肾功能不全混淆，尤其是水、电解质平衡方面的征象。例如，烧伤后少尿型急性肾功能不全患者，因为大面积烧伤创面的存在，大量体液和电解质从创面渗出或丢失，因此不同于由严重创伤所致的少尿型急性肾功能不全，少有高钾血症、水过多及其所致的稀释性低钠血症等。当有大量的创面坏死组织分解，特别是有严重感染时，其不少的组织蛋白分解产物(含非蛋白氮)可从创面丢失，因而氮质血症也可不十分严重，其所致的一系列临床症状(如出血倾向、神经症状等)也可不明显，必须结合其他临床征象仔细分析，以确定其诊断和严重性。 烧伤并发急性肾功能不全一般分为少尿型和非少尿型。当肾小管和肾小球损害的程度不一致，肾脏代偿能力较强时，可出现非少尿型急性肾功能不全，每天尿量可超过800ml。此型肾功能不全多见于烧伤并发严重感染之后，是目前最常见的类型，其临床表现轻，进程缓慢，但易被忽视而加重。 无论是从肾脏病理损害程度、临床表现的复杂性、治疗难度，还是预后情况来看，少尿型比非少尿性肾功能不全较为严重。此期最为突出的临床表现是少尿或无尿。凡24h尿量少于400ml者为少尿，少于100ml者则为无尿。在此之前可有尿液颜色的加深，呈茶色或酱油样尿。给予充分补液，恢复血容量后，休克体征消失，血压正常，但尿量仍少。液体冲击试验即短期(30min内)快速输入液体500～1000ml仍未见尿量增多。如不能及时进行妥善处理，便可发展至器质性肾衰竭。此时患者无血容量不足的征象，血压正常或偏高。尿比重低，一般不高于1.010。尿蛋白阳性，尿检可见大量管型。水、电解质，酸碱平衡和代谢紊乱。 若少尿期治疗得当，肾实质开始修复，便进入多尿期。此时24h尿量超过400ml，并逐渐增多，可达3000～5000ml/24h。大量水分和电解质随尿排出，应及时补充。多尿期过后，肾功能显著改善。由于急性肾功能不全后负氮平衡相当严重，此期应积极补充营养，肾功能的恢复常需1年以上。

1.水平衡失调急性肾功能不全时，由于体内的水分不能经肾脏及时排出体外，导致水平衡失调，出现水潴留甚至水中毒。严重大面积烧伤休克期后水肿回吸收和严重感染时的高分解代谢使内生水增多，有时在休克早期发生少尿型急性肾功能不全时，误认为少尿为输液不足而加大或加快输液量，或过多地应用溶质性利尿剂企图利尿无效，或试图用所谓“冲击试验”[即一次大量液体(约1000ml)快速输入]与脱水、输液不够鉴别等，均可导致体液容量负荷过大，血容量增多，加重水潴留。水过多后，还可加重电解质和酸碱平衡紊乱发展，发生急性严重脑水肿、肺水肿和心功能不全。严重的组织水肿同样可加重肾组织的水肿、肾实质的损害和肾功能不全的严重程度。临床可出现高血压，呼吸短促、颈静脉怒张、咳粉红色泡沫痰等症状以及头痛、恶心、呕吐、食欲缺乏、抽搐、昏迷等脑水肿症状，并可发展为心力衰竭而导致死亡。因此，严重水过多是烧伤后急性肾功能不全早期主要的死亡原因之一。 2.电解质平衡失调烧伤本身会引起患者的水、电解质平衡紊乱，在此基础上并发的肾功能不全，再加重电解质平衡失调。 (1)钾代谢紊乱：由于机体90%的钾系由肾脏排出，在少尿时，尿钾排出减少，故可发生高钾血症。非烧伤所致的少尿型急性肾功能不全者，严重高钾血症往往是其早期死亡的重要原因。已如前述，烧伤后少尿型急性肾功能不全者，由于大量创面渗出，K＋从创面丢失，因此少有严重的高钾血症，血清钾往往正常(3.5～5.5mmol/L)或略高于正常值，一般不产生严重威胁。尽管如此，还应提高警惕，因为在下列情况时均可增加体内K＋的含量：①深度烧伤，大量肌肉破坏(尤其是电烧伤、烧伤伴有挤压伤等)和(或)溶血，大量K＋从破坏的肌肉或红细胞中释出。②大量输入库存血。