胆道出血
概述
胆道出血或称血胆症，是由于各种原因引起的肝内或肝外血管与胆道之间病理性沟通，血液经胆道流入十二指肠而发生的上消化道出血。胆道出血是上消化道出血的主要原因之一，国内并非少见。1654年Glisson首次报道胆道出血。1948年Sandblom提出胆道出血(hemobilia)之一名词。同年Owen报道胆道出血所伴随的大量呕血及便血病例。直至1976年Sandblom综述了545例病人，作出了胆道出血的权威性总结。一般胆道出血表现为呕血或黑便，但多数病例常为隐性轻度出血。根据胆道出血的病因和部位，通常分为肝内和肝外两类。90%胆道出血来自肝内，来自肝外胆道及胆囊较少。病死率为7.2%～33%。
病因
胆道出血病因与发生率，我国与欧美有显著差异。我国绝大多数属于伴有胆石或蛔虫的肝内化脓性胆管炎；欧美则以肝损伤为主，其次为肝动脉瘤和肿瘤。同济医科大附属协和医院1960～1981年收治胆石症和胆道感染2403例统计，其中胆道出血21例，发生率为胆道病的0.9%。胡以则收集国内1978～1985年部分文献，对胆道出血340例进行分析，感染性胆道出血[包括有胆石和(或)蛔虫者]329例(占96.7%)，损伤性出血5例(1.6%)，肝癌2例(0.6%)，肝动脉瘤1例(0.3%)，原因不明3例(0.9%)。在感染性胆道出血329例中，伴有胆石和蛔虫者279例，占感染性出血的85%。俞和济报道上消化道出血1224例，其中胆道出血19例(1.55%)。Sandblom收集的545例胆道出血，其中损伤性出血260例(占48%)，感染性出血(包括胆石症)208例(38%)，肝动脉瘤出血40例(7%)，肿瘤28例(5%)，原因不明9例(1.7%)。他指出，感染性胆道出血，几乎均来自东方，如中国、越南和朝鲜。
1.肝内胆道出血
(1)化脓性肝胆管炎及肝胆管溃疡。
(2)肝胆管结石。
(3)胆道蛔虫。
(4)肝损伤(包括肝外伤和医源性损伤)。
(5)肝脓肿。
(6)肝肿瘤。
(7)肝动脉血管瘤。
(8)凝血功能障碍(血液病、抗凝治疗后等)。
2.肝外胆道出血
(1)急性化脓性胆管炎及胆总管溃疡。
(2)胆管结石。
(3)胆道蛔虫。
(4)手术后出血(胆总管切开壁出血、T管压迫胆管壁溃烂、各种胆肠吻合口出血、逆行胆管造影后出血)。
(5)急性出血性胆囊炎。
(6)胆囊结石。
(7)肝外胆系肿瘤(胆囊癌、壶腹部周围癌、胆囊良恶性肿瘤)。
20世纪70年代以前胆石和蛔虫是我国导致胆道出血的最常见原因。随着人们卫生条件改善和生活水平的提高，近20余年来由此引起的
发病机制
各种情况的胆道出血与胆管和血管之间的特殊的解剖学关系有密切联系。
1.肝外胆道出血
(1)黏膜下血管丛出血：肝外胆管的血液供给来自十二指肠后动脉、十二指肠上动脉、肝固有动脉、胆囊动脉，围绕着胆总管，形成胆管周围血管丛；从外层的血管丛穿入胆管壁，在黏膜下形成血管丛，因而在急性胆管炎时，黏膜下血管丛充血、扩张，黏膜表面形成溃疡，特别是有结石阻塞处或狭窄的上方，容易发生自发性出血，或在胆道手术探查、胆道机械取石等情况下出血，但此种出血量较少，稍施压迫便可停止。
