烧伤感染
严重烧伤病人由于体表、体内防御屏障的破坏，机体免疫功能的下降，广泛坏死组织的存在和体外、体内菌群的侵袭等引起的全身感染，是威胁患者生命的重要原因。第三军医大学曾综合分析9329例烧伤患者，死于感染者占51.87%；北京积水潭医院分析烧伤面积大于80%患者75例的死亡原因，死于感染者占57.4%；解放军304医院分析3383例烧伤病人，死于感染的占死亡病例的67%.美国辛辛那提烧伤中心报道，在其大面积烧伤患者的死亡原因中，感染占75%。从上述国内外资料可证实，感染是烧伤死亡的主要原因。此外，烧伤患者最终死亡的原因多为多器官功能障碍综合征(MODS)。不少学者也发现，MODS最常见的“启动因素”是未被控制的感染，或者称“MODS是潜在的，未被控制的感染的一种表现”。
感染的概念和定义：传统的观念常将感染、菌血症、败血症、脓毒症等词汇不确切的应用，给科研、临床诊断和治疗产生不利影响。20世纪90年代初，美国胸科医师学会和危重病医学学会(ACCP/SCCM)联席会议委员会经共同商讨，对脓毒症及其相关术语做出了明确定义，并推荐作为今后临床和基础研究中应用的新概念及标准。虽然对这些提法尚有一些争议，目前也已被国内科研和临床工作者逐渐接受采纳。有关对脓毒症及其相关术语的概念大至如下：
1.感染感染是指微生物在体内存在或侵入正常组织并在体内定植和产生炎性病灶。
2.菌血症(bacteriemia)菌血症是指循环血液中存在活体细菌，血培养阳性，但不伴有全身症状。多年来，临床医生对菌血症的概念认为无特殊临床意义。
3.败血症(septicemia)败血症以往指致病菌侵入血液中，生长繁殖，产生毒素和其他代谢产物，引起全身感染症状。因其命名不准确，容易造成概念混乱，目前一般已不再使用这一术语。
4.全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome)全身炎症反应综合征(SIRS)是指各种致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应，包括由细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原微生物引起，亦可由大手术、严重创伤、烧伤、急性胰腺炎等非感染性因素所致。MODS是SIRS进行性加剧的最终结果。SIRS的诊断标准是患者有下列1项以上临床表现者：①体温超过38℃或低于36℃；②心率＞90次/min；③呼吸频率＞20次/min，或PaCO2＜4.27KPa(32mmHg)；④WBC＞12×109/L或＜4×109/L。
5.脓毒症(sepsis)脓毒症是指由感染引起的SIRS，临床证实有细菌存在或发现高度可疑感染灶，但血培养不一定是阳性。脓毒症与SIRS在性质和临床表现上基本是一致的，只是致病因素不同而已。
6.烧伤创面脓毒症(burnwoundsepsis)皮肤烧伤后的创面，短时间内创面可能无菌，但烧伤形成的大量坏死组织很快成为细菌良好的培养基。腐败、变性、渗出物等条件使得创面不可能“无菌”，当创面细菌不再限于表面，而是侵入到痂下邻近的非烧伤组织，呈弥散性发展，组织菌量超过一般感染的临界水平(105/g组织)，导致全身明显的感染症状，且病死率高，其性质实际上已超越局部感染，应属全身性感染的范畴，称之为“创面脓毒症”。这一用词来自美军外科研究所的报道。该研究组对88例因烧伤感染死亡的病例做了较深入的研究，血培养阳tar
几十年来，烧伤感染的病原菌发生明显的变化。以往感染病原菌限于革兰阳性球菌中的溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌。随着青霉素的应用，耐药性金黄色葡萄球菌渐趋突出。随着一些新型青霉素的应用及支持疗法的应用，患者存活时间延长，革兰阴性机会菌如沙雷菌、克雷白菌、变形杆菌，特别是铜绿假单胞菌等成为烧伤感染的常见菌。多种广谱抗生素应用，促使真菌感染的发病率明显增加，首先是念珠菌类感染，加用广谱抑菌的外用药(如磺胺嘧啶银)后，创面曲霉菌、毛霉菌等真菌感染增长10倍。20世纪90年代，国内不同地区的烧伤病房陆续报道“非致病菌”和“条件”致病菌感染，如沙雷菌、不动杆菌、弗氏枸橼酸杆菌、阴沟杆菌等。在真菌感染方面除念珠菌、曲霉菌、毛霉菌外，最近又有致死性的地丝霉菌、着色霉菌感染的报道。
1.革兰阴性杆菌感染近年来，在烧伤侵入性感染中，革兰阴性杆菌居多。如以烧伤痂下活组织内检出的菌种为准，革兰阴性杆菌∶革兰阳性杆菌∶真菌之比为60%∶31.8%∶6.4%，余为杂菌。革兰阴性杆菌导致侵入感染者约为革兰阳性球菌的1倍。第三军医大学烧伤研究所自1980～1987年间，从烧伤痂下活组织、死后内脏立即取材和血液培养中共检出革兰阴性杆菌303株，情况如表1所示。
