严重大面积烧伤的临床过程分4个期，伤后48h之内首先进入的为休克期。伤员在休克期内出现的休克症状一般即称烧伤休克，也可被称为烧伤早期休克，以区别于后续病程中可能发生的感染性、中毒性、失血性、过敏性、心源性等休克。小面积烧伤或大、中面积烧伤如果处理恰当在休克期内不一定会发生休克。烧伤休克的发病机制十分复杂，烧伤后血管舒缩功能受损害，微循环的改变使毛细血管通透性增强，引起体液渗出和丢失，造成有效循环血容量不足，组织灌注不良。烧伤休克的后果是各脏器细胞代谢紊乱和形态改变，并进一步发展到全身少数脏器功能障碍到多器官功能不全综合征，进而造成多器官功能衰竭导致死亡。烧伤休克引起的机体内环境紊乱和免疫功能的降低，可引发全身感染，甚至严重的侵袭性感染。烧伤早期休克既关系到休克期的全身功能和病情变化，又关系到后续病程中发生的并发症和后续病程的发展和预后。虽然对烧伤休克的研究目前已经从体循环、微循环、组织细胞等方面深入发展到分子水平，并涉及细胞生物学、分子生物学、信号传导、膜结构和膜功能等方面的科题，但它与其他类型的休克一样，是一项尚待继续深入研究的课题。 近几十年来，通过科研和临床经验的积累，对烧伤休克发生与发展的认识有了很大的提高，防治措施尤其是各种液体复苏方法也有所改进。目前，多数能得到合理治疗的烧伤伤员，都能渡过休克期，直接死于休克期的伤员大大减少了。但是烧伤休克影响烧伤的全过程，由于人体的代偿能力强，有时严重休克的伤员经抢救后，也能勉强渡过休克期。虽然在休克治疗液体复苏过程中血流动力学指标可以纠正到正常范围，但机体组织仍可有灌注不良和氧合不全，可能已遗留有严重的缺血、缺氧性损害。休克期过后很快并发感染和各种脏器功能障碍，甚至多内脏并发症，成为当前烧伤的主要死亡原因。因此烧伤休克的成功防治，不仅在于使病人渡过休克期，而更应该是防止后续治疗中严重并发症的发生。尽快纠正已发生的休克，减轻缺血缺氧性损害，使之不发生明显脏器功能损害。

烧伤后是否发生休克，以及休克存在的严重程度和持续时间，主要受烧伤面积、有无合并伤、年龄和健康状况的影响，也取决于能否及时准确地把握伤情，尽早采取快速充分的补液治疗。成人烧伤面积超过30%，小儿烧伤面积超过10%时均有可能发生烧伤休克，临床遇有此类病人时应给予抗休克处理。一些婴幼儿的头面部烧伤，由于局部血运丰富和组织较疏松，伤后体液渗漏较其他部位为多，即使烧伤面积不足10%也有可能发生休克。烧伤休克的基本病理生理改变和临床征象与血性休克基本相似，但病情发展过程较失血性休克相对缓慢，烧伤面积越大，深度烧伤范围越广，休克发生的时间越早，相伴随的临床体征也更明显。一些中等面积的烧伤，由于体液丢失的速度较慢，加之机体自身的有一定的代偿能力，伤后早期可不表现出典型的休克体征，容易造成误诊和漏诊。烧伤休克的诊断主要根据伤情、临床表现和相关的实验室检查结果。国内总结了一套简便、实用的烧伤临床休克的诊断指标，对防治烧伤休克起到了十分重要的作用。 1.神志方面的变化早期常表现为烦躁不安，其原因除与创面疼痛刺激有关外，主要系中枢神经系统缺氧所致。烧伤后体液丢失引起全身有效循环血量不足，脑组织缺血缺氧，脑细胞的能量代谢发生障碍，乳酸等有害物质生成增多，特别是兴奋性氨基酸谷氨酸大量释放，在突触间隙形成高浓度氨基酸谷氨酸，导致神经元持续去极化并引起兴奋性神经毒性损害。患者如果伤后不能得到及时有效的补液复苏治疗，中枢神经系统缺血缺氧性损害将进一步加重，数小时内神志改变可由烦躁不安转为反应迟钝，神志恍惚，甚至呈昏迷状态。如果在入院前已应用了镇静止痛剂，则神志方面的变化可能被掩盖，所以应该综合其他方面的表现来判断是否伤员处于休克状态。