肺栓塞(pulmonaryembolism)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的综合征，为急性肺部疾病的常见病因。临床表现多样性，轻者无明显主诉，重者表现为心源性休克，甚至猝死，诊断困难，误诊率很高，死亡率很高。

1.血栓最常见的肺栓子为血栓，血栓占65%～95%，由深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支。原发部位以下肢深静脉为主，如股深静脉及髂外静脉。其他部位如腋下静脉、锁骨下静脉及盆腔静脉的血栓亦可发生。少数可发生右心室或右心房的血栓。 2.其他栓子细菌栓、脂肪栓、空气栓、转移癌、心脏赘生物等均可引起肺栓塞。

肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸痛，发生率均达80%以上。胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致，突然发生者常提示肺栓塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，类似心肌梗死。慢性肺栓塞可有咯血。其他症状为焦虑，可能为疼痛或低氧血症所致。晕厥常是肺栓塞的征兆。 常见的体征为呼吸增快、发绀、肺部湿啰音或哮鸣音、肺血管杂音，有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。循环系统体征有心动过速、肺动脉瓣第二音(P2)亢进及休克。约40%患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热。

肺栓塞诊断比较困难，漏诊率很高，根据尸检，漏诊率达60%～79%。有报道尸检病理诊断肺栓塞23例，仅3例(13%)生前诊断，而误诊达20例(87%)。许多严重肺栓塞患者未及时或未能获得诊断和治疗而突然死亡。 1.对有引起肺栓塞病因的患者要注意以下几方面 (1)肺栓塞的临床表现多样，轻者无明显主诉，重者可有心源性休克或猝死。最常见且最主要症状是“无原因”的活动后呼吸困难，其程度与心电图、X线胸片所见不相符。 (2)详细询问与静脉血栓形成有关的诱因。 (3)寻找心电图和X线胸片有诊断意义的线索，如心电图表现有右束支传导阻滞、右胸导联T波倒置等。X线胸片出现局部肺血管纹理稀疏或减少，对肺不张和肺局部浸润阴影进一步检查，需指出，胸部X线正常并不能排除肺栓塞可能。 (4)动脉血气分析多有异常，如PaO2下降、呼吸性碱中毒、肺泡-动脉血氧分压差增加等。 2.对可疑肺栓塞患者要进行下列检查 (1)常规检查：如胸片、心电图、血液气体分析、血液生化试验，必要时可进行纤维支气管镜、痰细菌培养等检查。 (2)放射性核素显像：首先对可疑肺栓塞者应进行肺通气/灌流显像检查。北京协和医院根据1993年修订的肺通气/灌流标准，将诊断分为：①高度可疑。②中度可疑。③低度可疑。④正常。对201例次检查，有52例诊断为肺栓塞，其中45例高度可疑者全部确诊，121例正常者无1例被诊断为肺栓塞。因此肺通气/灌流凡属高度可疑或正常者，结合临床均能确诊或排除。而对肺通气/灌流显像为低度可疑者，如临床上属中、高度可疑肺栓塞者，应进一步做肺动脉造影，避免漏诊。 (3)肺动脉造影：经肺通气/灌流显像及静脉造影后不能确诊的可疑患者应行肺动脉造影，可使其中15%～50%的患者得到肺栓塞诊断，反之基本可排除肺栓塞。如果患者原有明显的心、肺疾病或巨大栓塞时，就不需作肺扫描。为提供治疗依据，直接可作肺动脉造影，亦可选择数字减影血管造影及MRI。

1.一般治疗卧床休息。吸氧。止痛，吗啡5～10mg，皮下注射，昏迷、休克或呼吸衰竭者禁用。解痉，阿托品0.5～1mg，静注，以减低迷走神经张力，防止肺动脉和冠状动脉反射痉挛，必要时可每1～4小时后重复注射。 2.急性肺源性心脏病的紧急治疗 (1)抗休克治疗：用多巴胺20～40mg或间羟胺(阿拉明)20～40mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中静滴。亦可用多巴酚丁胺5～15μg/kg静滴，对心脏有正性肌力作用和扩血管作用。 (2)抗心力衰竭治疗：毒毛花苷K0.25mg或毛花苷C0.4～0.8mg，加入5%葡萄糖液20～40ml中静注。 (3)肺动脉高压明显而低血压者，可用硝普钠0.5～8μg/(kg·min)静滴，剂量开始宜小，保持收缩压在13.3kPa以上，或用硝酸甘油5～10mg，加入5%葡萄糖液500ml中静滴。 (4)对支气管痉挛明显者，应给予氨茶碱0.25g，加入50%葡萄糖液20～40ml中静注，必要时应用地塞米松10mg静注。 (5)快速室性心律失常者，利多卡因50～100mg静注，半小时内达200～300mg后，继以2mg/min的速度静滴。快速房性心律失常者，首选毛花苷C0.4～0.8mg，加入50%葡萄糖液20～40ml中静注，或维拉帕米5mg，加入50%葡萄糖液20ml中静注。 3.抗凝治疗 (1)肝素：凡临床一经确诊或高度可疑急性肺栓塞，又无抗凝绝对禁忌证者，应立即开始肝素治疗。肝素是从动物的肺或肝脏中提取的，是黏多糖的硫酸酯，在体内外均有抗凝作用，可直接影响凝血过程中的多个环节。分子量平均为15000。静脉用药时，半减期为90min，主要在肝脏中降解。它可抑制血小板聚集及脱颗粒，防止活性物质大量释放。当肝素与抗凝血酶结合时，即可中止凝血酶的形成，它也能促使纤维蛋白溶解，从而中止血栓的生长，并促其溶解。 肝素使用方法： ①持续静滴：适用于巨大肺栓塞者。首次应用大剂量(10000～20000U)，静注，这样可抑制血小板黏附于栓子上。2～4h后开始标准疗法，每小时滴入1000U，由输液泵控制滴速。每天总量25000U。最近报告，每天可用20000～40000U，皮下注射或静滴，9～10天为1疗程。 ②间断静注：每4小时(5000U肝素)或每6小时(7500U肝素)静注1次。每天总量为36000U。 ③间断皮下注射：每4小时(5000U)或8小时(10000U)或12小时(20000U)皮下注射1次。必须避免肌注，防止发生血肿。 肝素一般连续使用9～10天，当栓塞危险因素消失，移动患者没有肺栓塞症状，此时可合用口服抗凝剂，待口服抗凝剂起效时，即可停用肝素。 使用肝素的并发症主要是出血，出血部位常见于皮肤插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。患者年龄大于60岁，或有异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、舒张压高于14.6kPa(110mmHg)、严重肺动脉高压症者，易发生出血。因此在用