小儿霍奇金病
霍奇金病(Hodgkin'sdiseaseofchildren)是淋巴网状组织的恶性肿瘤，常发生于一组淋巴结而扩散至其他淋巴结和(或)结外器官或组织。肿瘤组织的成分复杂，包括肿瘤性与反应性两种，往往呈肉芽肿样改变，具有特征性里-施(Reed-Sternberg，R-S)细胞。本病临床经过呈多样性，多起自淋巴结，特征为无痛性淋巴结肿大，不治疗，病变将继续发展，导致患者死亡，近代治疗措施有可能治愈本病。
霍奇金病的浸润细胞有多样性，多数为形态正常的反应性细胞，其中的R-S细胞由相对成熟的淋巴细胞恶性转化而来。
HD的病因及发病机制不明(表1)。许多研究提示病毒感染及免疫异常可能是发病因素。
1.感染因素很多动物如鸡、大鼠、小鼠、猫和牛的淋巴瘤可由病毒引起，通常是RNA病毒。目前，从流行病学、病毒学和免疫学方面均证明伯基特(Burkitt)淋巴瘤的发生与Epstein-Barr(EB)病毒有密切关系。大多数伯基特淋巴瘤患儿血清中EB病毒抗体滴度明显增高。HD与传染性单核细胞增多症的既往史及EB病毒的接触有关，由于EB病毒导致的传染性单核细胞增多症患者发生HD的危险性是一般人群的3～4倍。
2.免疫因素一些先天性免疫缺陷病，如无丙种球蛋白血症，较易发生淋巴瘤；肾移植接受免疫治疗者，其发生肿瘤的危险性比正常人高200倍，其中1/3是淋巴瘤。又如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、免疫性溶血等自身免疫性疾病，易并发淋巴瘤。HD患者常有淋巴细胞转化率和玫瑰花结形成率降低、皮肤迟发超敏反应阴性等细胞免疫缺陷表现。在疾病进展期IgG、IgA及IgM均下降，以IgM下降明显，特别是淋巴细胞减少型尤著，说明体液免疫亦有缺陷。
3.遗传和环境因素文献报道，HD和其他恶性淋巴瘤可发生在一个家族的多个成员中。估计一个HD患者的近亲发生此病的危险性比一般人群高3～5倍。在单卵双胞胎中HD的发病危险性比一般人群高100倍，而在杂合的双胞胎中则没有升高的危险性。有报道组织相容性抗原(HLA-A)与HD有明显关系，即HLA-A11和W5、HLA-B7和W15者易患HD。部分有染色体异常的疾病，如先天愚型、先天性睾丸发育不全者，淋巴瘤的发生率较高。一些资料显示，HD的发生可能和环境有关；也有报道其发生与服用苯妥英钠(大仑丁)及接触家畜特别是兔有关。
1.发病年龄和性别学龄及学龄前儿童发病较多，多数报道最小年龄为2、3岁，多为2岁以上儿童，偶有婴儿病例报道。男性明显多于女性，男女比例达3∶1以上。
2.发病方式及原发损害部位本病多起自淋巴结，特征为无痛性淋巴结肿大，但触摸起来有“橡皮样感”。肿大的淋巴结经常存在数周或数月，增大或缩小均与是否给予抗生素治疗无关。多数儿童以无症状的颈部淋巴结肿大起病，占60%～90%，并沿相邻的淋巴通路扩散，病程进展较缓慢；有时病灶可自横膈以上跳跃到横膈以下，而首先累及脾脏及脾门淋巴结；少数以顽固性咳嗽开始，经X线检查发现纵隔肿块。也有因弛张高热或多组浅淋巴结轻度肿大，经活体组织检查而确定诊断。偶有原发损害在深部淋巴组织，有时虽发热、贫血等全身症状已很明显，但仍难于确定诊断。
3.全身症状非特异性症状包括发热、乏力、厌食、轻度消瘦、瘙痒。原因不明38℃以上发热或周期性发热、6个月内体重减轻10%以上、大量盗汗时应想到本病。
4.淋巴结肿大无痛性锁骨上、颈部或其他部位淋巴结肿大为最常见，淋巴结质硬有橡皮样感觉。约2/3的病人就诊时有不同程度的纵隔浸润，引起咳嗽等气管、支气管受压症状。肿瘤原发于锁骨上、颈部较多见，腋下、腹股沟、腹腔淋巴结为原发者相对少见。肿块增大时可产生相关部位的压迫症状。
5.可合并免疫功能紊乱如合并免疫性溶血性贫血，有贫血、黄疸、网织红细胞升高、Coombs试验阳性。合并免疫性血小板减少症时，有血小板减少、出血倾向、血小板相关抗体增高、骨髓巨核细胞成熟障碍。
6.临床分期准确的临床分期是制定正确的治疗方案和估计预后的前提。分期可分为临床分期，指临床检查所发现的侵犯范围；病理分期(PS)，系包括剖腹探查、外科取样及骨髓活检后所发现的侵犯范围。