反之如果伤员入院时神志清晰，问话对答如流，即可不认为当时有发生休克。 2.口渴为烧伤休克早期常见的临床表现之一。据临床观察，许多大面积烧伤患者虽给予及时的抗休克补液治疗，仍不同程度地存在口渴症状，即使是循环基本稳定后症状也不能完全消除，一般需在体液回收阶段方可逐渐缓解。口渴发生的确切机理尚不完全清楚，除与血容量不足有关外，还受血液浓缩、血浆渗透压变化的影响，也与下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的调控有关。临床上不能单凭口渴症状来判断休克是否纠正，更不能让患者无节制的大量饮水，以免造成水中毒。 3.血压的变化低血压是诊断烧伤休克的一个重要指标，但不是早期指标，这是因为烧伤早期体液丢失和应激反应，引起交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，大量缩血管活性物质释放入血，例如儿茶酚胺、血管紧张素、内皮素、白三烯、血栓素等，引起血管的舒张与收缩平衡发生紊乱，造成血管收缩和总外周阻力增加，故烧伤早期血压可维持在正常范围或略有升高，以舒张压增高较明显，突出变化是脉压变小。一旦患者不能得到充分的液体复苏，机体长时间处于缺氧状态，乳酸等酸性代谢产物大量堆积，造成微动脉和毛细血管前括约肌对缩血管活性物质的反应性降低，血液淤滞在扩张的毛细血管体内，此刻患者的血压可明显降低。但是大面积烧伤患者因肢体渗出而肿胀，或有焦痂形成，因这些局部问题有时测不到或测不准血压。故常应参考神志、心率、尿量等的表现来判断有无休克。血压应维持在90/70mmHg以上。 4.心率增快烧伤后血管活性物质分泌增多，使心肌收缩能力和心率增加，以代偿地提高心排出量。所以烧伤早期均有心率增速，在动脉血压下降之前心率即明显增快，心率的变化可作为诊断烧伤休克的早期指标之一。严重烧伤员早期心率常超过120次/min，小儿常超过150次/min，通过大量快速地补液治疗，多数伤员的心率可逐渐减慢至100次/min左右。若心率长时间维持在150次/min以上，提示心肌已存在器质性损害，同时也表明复苏治疗效果欠佳，应及时调整治疗方案。若心率过速，则每次心排出量减少，加以周围血管阻力增加，脉搏则表现为细数无力。严重休克时，心肌收缩能力减弱，则脉搏更显细弱，听诊心音遥远，第一心音减弱。有时脉率变化并不能完全反映休克的严重程度，早期脉率正常时，也不能否定休克的存在。如老年烧伤，伤前可能已有心功能不全的病史，入院时心率可能仅有50～60次/min，但不能因此而排除没有休克。 5.尿量减少尿量减少是烧伤休克的早期表现，单位时间尿量的变化能客观地反映休克存在的严重程度，也是判断复苏效果较为敏感的指标之一。尿量减少主要是因为有效血容量不足，肾血流量减少、肾小球滤过率降低所致，但也与抗利尿激素、醛固酮分泌增多，限制肾脏排除水分与钠盐有关。凡是大面积烧伤病人或有可能发生休克者，接诊时应及时放置尿管，并准确记录每小时尿量，一些大面积烧伤病人由于四肢肿胀而无法准确测量血压时，也可通过每小时尿量间接反映血压的高低，一般收缩压维持在90mmHg以上，且肾功能正常时，每小时平均尿量可在30ml以上。 6.末梢循环变化大面积烧伤病人的创面皮肤已遭毁损，加之体液渗出引起软组织水肿，常难以准确观察末梢循环的真实变化。但在未烧伤的正常皮肤色泽苍白，皮肤温度降低，表浅静脉萎陷，严重时皮肤、黏膜发绀，甚至出现花斑，甲床及皮肤毛细血管充盈时间延长。小儿烧伤后末梢循环变化出现较早，也最明显。 7.