(2)动脉分支出血：胆总管的血管走向是呈轴向的，主要的血流从下向上，约占62%，在胆总管壁的3点钟和9点钟的位置处，有2支较粗的动脉，称为3点钟动脉和9点钟动脉；另外，约有1/3的人有一门静脉后动脉，起源于腹腔动脉或肠系膜上动脉，紧贴胆总管的后壁，上行汇入肝右动脉，有的入其门静脉后动脉的管径较粗。在急性梗阻性化脓性胆管炎时，特别是疾病的后期，胆管黏膜上的溃疡发展至穿透胆管壁，此时因炎症而扩张的动脉，可被腐蚀而破溃，发生胆道出血。动脉血管与胆总管之间的沟通，可能以血管胆管瘘或是首先形成一假性动脉瘤然后再破溃入胆总管。胆总管探查时，可发现胆总管后壁或后-侧壁的穿透性溃疡，并有出血或血凝块。来自肝总管部位的肝外胆管出血，部位多是肝右动脉横过肝总管的后壁处。正常情况下，肝右动脉一般是紧贴着肝总管的后壁，并向胆管施以一定的压迫，当该部有急性炎症充血和胆管扩张时则更为明显。胆管黏膜上的穿透性溃疡可以直接侵蚀胆管后的一段肝右动脉而致溃破出血，此时多以肝右动脉胆瘘的形式出血。
(3)国内较少见的肝动脉瘤破裂至胆管引起的出血，则由于动脉瘤直接压迫胆管所致，此时动脉壁多呈明显的粥样化改变。也有报道早期胆囊癌并发出血者。肝外的门静脉胆管瘘引起的出血则比较少见。
2.肝内胆管出血在肝内，胆管、肝动脉、门静脉分支均包裹在汇管区Glisson鞘内，各管道间的关系密切，并且肝内胆管的分支稠密，所以来源于肝内胆管出血的机会远远高于肝外胆道的出血。胆道出血亦可继发于肝脏的外伤、肝脏肿瘤的破溃，出血可能是多处的或大面积的。肝内胆管出血主要有3种病理类型：
(1)肝胆管溃疡型：胆管溃疡破溃到邻近的肝动脉支，多见于化脓性胆管炎、肝内胆管结石等情况下，此时，动脉的破溃多为侧壁破口，动脉的血流仍保持畅通，破口处可向胆管内形成一假性动脉瘤，再由动脉瘤壁破裂，造成间歇性出血；亦可以动脉破口与胆管间形成肝动脉胆管瘘，通过肝动脉注入造影剂时，可直接显示肝内、外胆管。
(2)肝脓肿型：肝脓肿溃破到肝内胆管、门静脉、肝动脉，此种情况发生在化脓性胆管炎的晚期，局部的肝组织坏死，结构破坏，当有大面积的坏死时，出血量可较大。
(3)多发小胆管出血型：肝内弥漫性小胆管炎、胆管周围炎、多发性小脓肿时主要病变在汇管区，有时在镜下才能看到，区域间小叶胆管与小叶间静脉相沟通发生多个小胆管血管瘘，多处的小胆管出血汇集成胆道大出血。
3.外伤性的肝内胆管出血可伴发于肝脏的中央型裂伤、肝内血肿，出血多继发于血肿的感染和压迫、坏死，所以常常不是发生于外伤的当时，而是在数周甚至是数月之后，此种情况更易出现在儿童病人。儿童胸腹部受伤的机会多，但常叙述不清。医源性的出血见于PTC、PTCD、肝穿刺活检等，是由于肝内胆管与肝动脉、门静脉关系密切，检查时直接穿通胆管与肝动脉之故，尤其是反复多次穿刺，这种情况相当常见，不过大多数病人的出血会自行停止。门静脉的压力较低，虽然穿刺时穿破门静脉的机会更多，但破口可自行封闭，故来源于门静脉的出血较少。在有胆道梗阻、感染的情况下，肝动脉的血流增加，动脉性的胆管周围血管丛增生、扩张，汇管区内的肝动脉支增多，管径增粗，这些亦是穿刺置管时容易发生胆道出血的原因。
4.手术后胆道出血手术后胆道出血同样可以分为肝外胆管出血和肝内胆管出血，二者的情况和手术前的胆道出血基本相同，不过增加了手术中器械创伤的因素，探查、显露或进行肝内胆管取石时均可因损伤胆管的黏膜而造成出血，有的在行开腹胆囊切除或腹腔镜胆囊切除后发生。有的病人在术后24h出现血胆症，有的则在数天或逆行性胆道造影之后出现。病人多带有T形引流管，故有助于早期发现和判断术后的上消化道出血是来源于胃、十二指肠(如
临床表现
临床表现取决于出血量和出血速度，长期少量出血可导致贫血，大量出血会引起右上腹绞痛并发黄疸、呕血或黑便，所谓胆道出血三联征。
