胆道出血
胆道出血或称血胆症，是由于各种原因引起的肝内或肝外血管与胆道之间病理性沟通，血液经胆道流入十二指肠而发生的上消化道出血。胆道出血是上消化道出血的主要原因之一，国内并非少见。1654年Glisson首次报道胆道出血。1948年Sandblom提出胆道出血(hemobilia)之一名词。同年Owen报道胆道出血所伴随的大量呕血及便血病例。直至1976年Sandblom综述了545例病人，作出了胆道出血的权威性总结。一般胆道出血表现为呕血或黑便，但多数病例常为隐性轻度出血。根据胆道出血的病因和部位，通常分为肝内和肝外两类。90%胆道出血来自肝内，来自肝外胆道及胆囊较少。病死率为7.2%～33%。
胆道出血病因与发生率，我国与欧美有显著差异。我国绝大多数属于伴有胆石或蛔虫的肝内化脓性胆管炎；欧美则以肝损伤为主，其次为肝动脉瘤和肿瘤。同济医科大附属协和医院1960～1981年收治胆石症和胆道感染2403例统计，其中胆道出血21例，发生率为胆道病的0.9%。胡以则收集国内1978～1985年部分文献，对胆道出血340例进行分析，感染性胆道出血[包括有胆石和(或)蛔虫者]329例(占96.7%)，损伤性出血5例(1.6%)，肝癌2例(0.6%)，肝动脉瘤1例(0.3%)，原因不明3例(0.9%)。在感染性胆道出血329例中，伴有胆石和蛔虫者279例，占感染性出血的85%。俞和济报道上消化道出血1224例，其中胆道出血19例(1.55%)。Sandblom收集的545例胆道出血，其中损伤性出血260例(占48%)，感染性出血(包括胆石症)208例(38%)，肝动脉瘤出血40例(7%)，肿瘤28例(5%)，原因不明9例(1.7%)。他指出，感染性胆道出血，几乎均来自东方，如中国、越南和朝鲜。
1.肝内胆道出血
(1)化脓性肝胆管炎及肝胆管溃疡。
(2)肝胆管结石。
(3)胆道蛔虫。
(4)肝损伤(包括肝外伤和医源性损伤)。
(5)肝脓肿。
(6)肝肿瘤。
(7)肝动脉血管瘤。
(8)凝血功能障碍(血液病、抗凝治疗后等)。
2.肝外胆道出血
(1)急性化脓性胆管炎及胆总管溃疡。
(2)胆管结石。
(3)胆道蛔虫。
(4)手术后出血(胆总管切开壁出血、T管压迫胆管壁溃烂、各种胆肠吻合口出血、逆行胆管造影后出血)。
(5)急性出血性胆囊炎。
(6)胆囊结石。
(7)肝外胆系肿瘤(胆囊癌、壶腹部周围癌、胆囊良恶性肿瘤)。
20世纪70年代以前胆石和蛔虫是我国导致胆道出血的最常见原因。随着人们卫生条件改善和生活水平的提高，近20余年来由此引起的
临床表现取决于出血量和出血速度，长期少量出血可导致贫血，大量出血会引起右上腹绞痛并发黄疸、呕血或黑便，所谓胆道出血三联征。
1.腹痛常为突然发生剑突下或右上腹阵发性绞痛，所谓胆绞痛，其疼痛程度与出血速度、胆管内压力大小有关。短时间内大量大出血导致胆管内压力急剧上升，通过反射性或血液刺激使胆管及Oddi括约肌强烈痉挛性收缩而产生绞痛。故血凝块一旦排出胆道，疼痛即可缓解。若出血量少，速度慢，则仅表现为上腹部不适、隐胀痛，可伴有右肩背部酸痛，肝区可有叩击痛等不典型症状。右上腹剧烈的持续性疼痛是肝动脉瘤分离或破裂的典型表现。上腹部疼痛也可能是出血进入胰管系统的症状。
2.呕血或便血常在腹痛减轻后出现。少量出血者可仅有便血，短时间内出血量较多者可发生呕血，甚至发生失血性休克。出血可呈周期性。胆道出血后胆道内压升高，出血处血块阻塞，或大出血后血压下降，血管压力降低，可暂时止血，经5～14天后血块被溶解或胆汁淤积使胆管内压力增高，血块被冲开排出胆道或坏死组织脱落可再次出血。故临床上有时可见反复多次出血。
3.黄疸1/4～1/3病人有黄疸。多为阻塞性黄疸。如同时有发热，常提示胆道感染合并出血，部分病人于呕血或便血前出现黄疸。常伴有血清碱性磷酸酶升高。
4.肝和胆囊肿大50%～60%胆道出血病人可有肝脏和胆囊肿大、触痛，此与胆道、胆囊的积血量及感染程度有关。出血停止后，血块被溶解或排出，或炎症消退后，肿大的肝脏和胆囊可随之缩小。
1.黄疸1/4～1/3病人有黄疸。多为阻塞性黄疸。如同时有发热，常提示胆道感染合并出血。
2.肝和胆囊肿大50%～60%胆道出血病人可有肝脏和胆囊肿大、触痛，出血停止后，血块被溶解或排出，肿大的肝脏和胆囊可随之缩小。