消化道症状胃肠道的小血管具有丰富交感缩血管神经纤维，α受体占优势，烧伤休克时胃肠道缺血不仅发生早，而且持续时间长，容易造成黏膜缺血性损害和蠕动功能障碍。大面积烧伤病人早期常伴有恶心、呕吐症状，呕吐物一般为胃内容物，胃黏膜发生糜烂出血时，呕吐物可呈咖啡色或血性，出血量较多或发生十二指肠以下部位的黏膜溃烂时，还可有柏油样或鲜红色血便。烧伤早期出现的恶心、呕吐症状主要系中枢神经系统缺氧所致，频繁呕吐者多表示休克较为严重，呕吐量较多时应警惕有急性胃扩张或麻痹性肠梗阻的可能。

体液大量渗出是烧伤休克的主要发病基础，根本治疗措施是迅速恢复血容量，大面积烧伤伤员伤后1h就有发生休克的可能。休克重在预防，若已发生休克，则应及早治疗。目前尚无有效的抗渗出治疗方法，文献报道应用如抗炎症介质、抗细胞因子、抗氧自由基、恢复毛细血管壁通透性等的药物，只是在动物实验中动物致伤前给予才有较明显的效果，临床应用时抗渗出的效果尚不十分肯定。所以烧伤后及时快速补液。补液仍是防治烧伤休克的主要手段。休克期复苏应达到3个目的：补足血容量，迅速恢复循环血量，改善组织血流灌注，使组织获得足够的氧输送纠正细胞缺氧；防治缺血-再灌注所致的氧自由基损伤；纠正隐匿性代偿性休克，保护肠黏膜，防止细菌和内毒素移位。 1.液体复苏方法 (1)口服补液：成人烧伤面积在20%以下，小儿在10%以下的轻、中度烧伤，且无休克表现和胃肠功能障碍者，伤后可给予口服补液治疗。一般口服含盐饮料如盐茶、盐豆浆等，也可在1000ml饮用水中加入食盐3g、碳酸氢钠1.5g、糖10g，配成烧伤饮料供口服补液。切忌大量饮用白开水，因易招致细胞外液低渗，并发水中毒。口服补液采取少量多次方法，成人每次量不宜超过200ml，小儿不超过50ml，过多过急可引起呕吐、腹胀，甚至急性胃扩张。伤员已发生休克或出现频繁呕吐或并发胃潴留时，应停止口服补液，改用静脉输液治疗。 (2)静脉输液： ①输液公式：烧伤休克期内要输入多少液体，是什么样液体，为了治疗方便起见，于是出现了休克期输液公式。目前，国内外应用的输液公式很多，其根据的基本原理大致相仿，即用烧伤面积和体重这两个变量因素来计算伤后48h内的输入量。各种公式的制定，除了Evans公式是依据狗的实验求得外，其他均是总结了大批平稳渡过休克期的烧伤伤员的资料统计分析而成。由于影响烧伤休克发生和发展的因素很多，如烧伤的深浅度、部位等、加上病人的个体差异大，因此应用任何烧伤输液公式，都只能当作是预算估计量，不能机械执行。应密切观察伤员对治疗的反应，根据临床监护指标随时修改调整输入液体的质与量，方能较好地治疗烧伤休克。 A.Evans公式：1952年，首先由美国Evans根据动物实验结果提出的输液公式，目前临床所采用的含有电解质与胶体补液公式均是在该公式的基础上改良的。公式计算方法为：成人每1%的二度、三度烧伤面积，每公斤体重，伤后第1个24h补充胶体和电解质溶液各1ml，同时补给基础水分2000ml，估计量的一半于伤后8h内输入，另一半于后16h输入；伤后第2个24h胶体和电解质溶液补给量为第1个24h输入量的一半，另补基础水分2000ml。该公式存在的明显不足是烧伤面积超过50%者，补液量仍按50%烧伤面积计算，且规定第1个24h输入总量不能超过10000ml，不适合50%以上烧伤病人的休克期补液治疗。 B.Brook公式：该公式于1953年由美军Brook医学中心外科研究所在Evans公式基础上改良而成。公式要求伤后第1个24h内，成人每1%二度、三度烧伤面积补给等渗乳酸钠林格溶液1.5ml，胶体0.5ml，水分仍为2000ml不变。