重症肌无力(myastheniagravis，MG)是一种累及神经-肌肉接头处的突触后膜的乙酰胆碱受体，导致神经-肌肉间兴奋传递障碍，具有反复复发与缓解倾向的慢性自身免疫性疾病。其特征为横纹肌特别容易疲劳而表现无力，经休息或用抗胆碱酯酶类药物后，症状迅速减轻或消失。重症肌无力眼外肌受累的患病率较高(约90%)，75%的患者以眼肌型为初发症状，其中80%于2年内转为全身型。依据其发病年龄，肌肉受累情况命为新生儿型、青年型、成人型重症肌无力和眼肌型、全身型重症肌无力等。

重症肌无力的病因至今尚不完全明确，综合国内外文献，以往认为与乙酰胆碱的合成或胆碱酯酶代谢过程紊乱及某些抗生素的毒性作用有关，近年来由于免疫学方面的研究进展，认为本病属于自身免疫性疾病。

重症肌无力的首发症状多起于眼部，主要表现为上睑下垂，上睑退缩，眼外肌麻痹，瞳孔异常及辐辏和调节异常。另有一类单纯眼型重症肌无力症(ocularmyastheniagravis)，长期有上述眼部症状、甚至两眼的眼外肌大部分麻痹，眼球完全不能转动，但不出现全身肌肉症状。 1.上睑下垂为常见的初发症状，约占86%。晨起较好，至下午或晚上症状变重。一般先一眼起病，经过一段时间，另眼也可发病，重者双眼发生上睑下垂，但可有程度不同。重症肌无力上睑下垂(ptosismyastheniagrayisocularis，PMGO)常表现如下特征： (1)睑肌无力：令患者多次眨眼，则出现肌肉活动力逐渐减弱，上睑下垂，睑裂变小。 (2)Cogan眼睑颤动征((Cogantwitchsign)：对上睑下垂患者，先令其向下方注视，然后让其迅速向正前方注视，此时出现上睑一过性向上方收缩，然后又恢复至原来的上睑下垂位置。 (3)Osber眯眼征(Osber“peek”sign)：令患者轻闭眼睛，经1～2s，睑缝即稍开大，变宽，露出下方巩膜，呈眯眼状态，此因眼轮匝肌疲劳之故。 (4)持续性注视疲劳：令患者双眼向右向左转动时，开始双眼较为协调，如持续向侧方注视，则一眼转动慢慢落后，趋向退回至第一眼位。此表示肌肉-神经接点部有病变。 2.上睑退缩(retractionocularis)重症肌无力的上睑退缩并不常见，多为暂时性，通常在长时间地向上注视后发生，而且仅持续数秒钟。由于存在上睑退缩，容易引起误诊。Puklin报道3例重症肌无力病人表现上睑退缩症状。并将此种上睑退缩根据退缩时间分为3种类型： (1)暂时性眼睑退缩：此种眼睑退缩大多在长时间注视后或凝视正前方后出现。这些活动引起提上睑肌的长时间收缩，与所引起的机械性强直相似。一般持续数秒钟。 (2)一过性眼睑退缩：其特点是当把眼睛从向下注视位转向第一眼位时，上睑上抬超过正常位置，因为在向下注视时，提上睑肌处于休息状态，它的瞬间反应比在其他情况下更为有力。这种一瞬即过的眼睑退缩，Cogan曾描述为“眼睑颤搐”。一般持续不到1s。 (3)长时间的上睑退缩：是重症肌无力中最常报道的一类，并且联合对侧提上睑肌减弱。Walsh报道63例重症肌无力单眼或双眼上睑下垂，有2例单侧上睑退缩，1例为过去上睑下垂以后变为上睑退缩，另1例上睑下垂联合另眼上睑退缩，退缩的上睑都不能随眼球下转而下降。Gay报道4例在几种不同病理情况下的两侧眼睑位置不对称的临床现象。其中2例为重症肌无力，但在遮盖上睑下垂眼时，另眼上睑退缩症状都减轻或恢复正常。注射滕喜龙(tensilon）后上睑下垂和退缩症状同时消失。因此认为双侧提上睑肌为配偶肌，同样遵循Hering相等神经支配定律。一侧上睑下垂的肌无力应该导致双侧提上睑肌神经支配的加强，结果形成另眼(上睑不下垂眼)的眼睑退缩。 3.眼球运动障碍与上睑下垂出现的同时，常出现眼球运动障碍和复视，约占67%。其中以上转障碍为多，其次为内直肌麻痹。一侧或双侧发生，程度可以从单一眼肌麻痹至全眼肌麻痹不等。 4.瞳孔运动障碍用红外线电子瞳孔计测定瞳孔对光反应，瞳孔收缩过程的速度低下，静脉注射滕喜龙后呈一过性恢复。 5.辐辏和调节异常除有眼球同向运动障碍外，也可出现辐辏和调节障碍。重症肌无力患者眼外肌受侵犯已众所周知，但眼内肌受侵犯尚未得到公认。Manson对9例重症肌无力患者进行了调节近点测量，其中8人在静脉注射抗胆碱酯酶药物后，近点距离缩短8～15cm。由于重症肌无力病人有较严重的视力障碍，一般不感觉近视力异常。因此指出调节障碍在重症肌无力病人较为常见。睫状体内的有收缩性的平滑肌受自主神经系统丰富而精制的支配，在重症肌无力病人这种神经也受到侵犯，不仅限于横纹肌的障碍。