1.腹痛常为突然发生剑突下或右上腹阵发性绞痛，所谓胆绞痛，其疼痛程度与出血速度、胆管内压力大小有关。短时间内大量大出血导致胆管内压力急剧上升，通过反射性或血液刺激使胆管及Oddi括约肌强烈痉挛性收缩而产生绞痛。故血凝块一旦排出胆道，疼痛即可缓解。若出血量少，速度慢，则仅表现为上腹部不适、隐胀痛，可伴有右肩背部酸痛，肝区可有叩击痛等不典型症状。右上腹剧烈的持续性疼痛是肝动脉瘤分离或破裂的典型表现。上腹部疼痛也可能是出血进入胰管系统的症状。
2.呕血或便血常在腹痛减轻后出现。少量出血者可仅有便血，短时间内出血量较多者可发生呕血，甚至发生失血性休克。出血可呈周期性。胆道出血后胆道内压升高，出血处血块阻塞，或大出血后血压下降，血管压力降低，可暂时止血，经5～14天后血块被溶解或胆汁淤积使胆管内压力增高，血块被冲开排出胆道或坏死组织脱落可再次出血。故临床上有时可见反复多次出血。
3.黄疸1/4～1/3病人有黄疸。多为阻塞性黄疸。如同时有发热，常提示胆道感染合并出血，部分病人于呕血或便血前出现黄疸。常伴有血清碱性磷酸酶升高。
4.肝和胆囊肿大50%～60%胆道出血病人可有肝脏和胆囊肿大、触痛，此与胆道、胆囊的积血量及感染程度有关。出血停止后，血块被溶解或排出，或炎症消退后，肿大的肝脏和胆囊可随之缩小。
并发症
1.黄疸1/4～1/3病人有黄疸。多为阻塞性黄疸。如同时有发热，常提示胆道感染合并出血。
2.肝和胆囊肿大50%～60%胆道出血病人可有肝脏和胆囊肿大、触痛，出血停止后，血块被溶解或排出，肿大的肝脏和胆囊可随之缩小。
实验室检查
血常规有白细胞升高，中性多核白细胞增高。如为大量出血血红蛋白降低。肝功能检查可有转氨酶和碱性磷酸酶增高，部分病人血清胆红素增高，1min胆红素显著升高，提示阻塞性黄疸。
其他辅助检查
为明确诊断，根据病情可选用下列辅助检查：
1.X线造影检查
(1)选择性血管造影：选择性经腹腔动脉和(或)肠系膜上动脉造影是了解胆道出血最有价值的诊断和定位方法。在大多数胆道出血病例可见造影剂从肝动脉支漏出汇集于肝动脉假性动脉瘤囊内，或经动脉胆管瘘流进胆管或肝内腔隙。由于这种方法显影率高、定位准确、可重复检查以及能清楚显示肝动脉的解剖，为手术及选择性肝动脉栓塞止血提高依据，近年来在有条件的医疗单位已将此定为胆道出血的首选诊断方法。如在选择性血管造影快速摄片后，再行数字减影血管造影(DSA)显示血管结构更清楚，可进一步提高病变检出率。
近年来有学者推行术中肝动脉造影，用于术中探查一般难于确定的病灶定位。通过胃右动脉或胃十二指肠动脉插入直径2mm聚乙烯导管到肝固有动脉，注入造影剂50%泛影葡胺20ml，注入10ml开始拍片，摄影时间需2.5～3min。根据造影结果所发现的病理改变选择术式，达到止血和处理原发病灶的目的。
Whelan提出当胆道出血起源于门静脉分支时，经脾穿刺行门静脉造影才能显示病灶部位。
(2)胆道造影：口服胆囊造影、静脉胆道造影、术中胆道造影、术后T管造影、PTC、ERCP等如能显示造影剂与肝内血肿、动脉瘤或肝腔隙相通；发现血凝块堵塞肝胆管充盈缺损；肝胆管有狭窄、囊性扩张、结石或肿瘤等，有助于胆道出血的定位诊断。
(3)钡餐检查：部分病例可见充满血凝块而扩大的胆囊和胆总管在十二指肠球部出现压迹，常用于排除食管或胃底曲张静脉破裂或溃疡病引起的出血。
2.内镜检查经纤维十二指肠内镜检查，如能见到血液从Vater壶腹流出即可确诊为胆道出血。但因胆道出血常呈周期性发作，发作间歇期不能看到活动性出血，故内镜检查应在出血期进行。Sandblom提出内镜检查应列为胆道出血患者的常规检查，因为它能排除其他来源不明的胃肠道出血。胆管无急性炎症时，可经纤维十二指肠内镜逆行胰胆管造影(ERCP)。成功的造影可显示胆管中血凝块的充盈缺损、造影剂与肝内血肿、动脉瘤或其他腔隙相通，从而获得胆道出血的定位诊断。