库存1周左右的血，血浆中钾含量可达10～16mmol/L，库存10天以上时可高达22mmol/L。③烧伤后高代谢，尤其是伴有严重感染、发热等，机体分解代谢增加。④酸中毒、缺氧，致细胞内K＋转移到细胞外，可使血清钾增高，达到临危水平。 在少尿型急性肾功能不全患者从少尿期转入多尿期后，尿量增加，甚至多尿，大量K＋从尿中排出，加之有的患者由于尿毒症，发生呕吐、食欲缺乏、饮食摄入减少时，或由于感染高烧等原因，呼吸增快，出现碱中毒，K＋从血浆中转移至细胞内时，可发生低钾血症。如果此时不注意，仍限制钾的摄入，可加重低钾血症。 (2)钠代谢紊乱：烧伤后急性肾功能不全发生的低钠血症主要因水过多引起，即稀释性低钠血症，因此其严重程度大多与水过多的严重程度平行。在严重大面积烧伤早期，由于大量体液渗出和丢失，烧伤休克的性质是低钠、低蛋白质、低血容量。也就是说，低钠血症在大面积烧伤早期即已存在，水过多则可加重低钠血症的程度。此外由于呕吐、腹胀等，大量Na＋可从胃肠道丢失，也可加重低钠血症的程度。低钠血症可显著降低血渗透压，反过来可加重水过多的程度，特别是加重对脑功能的损害，严重者可引起低渗性昏迷。 低钠血症常伴有低氯血症，大多也系稀释性，与低钠血症一样，程度一般也不严重。但如果伴有其他丢失氯情况，如呕吐，可出现严重的低氯血症，临床上可出现代谢性碱中毒的表现。 在烧伤后非少尿型急性肾功能不全，由于尿量不减，故少有水过多或稀释性低钠血症(除外因水肿回收期发生的稀释性低钠血症)。相反，

1.尿检查 (1)尿量：成人正常尿量60ml/h左右，即1500ml/d左右。少尿系指尿量少于400ml/d或17ml/h；无尿系指尿量小于100ml/d。 (2)尿比重：正常情况下，尿比重波动范围较大，在1.020左右。出现急性肾衰竭时，尿比重低而固定(1.002～1.004)。 (3)尿钠量：正常情况下，尿钠的排泄取决于肾脏血液灌流量和肾小管对钠的重吸收量。因此当血循环量不足、肾血管收缩等致肾脏血液灌流量减少时(所谓肾前性)，尿钠排泄明显减少，小于10mmol/L。如果肾小管坏死，钠回吸收发生障碍，尿钠排泄量可明显上升。因此临床上以尿钠20mmol/L为一指标。小于20mmol/L者多为肾前性，如单纯脱水或休克等引起；大于20mmoL/L时表明有肾实质损害，尤其是高于40mmol/L者，提示肾小管已有损害。 (4)尿沉渣检查：包括管型、红细胞等，具有鉴别诊断意义。如果为阴性，提示氮质血症为肾前性。 (5)其他物理化学检查：在少尿型急性肾功能不全，尿钾、尿素氮、尿肌酐排泄量均较正常明显降低，而在非少尿型急性肾功能不全，尽管尿量不减，但由于肾小球滤过率降低，尿素氮和尿肌酐排泄量也较正常有不同程度的降低，尿钾量则视肾小管功能而异。无论在少尿型或非少尿型，均可出现蛋白尿和色素尿。如果尿潜血阳性而尿红细胞阴性或量很少，则提示肌(或血)红蛋白尿，尤其是出现色素管型或褐色细胞管型时。此外，尚应测量尿渗透压，少尿型者偏低，而在非少尿型的早期可不低。 2.血液检查主要包括血尿素氮、血肌酐量、血清电解质、血清渗透压、血清(游离)肌(血)红蛋白量、血细胞比容等。无论在少尿型和非少尿型，血尿素氮、血肌酐、血清渗透压均增高，并根据相应尿肌酐量、尿渗透压量和尿钠量计算出内生肌酐清除率、尿/血渗透压、钠排泄分数(FENa＝尿钠量/血清钠量×血肌酐量/尿肌酐量)、肾衰指数(RFI＝尿钠×血肌酐/尿肌酐)、尿/血氮质代谢比值、尿/血肌酐比值等。上述尿钠、尿肌酐是指任何一次尿标本测定量，而血清钠和血肌酐是与尿标本同时采集的血标本测定量。