重症肌无力可合并甲状腺功能亢进、桥本病、糖尿病等。还可有各种自身免疫性疾病，如结节性动脉炎、硬皮病、皮肌炎、Sjogren综合征等。眼部并发症如非典型视网膜变性等，比较少见。

1.血中AChR抗体测定可用125I-α-BuTx(125碘-α-银环蛇毒素)标记AChR进行放射免疫测定。亦可用人AChR作为抗原，测定AChR抗体，阳性者有助于诊断。 2.尿检查肌酐排泄量减少，并出现肌酸。 3.周围血液常规正常血清免疫球蛋白测定可有2/3病人IgG增高，少数可有抗核抗体阳性，多数病人血清中抗AchR抗体阳性，C3补体增高。周围血淋巴细胞对PHA刺激反应正常，Ach受体蛋白反应增高。少数人报告脑脊液中T-淋巴细胞数增高。 4.病理解剖本病可见的肌肉变化有：急性坏死伴有炎性细胞渗出；进行性萎缩，伴有淋巴细胞浸润及集结，称“淋巴漏”；个别肌肉纤维单纯性萎缩。

根据病史和临床表现可做出初步诊断，药物试验及肌电图检查及免疫学测定有助于确诊。

1.药物治疗 (1)抗胆碱酯酶药物：是治疗本病最主要的药物。此类药物能抑制乙酰胆碱酯酶，减少乙酰胆碱的破坏，增加乙酰胆碱与AChR的结合，从而提高神经肌肉的兴奋性，达到改善症状的目的。目前常用的药物有3种：新斯的明(neostigmine)、溴吡斯的明(pyridostigmine)及安贝氯胺(mytelase)。新斯的明片一般用量是15～45mg，3～4次/d，作用时间较短，过量易出现腹痛、腹泻等毒蕈碱样副作用，同时服用适量的阿托品可减轻上述副作用。此药主要适用于初期轻症病例及急性加重病例，可与其他抗胆碱酯酶药物合用。溴吡斯的明每次服用量为60mg，3次/d，此药作用时间较长，副作用也较轻，对上睑下垂延髓肌麻痹效果好，安全范围大。安贝氯胺作用时间长，安全范围小，易引起蓄积中毒，宜小剂量开始，常用于全身型重症肌无力，每次服用量5～10mg，3次/d。应用上述药物至病情稳定缓解后，可酌情减量或完全停用。 此外，可用0.5%及1%溴化双斯的明作为点眼用，为治疗本病上睑下垂的首选药物。为了增加抗胆碱酯酶药物的效果或减少抗胆碱酯酶药物的用量，可联合应用麻黄碱、胍乙啶(guanidine)、螺内酯(spironolaction)等药物，这些药物有增加神经末梢游离乙酰胆碱的作用，但与抗胆碱酯酶药物相比，作用较弱。钙剂能保持细胞内的钙离子浓度，在联合用药中效果最好。另有一大类药物，包括突触受体竞争剂、肌膜抑制剂与呼吸抑制剂，如中枢神经系统抑制剂、抗心律失常药和一些抗生素类(尤其是链霉素族)药，有类似箭毒样作用或镁的作用，能抑制乙酰胆碱，在应用抗胆碱酯酶药物时，应禁用。 (2)皮质类固醇药物：目前广泛应用于全身型和眼肌型重症肌无力的治疗。