此公式与Evans公式明显不同点是烧伤面积超过50%者，按实际烧伤面积计算输液量，并用乳酸钠林格溶液代替生理盐水，较符合生理需要。 C.Parkland公式：1968年，由Baxter在美国Parkland医学中心提出。该公式主张在伤后第1个24h只补给电解质溶液，不补给胶体和水分，待伤后第2个24h血管通透性有所改善后再补充血浆和水分，其理由是伤后第1天毛细血管通透性增加，体液丢失造成细胞外液缺钠和缺水，必须大量补充钠离子才能恢复细胞外液的渗透压，而此时补给胶体，并不能维持血管内胶体渗透压，反而因血浆蛋白渗漏到组织间隙，造成组织水肿液回吸收时间延长。具体补液方法：伤后第1天每1%二度、三度烧伤面积，每公斤体重补给等渗乳酸钠林格溶液4ml，伤后8h输入总量的一半，后16h输入另外1/2，乳酸钠林格液含钠离子130mmol/L，输入1000ml，补充钠离子130mmol的同时，也就等于同时带入了水分80～100ml，所以不需另外水分。伤后18h左右毛细血管恢复半透膜功能，第2个24h输入胶体液能更多地保留在血管内维持胶体渗透压。故伤后第2天不再补给电解质溶液，每1%二度、三度烧伤面积，每公斤体重补给血浆0.3～0.5ml，并适量补充等渗糖水。此公式比较适用于血浆供应困难的地区和成批烧伤早期现场救治。缺点是输液量大，增加水肿，对负荷耐受性差的病人有发生心肺并发症的潜在危险。最近的研究表明，尽管Parkland公式给予的晶体液量较大，却仍较难纠正心脏前负荷以及心输出量，即使再予以更大量的晶体液亦未见改善。这可能是晶体液难以恢复心脏前负荷的缘故。晶体液输入量的3/4由微血管渗出，进入细胞外间隙。这可能加重水肿，非吸入性损伤患者亦可能出现呼吸困难等症状。 D.高渗钠盐溶液疗法：1974年，由美国Monafo提出。利用溶液的高渗作用，输入后造成细胞外液渗透压增高，促使细胞内水分向细胞外转移，起到扩张细胞外液的作用，从而达到扩充血容量目的。高渗钠盐溶液疗法具有补液量少，比Parkland公式节省液体1/3，液体负荷轻，扩容迅速的特点，较适用于心肺功能负担较重的病人以及高原缺氧环境下烧伤补液治疗。由于高渗钠盐溶液为非生理性溶液，大量或长时间使用可对机体产生一些负面影响，如高渗性脱水，血压降低，溶血反应和凝血功能障碍等乃至昏迷。大面积烧伤病人及不能监测血渗压的单位慎用此复苏方案。常用的含钠高渗溶液为3%氯化钠复方乳酸钠溶液(钠250mmol/L、氯150mmol/L、乳酸100mmol/L)。伤后48h每1%二度、三度烧伤面积，每公斤体重补给3ml，总体液量的2/3在第1个24h输入，另1/3在第2个24h输入。使用高渗钠溶液时，必须严密监测血清钠和渗透压的变化，若血清钠浓度超过160mmol/L，渗透压超过330mOsm/(kg·H2O)时，应降低输入钠浓度或改变输液计划。 E.第三军医大学公式：该公式于1962年根据147例成人大面积烧伤病人早期补液情况总结而成。公式要求伤后第1个24h内，成人每1%二度、三度烧伤面积，每公斤体重补充胶体0.5ml，电解质1ml，基础水分2000ml，伤后8h内补入估计量的一半，后16h补入另一半；伤后第2个24h电解质和胶体液减半，基础水分不变。 F.瑞金医院烧伤科在分析了临床600例无呼吸道烧伤或其他并发症患者伤后早期输液之后，总结得出瑞金公式(1965)，第1个24h输液量晶体液(以LR为主)和胶体液(血浆)分别按每1%烧伤面积每千克体重0.75ml计算，幼儿按每1%烧伤面积每千克体重1ml计算，另加每天需水(5%葡萄糖注射液)量3000～4000ml，幼儿每天70