从表1中列出的菌种都是人类肠道的正常菌群，烧伤患者免疫功能低下，创面存在大量的腐败组织，很适合这类腐生菌生长，细菌侵入痂下后，常呈弥漫性扩散，菌量也较大。加以这类细菌天然耐药性者多，是抗生素使用后筛选的结果。细菌本身的毒力虽不大，但菌量很多时所产生的毒素足以引起全身症状，甚至导致死亡。当前对大面积深度烧伤，国内多采用暴露疗法和外用抗菌药物(如SD-Ag等)，但外用抗菌药物只能抑制细菌的繁殖速度，为分期切痂植皮争得时间，痂下菌量仍将随着病程的推移而增长。测定烧伤后不同时间的50份痂下活组织标本，在伤后第1周内，活组织菌量＞106/g组织只占11%；第2周上升为55%；第3周则为75%。又对42次切痂植皮部位的痂下组织菌量和手术成败进行了相关分析：当痂下活组织菌量＜105/g组织时，17例次有15例次(88.2%)获得成功；组织菌量＞105，＜106/g组织时，13例次尚有10例次(76.92%)植皮成活；当痂下活组织菌量＞106/g组织时，特别是＞107/g组织时，12例次只有2例次植皮存活，成功率只有16.7%。所以切痂植皮的成败与痂下活组织菌量有一定关系，而痂下菌量又与病程有关，尽早手术切痂植皮，是防治此类侵入性感染的根本手段。
2.革兰阳性球菌感染当前，烧伤感染中，较突出的革兰阳性球菌有3种，即金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肠球菌。第三军医大学烧伤研究所自1994～1997年从严重烧伤病人送检的2608份标本中分离革兰阳性球菌599株，如表2所示。
金黄色葡萄球菌是最常见的一个菌种。近代烧伤救治中，其重要性虽次于革兰阴性杆菌，但一直是烧伤感染的常见菌，在烧伤创面愈合之前很难从创面消除。与革兰阴性杆菌比较，形成创面脓毒症者相对较少，但有较易入血的特点。在中、小面积非深度烧伤患者，金黄色葡萄球菌是主要致病菌。20世纪60年代中期，在一组50例烧伤总面积20%～50%的非深度烧伤患者，只有5例发生菌血症，血液检出菌均为金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌菌血症的临床表现多为高热、白细胞计数增高、兴奋型精神症状、肠麻痹等。新型半合成青霉素问世后，此类感染一度较易控制，但耐药菌株的形成很快，常被提及的是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillinresistantstaphylococcusaureus，MRSA)，实际上不单纯是耐甲氧西林，对β内酰胺类、氨基糖苷类抗生素也具耐药性，属多重耐药性菌株。上海瑞金医院曾在1987年从烧伤创面分离出79株金黄色葡萄球菌，经鉴定有50株(73.4%)为MRSA菌株。在顽固、经久不愈的
1.体温：较大面积烧伤，因创面感染等因素，在治疗过程中一定会有不同程度的发烧，但体温一般在38℃左右。换药、手术、麻醉和环境温度等都可影响体温，但时间短暂。脓毒性反应体温往往突然升至39℃以上，连续数天，发烧时常有寒战。体温或降至36℃以下，低体温常为革兰氏阴性杆菌感染的特征，表示病危，但在手术、麻醉后亦可出现短暂体温不升现象。
2.意识：大多数病人开始兴奋，呈现烦躁、谵妄、呓语、幻觉、躁动等，以后转入抑制，呈现定向障碍、表情淡漠、神志恍惚、反应迟钝，最后导致昏迷。
一般认为早期出现兴奋型症状多为革兰阳性菌，抑制型多为革兰阴性菌所致，但到晚期均为抑制型。
3.心率、呼吸：心率加快，常超过90次/min以上(或大于不同年龄段正常值范围2个标准差)，与体温不平行。呼吸升至30次/min以上。PaCO2小于4.27kPa(32mmHg)。呼吸样式的改变是脓毒性反应的一个主要症状，通气过度、呼吸浅快、进而为呼气性呼吸困难，呈现呼气延长。晚期出现点头、张口、抬肩呼吸。
凡在病程中出现不能用气道因素、肺部疾患、水、电解质、酸碱紊乱等原因解释的呼吸增快、费力等呼吸变化，须考虑为脓毒性反应所致的呼吸样式改变。
4.胃肠道反应：食欲不佳、拒食、恶性呕吐。腹胀，程度不一，严重者可腹胀如鼓。肠鸣音减少或消失。大量胃内容物潴留，可出现急性胃扩张，吸引出的胃内容物呈褐色或黑褐色，杂有大量坏死黏膜碎屑。腹泻，可能是因菌群失调等所致。
5.出血倾向：创面、静脉穿刺等部位渗血不止，上下消化道出血，是脓毒症的晚期症状。
6.舌象：舌质红绛或紫色，舌苔干、少津，焦黄、焦黑或光剥，甚至干裂有芒刺。舌象变化具有早期诊断价值。
7.创面的变化：创面分泌物增多，浅度烧伤创面坏死加深变为三度创面。三度焦痂迅速液化分离，创缘水肿、明显炎性浸润。有的创面色泽暗，干枯无脓液。上皮生长停止，创缘下陷。已愈合的上皮被蚕食，创面扩大。到晚期创面出现大片出血点。创面或正常皮肤出现紫黑色质硬的局灶性出血性坏死斑，坏死斑随细菌的入侵深度可扩展至皮下组织、肌肉甚至深达骨骼。
8.血压、尿量的变化：早期变化不明显，晚期则有血压下降，收缩压低于12kPa(90mmHg)或骤降5.3kPa(40mmHg)。皮肤局部灌注减少，皮肤苍白，发绀，充盈时间延长。尿量减少。
对烧伤脓毒症或烧伤创面脓毒症的诊断，作者根据多年临床经验认为，主要是依靠临床的密切观察患者的病情变化，尤其是体温、心率、神志、食欲、舌相、创面恶化等的变化，这些都是全身感染早期出现的症状。疑有全身感染脓毒症的苗头，应当机立断，进行积极的抗感染治疗，如果等到血培养、创面或焦痂下细菌培养、和一些生化指标的结果出来后再考虑治疗，那就时间太晚了。因为严重烧伤患者发生侵袭性感染后病情发展很快，如不及早当机立断、积极处理，发展成MODS或MOF后，治疗就很困难，甚至生命无法挽救了。