国内有人应用泼尼松大剂量疗法治疗眼肌型重症肌无力8例，治愈6例，2例显效。眼睑下垂于治疗后6～18天开始好转，眼球运动障碍18～26天消失。上睑下垂一般治疗后5～14天改善，眼球运动障碍2～5周改善或消失。崔国义报道43例，治愈和基本治愈35例，占81.4%，复发8例占22.9%。皮质类固醇治疗重症肌无力的机制为：①纠正胸腺免疫功能的异常；②抑制胸腺生发中心的形成；③改善受胸腺调节的淋巴细胞的免疫功能；④抑制血清中运动终板抗体的产生；⑤促进神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放，从而改善神经肌肉的传导功能。实验证实了糖皮质激素可使胸腺细胞核固缩、深染、核裂。通过糖皮质激素受体(CGP)的作用，影响胸腺细胞周期相关蛋白的合成，进而诱导免疫细胞凋亡，胸腺萎缩，造成免疫功能抑制。 皮质类固醇的用法有两种： 渐增法：适用于门诊病人。方法是每天口服泼尼松10～20mg，每周增加1次剂量，约1个月剂量可增至70～100mg，再改为隔天顿服。 递减法：开始量为泼尼松100～200mg，或地塞米松10～15mg，每天或隔天晨顿服1次。见效后逐渐减量。一般主张持续大剂量2～3个月后逐渐减量，避免停药后而导致复发或危象的发生。15岁以下的患儿隔天服2～3mg/kg，经用15～20次，症状改善后逐渐减量至停药。亦可用促肾上腺皮质激素，每天肌内注射或静脉滴注50～200U，连用10～15天后，改为每周1次，以巩固疗效。 大剂量皮质类固醇的应用，特别是初期病例，病情可能加重，需作好气管切开和人工呼吸的准备，并注意限钠和补钾，加服氢氧化铝凝胶，给予高蛋白饮食等措施，防止诱发肌无力危象和胃出血等严重并发症。 (3)其他免疫抑制剂：如环磷酰胺每天200mg静脉注射或口服；硫唑嘌呤50～150mg/d，口服；6-硫基嘌呤用量是100～200mg/d，2～3次/d。应用此类药物应注意白细胞计数，血小板数和出凝血时间等变化。 (4)联合用药：溴吡斯的明、泼尼松、环磷酰胺均用上述口服剂量的半量，并用递减法减量至半年停药。联合用药有如下优点：①减少用药剂量；②避免了因长期应用皮质类固醇引起的肥胖、多毛、抵抗力下降及抗肿瘤药物引起的白细胞减少、继发感染等并发症，避免了肌无力危象的发生；③有明显的抗复发作用。 (5)治疗甲状腺功能亢进的药物：因为常在控制并发的甲状腺功能亢进症后，重症肌无力可有所好转。故常用抗甲状腺药物、硫脲类和咪唑类，如

对诊断明确的患者，凡能影响神经肌肉传导功能的药物应避免应用，如：氨基糖甙类抗生素——链霉素、卡那霉素及庆大霉素等，多肽类多黏菌素、四环素类——金霉素、土霉素，以及降低肌膜兴奋性类药物——奎宁、奎尼丁、普罗卡因等。此外禁用心得安、苯妥英钠及青霉胺等。