烧伤后急性肾功能不全(或衰竭)的诊断一般并不困难，但由于此症从烧伤休克期到感染期均可发生，而且不同原因所致的急性肾功能不全的临床表现也不尽一致，特别是非少尿型急性肾功能不全，由于尿量不减，易被忽略，因此诊断的关键在于随时注意此症发生的可能性，经常进行血尿检查，并与其他原因所致的氮质血症或少尿等鉴别。 1.病史烧伤的急性肾功能不全大多发生在严重大面积深度烧伤患者，尤其是早期处理不当或复苏开始时间较晚，患者休克时间较长(一般超过2h以上)，即可导致肾实质性损害，无尿或少尿时间过长或有肌(血)红蛋白尿，应警惕急性肾功能不全的发生。有时烧伤面积不大，但如小儿头面部烧伤、水肿较剧，休克明显且复苏不及时者；深及肌肉电烧伤，炽热金属大范围肌肉烙伤；烧伤合并挤压伤(含热压伤)；四肢环状深度烧伤焦痂压迫所致的筋膜间隔综合征等，也应警惕发生急性肾功能不全的可能性。长期应用对肾有毒性的如抗生素等药物，及发生严重全身局部创面感染的病人，此类患者的肾脏损害虽较明显，应警惕急性肾功能不全尤其非少尿型急性肾功能不全的发生。 2.实验室检查是确诊烧伤后急性肾功能不全必需的步骤。

烧伤后急性肾功能不全的治疗，实际上是预防措施的继续。因此如积极防治休克、清除肌(血)红蛋白、防治感染等，无论在治疗少尿型或非少尿型急性肾功能不全病例，仍属主要措施。 1.纠正水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调既可由严重烧伤和感染引起，亦可由急性肾功能不全导致。治疗原则应是“量出为入”。对于水分的补充要充分考虑内生水量和不显性失水量的问题。正常的内生水量为400ml/d，代谢水平增高时可达700ml/d。烧伤后的渗出多少可根据包扎敷料的厚度及渗湿程度来估计，如果创面为暴露或半暴露，尤其是有红外线治疗等高温条件下，不显性失水量难以估计。临床经验可根据创面大小给予估计，一般为1000～3000ml/d，特大面积烧伤可高达5000ml/d。还应考虑气管切开、高热、呼吸快慢等因素。应尽量维持补液速度的均衡，密切观察临床表现来调整输液量及速度。输液速度的突然加快极易导致脑水肿和肺水肿，对治疗不利。如有条件，最好按照体重变化进行调节。体重每天减轻0.2～0.3kg说明液体控制良好。或进行中心静脉压测定，使保持在正常值范围以内。当少尿型急性肾功能不全进入多尿期后，特别是与烧伤休克期后水肿回收期重叠时，不仅尿量增多，而且血容量也增多，如果仍按“量出而入”原则补液，将导致心脏严重超载，甚至发生急性心力衰竭。对于钠、钾等电解质平衡的紊乱，应分析原因，采取针对性的治疗措施。临床上并发急性肾功能不全时，对钾、钠的摄入比较谨慎，如非特别必要一般不予补充。低钠的情况较为多见，有可能是钠离子向细胞内转移、钠丢失过多、稀释性低钠的结果，应区别对待。对于低血清钠并不要求急于将钠补至正常水平，血清钠浓度维持在130mmol/L左右便可。钾离子紊乱比较复杂，严重大面积烧伤时，由于大量创面渗出，即使在少尿型急性肾功能不全，也少有高钾血症。但有时由于大量肌肉破坏、酸中毒、严重感染、输注大量库存血、摄入大量含钾食物或药物(如输注大量青霉素钾盐)等，可使血清钾增高。由于高血钾临床早期症状不明显，尤其某些症状可被严重大面积烧伤症状所掩盖，往往待严重高钾血症时甚至心搏骤停后才被诊断，以致抢救不及。而血生化检查结果往往滞后于临床实际情况，且又不能经常检测，因此必要时应进行心电图持续监护，并根据情况及早治疗。临床的血生化检查仅能代表细胞外液的情况，因此临床上的处理不能只满足于血生化上的数值纠正和“正常”，必须根据临床表现全面衡量。 2.注意营养支持严重烧伤常伴有负氮平衡，而急性肾功能不全亦常伴有蛋白高分解代谢状态。加上患者食欲较差，呕吐、腹泻等，常导致营养不良，其直接后果即是导致肾损伤修复功能障碍与免疫力低下，导致恶性循环。