血常规有白细胞升高，中性多核白细胞增高。如为大量出血血红蛋白降低。肝功能检查可有转氨酶和碱性磷酸酶增高，部分病人血清胆红素增高，1min胆红素显著升高，提示阻塞性黄疸。
根据病人的病史，典型的症状与体征，加上特殊检查方法，本病常不难诊断。一般认为有以下情况应考虑有胆道出血可能。
1.有胸腹部外伤史。
2.曾做肝穿刺活组织检查或插管等介入治疗。
3.有胆道疾病病史，尤其是胆道蛔虫病与胆石病。
4.有周期发作的上腹疼痛，便血和(或)呕吐、黄疸。
5.胆道手术后置于胆管内的引流管中有血液引出。
6.无肝硬化门静脉高压或胃十二指肠溃疡病史者，出现上消化道出血。
胆道出血由于病因复杂，引起的病变和出血程度的不同，因此，在治疗方法上也有很大差异，其预后也各异，故应根据出血病因和出血程度来选择治疗手段。
1.非手术治疗有许多胆道出血病例是可以通过保守治疗而获得止血，尤其在我国以感染性出血为主，因此积极控制感染，补充血容量和应用止血药，往往疗效满意，如果盲目手术治疗，不但手术危险性大，也可能因手术造成感染的扩散，导致败血症、休克等重笃并发症发生，以至预后不良。当然对一些创伤性胆道出血、严重胆道感染、腹膜炎等，则应及时手术治疗为宜。
(1)适应证：
①胆道首次出血，无严重胆道感染、梗阻者。
②胆道手术后出血，病灶已给予处理，估计出血量不大可以控制者。
③一般医源性损伤，如肝活检、经皮肝穿刺胆道造影及引流术后胆道出血者。
④凝血功能障碍者。
⑤机体情况差，如伴休克、其他严重伴发病难以耐受手术者。
⑥估计失血易于控制或胆道出血的第1～2周。
⑦胆道造影提示为炎症出血。
⑧经手术探查或胆道造影仍未查明出血病灶者。
(2)治疗方法：
①一般处理：包括维持血容量及时给予输血输液、积极有效的控制感染。大肠埃希杆菌或吲哚阳性变形杆菌首选庆大霉素或妥布霉素；奇异变形杆菌首选氨苄西林(氨苄青霉素)；铜绿假单胞菌首选庆大霉素或妥布霉素与头孢菌素合用；金葡菌感染首选青霉素或半合成青霉素或头孢菌素。当然还应结合细菌培养后药物敏感试验结果加以选用。问题是如不手术采集培养标本困难。由于胆道感染病人常伴有胆石症，胆道常有相对梗阻，胆内压增高等因素，阻碍抗菌药的透入，故以静脉内给药为好。头孢菌素在胆汁中浓度极高，抗菌作用强，必要时可以选用。有报道认为急性梗阻性化脓性胆管炎时，特别是在致病菌尚未分离出来或药敏结果尚未获知时，可考虑合并用药。如将氨苄西林(氨苄青霉素)或头孢菌素与氨基甙类抗生素联用。
②应用止血剂：除应用传统止血剂，如维生素K、氨甲苯酸(对羧基苄胺)、酚磺乙胺(止血敏)、去甲肾上腺素、加压素或垂体后叶素外，近几年来推荐应用生长抑素，据报道疗效好，毒性反应少。奥曲肽(善得定)为八肽人工合成生长抑素，先静推0.1mg，然后0.4～0.6mg加入液体中持续静滴，1天用量为0.8～1.2mg。生长抑素(施他宁)为14肽人工合成生长抑素，常用量为250μg静推，然后50～250μg/h持续静滴，以上两药根据需要可连续应用3～5天或更长时间。
③经T管治疗：适用于胆道手术后近期出血。从T管注入冰盐水加去甲肾上腺素(100ml冰盐水加去甲肾上腺素8mg)灌注，可与双氧水10～15ml胆道冲洗交替使用。
④介入治疗：胆道出血考虑手术止血困难者、肝动脉瘤导致的胆道出血可考虑栓塞治疗。常用栓塞剂为吸收性明胶海绵、Ivalon。吸收性明胶海绵使用时可剪成颗粒或长条状，混合造影剂-生理盐水内注入，Ivalon也需要用生理盐水或造影剂混合成混悬液后经导管内注入。栓塞治疗胆道出血的关键是进行超选择性插管，造影证实了出血部位后，尽可能地将导管超选择性地送到出血部位。注入栓塞剂时要在电视监视下进行，并应分次注入，以免发生栓塞剂反流入
胆道出血以其高并发症率和高病死率而引起重视，提高治愈率和降低病死率的关键是预防胆道出血。预防措施主要有以下几点：
1.及早诊治胆道蛔虫症、肝胆管结石、肝脏肿瘤、肝血管瘤等疾病。
2.正确处理肝损伤。
3.肝穿刺活检或PTC时要用细针，尽量避免反复多次肝穿刺。
4.PTCD要在肝周边进行，不能损及肝中央管道的完整性。
5.在肝门部或邻近器官进行手术时，避免出现医源性胆道出血。
6.对胆道出血给予重视，及早处理，防止少量胆道出血发展为胆道大出血。