3.超声显像B超显像仅用于寻找胆道出血的原因，如肝内血肿、脓肿、良性或恶性肿瘤、胆管有无扩张等。其优点在于方便易行、无损伤性、可反复测试。
4.CT扫描和磁共振成像(MRI)胆道疾病CT定位诊断正确率胆总管病变为82.4%，对肝胆管及胆囊病变均为66.7%；定性诊断正确率胆管疾病为70.6%，胆囊疾病为66.7%，肝胆管病变为55.6%。CT扫描和MRI检测仅对引起胆道出血的原发病灶的定位和定性诊断有帮助。
5.核素显像Whelan认为核素(核素99mTc)肝胆显像能显示肝胆系肿瘤、外伤、血肿、炎症，对胆道出血的病因检查有特殊的诊断价值。
6.剖腹探查经上述方法均不能确定胆道出血的部位时，剖腹探查是明确出血部位的惟一途径。术中依序探查胃、十二指肠、肝、胰、脾，排除其他原因的出血后再探查胆道。
诊断
根据病人的病史，典型的症状与体征，加上特殊检查方法，本病常不难诊断。一般认为有以下情况应考虑有胆道出血可能。
1.有胸腹部外伤史。
2.曾做肝穿刺活组织检查或插管等介入治疗。
3.有胆道疾病病史，尤其是胆道蛔虫病与胆石病。
4.有周期发作的上腹疼痛，便血和(或)呕吐、黄疸。
5.胆道手术后置于胆管内的引流管中有血液引出。
6.无肝硬化门静脉高压或胃十二指肠溃疡病史者，出现上消化道出血。
鉴别诊断
1.胆道蛔虫症单纯的胆道蛔虫症多见于青少年，常表现为突然发作的剑突下绞痛或呈钻顶样痛，少数患者采取膝胸卧位时疼痛可有所减轻，疼痛常阵发性发作，缓解期与常人一样可毫无症状。多数患者伴有呕吐，甚至有呕吐出胆汁者，也有呕吐出蛔虫者。疼痛发作期症状虽很重，但腹部常缺乏体征，这是胆道蛔虫症的特点。如行B超检查，有时在胆管内可发现虫体影像。一般而言，根据疼痛特点及B超检查，本病的确诊率可达90%以上。
2.消化性溃疡穿孔上腹部剧痛并迅速遍及全腹、体检发现腹肌板样强直，全腹有压痛与反跳痛，肝浊音界缩小或消失。X线透视或平片可发现隔下游离气体。结合既往有溃疡史等诊断不难确定。
3.心绞痛或急性心肌梗死少数心绞痛或急性心肌梗死患者可表现为上腹剑突下剧痛，且疼痛可向左上腹和右上腹放射。严重者常有烦躁不安、冷汗、有恐惧感或濒死感。心电图检查可发现深而宽的Q波、ST段抬高及T波倒置等改变。血清肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)及肌钙蛋白、肌红蛋白升高等对诊断极有帮助。
4.急性病毒性肝炎多有食欲减退、乏力及低热等前驱症状。黄疸出现快、逐渐加深，约1～2周达到高峰。多伴有肝脏肿大和压痛。B超检查可排除梗阻性黄疸的声像图表现，仅见肝脏稍增大，肝实质回声增强，密集等一般征象。血清酶学检查常有ALT、AST显著升高。多数患者可检查出肝炎的病毒标志物。
5.胰头癌胰头癌以男性多见，发病年龄一般较大。黄疸常呈进行性加深，上腹部疼痛多与体位有关，平卧位时疼痛加重，而身体前倾时疼痛可减轻或缓解。十二指肠低张造影可发现十二指肠曲扩大，移位及胃肠受压等征象。B超、胰管造影(ECP)及CT或MRI等检查均可发现胰头部的肿块影。
治疗
胆道出血由于病因复杂，引起的病变和出血程度的不同，因此，在治疗方法上也有很大差异，其预后也各异，故应根据出血病因和出血程度来选择治疗手段。