故认为，营养状况是直接影响急性肾功能不全预后的重要因素之一。对于并发急性肾功能不全的营养治疗，其目的在于减少毒素，减轻物质代谢紊乱，促进肾损伤的修复与再生和稳定病情。原则上量出而入，按需供给，任何过分限制或过度营养都不恰当。对于少尿型尿素氮显现率(排出量)较低，≤4～5g/d，未接受透析治疗者，可给予含氮较低的营养治疗。对于尿素氮显现率＞4～5g/d，明显营养不良或正接受透析治疗者，可给予大量蛋白质或氨基酸。对于非少尿型者，通常对大量的氮质营养的耐受性较大，或正在接受透析治疗者，可摄入高氮质量营养，一般均可耐受。在给予营养治疗时，尽可能采用肠内营养方式，现已有许多液体营养处方制剂可供选择。应注意在提供足够蛋白的同时，还应考虑必需氨基酸和非必需氨基酸的合理比例及电解质的浓度。对于需要肠外营养者，应注意给予适当液体量。伴尿毒症时，可给予高浓度葡萄糖和氨基酸，作为提供热能的主要方式。对于同时并发脓毒症者，不应给予脂肪乳剂，以免产生高脂血症，还可能会损害网织内皮系统。最好选用含有必需氨基酸和非必需氨基酸的营养液，以免破坏体内的氨基酸平衡，并适当补充水溶性维生素和胰岛素。 营养的支持，原则上应达到正氮平衡。但在严重大面积烧伤患者，由于创面感染的存在，高代谢分解相持续时间较长，一般难以达到正氮平衡，如能维持氮质基本平衡或轻度负平衡即应认为满意。因为有时为了达到正氮平衡，输入量过多，尤其是少尿患者，可导致其体液超载，心脏负荷过重。如口服过多，则往往由于患者食欲缺乏难以接受，即便勉强摄入，可造成消化不良，发生呕吐、腹泻、腹胀，增加病情的复杂性和加重水、电解质、酸碱平衡的紊乱等。 3.血液透析疗法血液透析疗法是根据半透膜原理清除血液中有害物质的治疗方法，目的是净化血液，清除因肾功能障碍所造成的过多有害代谢物如氮质、钾、镁等。常用的方法有血液透析、腹膜透析、血液滤过、连续性肾脏替代治疗等。前三种方法为间断性透析治疗，缺点为疗效维持时间短暂，容易产生超滤导致的血容量不稳定，且溶质清除率不高等。连续性肾脏替代治疗能够克服以上缺点，目前已发展成多种技术，包括连续性动-静脉血液滤过透析(continuousarterio-venoushemodialysis，CAVH)和连续性静-静脉血液滤过透析(continuousveno-veuoushemodialysis，CVVH)，较间断透析法具有更多优点，不仅可清除有害代谢产物，而且在一定程度上对水、电解质、酸碱平衡起到重要调节作用。此外，连续血液净化疗法尚可清除血中内毒素和一些炎症介质、细胞因子，可减轻SIRS对肾实质的损害，有利于受损肾组织的修复。 连续血液净化是稳步、连续进行的，其主要优点可概括如下：①血流动力方面较平稳，变化较少，避免了间断净化所致的血压波动，尤其是低血压。②能较精确控制血容量，随时可清除过多的体液，调整液体平衡。③可以连续不断清除血尿素氮，调整电解质和(或)酸碱失衡。④由于及早清除代谢产物，有利于营养支持。⑤有利于及时改善血气交换的变化。⑥可不断清除血中内毒素和炎性介质、细胞因子，减少了对肾实质的继续损害，有利于肾功能恢复。 连续血液净化治疗应尽早实施。应用指征主要有：①无尿或少尿已2天以上。②有体液过多的临床表现，如脑、肺水肿，眼结膜水肿，未烧伤部分有明显水肿或低位性水肿，中心静脉压大于正常值。③血清钾大于6.0～6.5mmol/L，或心电图有高血清钾图形。④血尿素氮每天上升18mmol/L以上，内生肌酐清除率下降至25%以下。⑤严重代谢性酸中毒，HCO3-浓度在13mmol/L以下。 以往急性肾衰竭均等到出现高钾血症和明显尿毒症时，才启用血液净化疗法进行治疗和抢救。目前趋向于早期透析治疗。急性肾功能不全除非有严重的并发症妨碍透析治疗，只要条件允许，均应考虑透析治疗，以促进肾功能的早日恢复。血液净