(1)国际分期：目前国内外均采用1971年的AnnArbor会议修改的分期方案，1989年在英国Cotswalds举行的会议对此方案作了补充及修改(表2)。它包括了原来AnnArbor分期所没有的特征，如表现形式、年龄、性别、纵隔肿块的评价、血清LDH、白蛋白、总淋巴细胞计数及侵犯淋巴结的数目。除年龄外，该国际分期修正方案也适用于儿童。根据病变侵犯的解剖部位，界定疾病分布的广泛程度进行分期的目的是为临床治疗提供依据。
(2)临床分期(CS)：各期还根据有无全身症状分为A和B两组，无全身症状者为A组，有则为B组。
①全身症状包括：
A.体重减轻，就诊前6个月内无其他原因体重减轻10%以上。
B.发热，原因不明的发热，体温经常在38℃以上。
C.盗汗，夜间或入睡时出汗。
②检查项目及分期程序：临床分期所需进行的检查项目及分期程序如下：
A.常规检查项目：
a.病史：特别注意有无“B”组症状，活体组织标本的检查与复审。
b.全身体检：特别注意淋巴结肿大，包括滑车上淋巴结、咽淋巴环、肝脾肿大、骨压痛。
c.实验室检查：血细胞计数、血沉、尿素氮、尿酸、电解质、肝功能测定，骨髓液抽吸及活检。
d.放射学检查：胸部摄影，双足淋巴造影，静脉尿道造影。
B.必要时检查项目：胸部和腹部的CT扫描；剖腹探查，淋巴结与肝脏活检，脾脏切除；骨骼放射摄影，放射性核素骨显像；67Ga闪烁扫描图。
阳离子放射断层(positronemissiontomography，PET)：对于HD的评估是一个重要工具，但与磁共振(MRI)一样不做常规应用。对于有明确部位的疾病，检查阳性率为86%，而且还能发现以前不能检查出来的而要通过活检才能确诊的疾病，对于治疗后微小残留病灶、结外侵犯病变和转移及复发的监测也有重要作用。
(3)病理分期(PS)：是指除了上述临床检查外,再加上以下项目检查所发现的病变范围。
①双侧髂后上棘骨髓穿刺活检。
②剖腹探查，包括脾切除活检，肝穿刺及楔形活检，以及腹主动脉旁、肠系膜、肝门及脾门淋巴结取样活检，必要时亦可用腹腔镜代替剖腹探查。
应该注意，并非所有患者均需病理分期，仅在制定治疗方案，需要了解有无腹腔内隐匿病变及脾侵犯时，才需要做剖腹分期；如拟定治疗方法不决定于腹腔病变详情时，则不必做剖腹手术。此外，随着PET技术的推广应用，剖腹探查的必要性将明显减少。
纵隔肿块，气管、支气管受压症状，贫血等。合并免疫性血小板减少症时，有血小板减少和出血倾向。
1.血液学检查血常规检查常无特异性异常，偶可见到嗜酸粒细胞或单核细胞增多。血沉可增快。
2.淋巴结活检病理组织形态检查是确诊的必需手段。
3.骨髓活检HD可发生灶性骨髓转移，因此骨髓活检比骨髓涂片容易发现肿瘤细胞，在治疗前应常规作骨髓活检。
完整的诊断必须包括疾病分期，以指导临床治疗与随访，根据体格检查及相关实验室检查可做出分期诊断，较常用的HD分期系统为AnnArbor分期(表2)。
主要的治疗手段为化疗和放疗。
1.放疗HD对放疗敏感，20世纪70年代以前，无论年龄、分型和分期的差别均采用放疗。70年代以后才有专门以儿童为对象的治疗方案。目前对生长期儿童主要采用联合化疗加肿瘤浸润野低剂量放疗，有试图进一步减少或删除放疗的倾向。对已完全发育的青少年局限性病变采用肿瘤扩大野高剂量放疗。常用的放疗野有以下几个：
(1)Waldeyer野：用于Waldeyer或耳前淋巴结病变。上颈部病变并以放疗为单一治疗手段时应同时做Waldeyer野预防性放疗。
(2)横膈上斗篷样野：包括颌下、颏下、颈部、锁骨上下、腋下、纵隔和肺门淋巴结。
(3)横膈下野：包括脾和主动脉旁淋巴结。
(4)倒“Y”野：包括髂总、髂外、腹股沟淋巴结。
2.化疗经典联合化疗方案MOPP对成人与儿童的晚期HD有50%的治愈率。ABVD方案仍可使50%的MOPP耐药者获得缓解。MOPP与ABVD联合时耐药者减少。化疗剂量宜大，但过长的维持治疗并不延长缓解期。根据不同分期以4～6个疗程为宜。常用的MOPP、COPP、COPP/ABV方案(表3)。
参考白血病预防措施：
1.避免接触有害因素避免接触有害化学物质、电离辐射等引起白血病的因素，接触毒物或放射性物质时，应加强各种防护措施；避免环境污染，尤其是室内环境污染；注意合理用药，慎用细胞毒药物等。
2.大力开展防治各种感染性疾病，尤其是病毒感染性疾病。做好预防接种。
3.做好优生工作，防止某些先天性疾病，如21-三体、范可尼贫血等。加强体育锻炼，注意饮食卫生，保持心情舒畅，劳逸结合，增强机体抵抗力。