1.非手术治疗有许多胆道出血病例是可以通过保守治疗而获得止血，尤其在我国以感染性出血为主，因此积极控制感染，补充血容量和应用止血药，往往疗效满意，如果盲目手术治疗，不但手术危险性大，也可能因手术造成感染的扩散，导致败血症、休克等重笃并发症发生，以至预后不良。当然对一些创伤性胆道出血、严重胆道感染、腹膜炎等，则应及时手术治疗为宜。
(1)适应证：
①胆道首次出血，无严重胆道感染、梗阻者。
②胆道手术后出血，病灶已给予处理，估计出血量不大可以控制者。
③一般医源性损伤，如肝活检、经皮肝穿刺胆道造影及引流术后胆道出血者。
④凝血功能障碍者。
⑤机体情况差，如伴休克、其他严重伴发病难以耐受手术者。
⑥估计失血易于控制或胆道出血的第1～2周。
⑦胆道造影提示为炎症出血。
⑧经手术探查或胆道造影仍未查明出血病灶者。
(2)治疗方法：
①一般处理：包括维持血容量及时给予输血输液、积极有效的控制感染。大肠埃希杆菌或吲哚阳性变形杆菌首选庆大霉素或妥布霉素；奇异变形杆菌首选氨苄西林(氨苄青霉素)；铜绿假单胞菌首选庆大霉素或妥布霉素与头孢菌素合用；金葡菌感染首选青霉素或半合成青霉素或头孢菌素。当然还应结合细菌培养后药物敏感试验结果加以选用。问题是如不手术采集培养标本困难。由于胆道感染病人常伴有胆石症，胆道常有相对梗阻，胆内压增高等因素，阻碍抗菌药的透入，故以静脉内给药为好。头孢菌素在胆汁中浓度极高，抗菌作用强，必要时可以选用。有报道认为急性梗阻性化脓性胆管炎时，特别是在致病菌尚未分离出来或药敏结果尚未获知时，可考虑合并用药。如将氨苄西林(氨苄青霉素)或头孢菌素与氨基甙类抗生素联用。
②应用止血剂：除应用传统止血剂，如维生素K、氨甲苯酸(对羧基苄胺)、酚磺乙胺(止血敏)、去甲肾上腺素、加压素或垂体后叶素外，近几年来推荐应用生长抑素，据报道疗效好，毒性反应少。奥曲肽(善得定)为八肽人工合成生长抑素，先静推0.1mg，然后0.4～0.6mg加入液体中持续静滴，1天用量为0.8～1.2mg。生长抑素(施他宁)为14肽人工合成生长抑素，常用量为250μg静推，然后50～250μg/h持续静滴，以上两药根据需要可连续应用3～5天或更长时间。
③经T管治疗：适用于胆道手术后近期出血。从T管注入冰盐水加去甲肾上腺素(100ml冰盐水加去甲肾上腺素8mg)灌注，可与双氧水10～15ml胆道冲洗交替使用。
④介入治疗：胆道出血考虑手术止血困难者、肝动脉瘤导致的胆道出血可考虑栓塞治疗。常用栓塞剂为吸收性明胶海绵、Ivalon。吸收性明胶海绵使用时可剪成颗粒或长条状，混合造影剂-生理盐水内注入，Ivalon也需要用生理盐水或造影剂混合成混悬液后经导管内注入。栓塞治疗胆道出血的关键是进行超选择性插管，造影证实了出血部位后，尽可能地将导管超选择性地送到出血部位。注入栓塞剂时要在电视监视下进行，并应分次注入，以免发生栓塞剂反流入
预后
胆道出血是一种非常凶险的疾病，临床治疗效果尚不理想，如未能及时作出诊断或确诊后治疗不当，常伴随而来的是高病死率和高再手术率。
预防
胆道出血以其高并发症率和高病死率而引起重视，提高治愈率和降低病死率的关键是预防胆道出血。预防措施主要有以下几点：
1.及早诊治胆道蛔虫症、肝胆管结石、肝脏肿瘤、肝血管瘤等疾病。
2.正确处理肝损伤。
3.肝穿刺活检或PTC时要用细针，尽量避免反复多次肝穿刺。
4.PTCD要在肝周边进行，不能损及肝中央管道的完整性。
5.在肝门部或邻近器官进行手术时，避免出现医源性胆道出血。
6.对胆道出血给予重视，及早处理，防止少量胆道出血发展为胆道大出血。