烧伤后急性肾功能不全(或衰竭)是可以预防的。例如烧伤后少尿型急性肾功能不全(或衰竭)的发病率在20世纪50年代以前较高，而且往往是早期重要的死亡原因之一。60年代以后，由于对严重烧伤休克和肌(血)红蛋白尿治疗的进步和及时现已少见。但也有些严重烧伤，伤后早期因条件限制或其他原因，不能及时得到治疗，以至休克时间过长而发生急性肾功能不全的。另外，虽已发生烧伤后急性肾功能不全，如果能及早发现，及时治疗，可减缓其进程或减轻其严重程度，如缩短少尿期或使少尿型转为非少尿型。尽快复苏休克、维持有效的血容量和稳定的机体内环境，控制感染，保护肾功能等措施是预防肾功能不全的有效方法。 1.积极处理休克及早恢复收缩压在12.0kPa(90mmHg)以上，尿量在60ml/h以上，尽量缩短肾缺血的时间。如经充分补液或利尿后，尿量仍偏少，在30ml/h以下，可考虑给予利尿剂，常用的利尿剂有渗透性利尿药甘露醇和高效利尿药呋塞米、依他尼酸等。也可应用血管扩张药物如小剂量多巴胺，以减轻肾血管痉挛，增加肾脏血液灌流量。尚可应用钙通道拮抗剂二氢吡啶类，包括硝苯地平、尼群地平、尼卡地平对血管平滑肌的作用强于对心脏的作用，对肾入球小动脉的扩张作用又强于出球小动脉，因而能增高肾小球毛细血管静水压，而且还具有利钠、利水和细胞保护作用。近年来主张应用氧自由基的清除剂和抑制剂，如维生素C、维生素E、还原型谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等，可避免和减少肾脏的损伤，还可促使超氧阴离子和过氧化氢还原为稳定的无毒性的代谢产物，从而阻止氧自由基对组织细胞氧化反应的毒性作用。 2.尽快清除肌(血)红蛋白尿烧伤后形成的肌(血)红蛋白特别在酸性尿时可在肾小管沉积，形成管型。除直接刺激、损伤肾小管上皮外，尚可阻塞肾小管，管内静水压增高，尿液可渗出至肾小管上皮外，导致肾小管水肿，甚至肾间质水肿，压迫肾微血管，加重肾缺血程度。故及早清除尿液中肌(血)红蛋白是积极防治急性肾功能不全十分重要的措施。有如下方法：①增加尿量：尿量可提高达80～100ml/h，除适当加大输液量外，可应用利尿剂，常用的有甘露醇、呋塞米等。甘露醇除利尿外，尚有血管扩张和清除羟自由基的作用。②及早碱化尿液：根据尿液的pH，加入适量的碳酸氢钠于输入液体中，使尿液pH尽可能达到6.5以上。此外，在严重大面积肌肉烧伤如电烧伤、炽热金属烙伤等时，应尽早清创，去除坏死肌肉；有筋膜间隔综合征者，应及早切开筋膜减压，以减少肌肉坏死。两者的目的均是减少肌红蛋白的释放，以减轻肾脏的负荷。 3.防治感染除减少因感染引起的分解代谢和组织破坏、减轻氮质血症等对肾脏的负荷外，更重要的是减少感染所释放的毒素，特别是内毒素激惹的一系列炎性介质和细胞因子如TNF、IL-1、IL-2等释放增多或导致SIRS，对肾组织尤其对肾血管内皮细胞造成损害，加速、加剧肾脏病变。除及早全身应用足量、有效抗生素外，及时清除焦痂坏死不仅是预防创面严重感染的措施，而且可将焦痂下有害的积液引流。 4.早期大面积焦痂切除焦痂及焦痂下积液中含有大量内毒素、炎性介质、细胞因子等对肾有毒性的物质，故早期将焦痂切除，有利于肾功能的恢复。临床疗效及动物实验结果显示，严重烧伤并发急性肾衰竭经一次性焦痂全切除植皮后，临床症状好转，血尿素氮、血肌酐、内毒素、TNF、IL-1等下降，内生肌酐清除率上升，内脏并发症明显下降。 5.避免应用对肾脏有毒性的药物全身或局部不用用有毒性的抗生素、大面积创面慎用对肾有毒害的消毒药物等。尽可能少用或不用库存时间较长的血，尤其对于已有肌(血)红蛋白尿的患者。