自身免疫性溶血性贫血(autoimmunehaemolyticanaemias，AIHA)是一种获得性免疫性贫血，是由患儿体内产生了与红细胞自身抗原起反应的自身抗体，并吸附于红细胞表面，从而引起红细胞过早地破坏而产生的一种溶血性贫血。可发生于任何年龄阶段，小儿时期最常见的是新生儿同族免疫性贫血，其次是AIHA。

AIHA的分类有根据病因进行分类，根据抗体的种类进行分类和根据起病急缓和临床经过分类。 1.根据病因分类分为特发性AIHA与继发性AIHA两类，小儿患者以特发性者居多，约占70%。 (1)特发性：病因不明。 (2)继发性：常见病因有： ①感染：可由细菌、病毒、支原体或疫苗接种等引起，病原体包括伤寒、链球菌、金黄色葡萄球菌、结核、肝炎病毒、巨细胞包涵体病毒、EB病毒、疱疹病毒、流感病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、传染性单核细胞增多症、水痘、风疹及肺炎支原体(非典型肺炎)、螺旋体属感染(如钩端螺旋体病)等。 ②免疫性疾病：常见于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、皮肌炎、特发性血血小板减少性紫癜、免疫缺陷病，无丙种球蛋白血症、异常丙种球蛋白血症和骨髓移植等。 ③恶性肿瘤：如白血病、淋巴瘤、霍奇金病等。 ④多种药物：可通过半抗原药物依赖性非特异性抗体(如青霉素类、头孢霉素类等)或通过免疫复合物(如奎宁、奎尼丁等)或诱导真性自身抗体(如甲基多巴、左旋多巴等)而破坏红细胞，发生溶血性贫血。药物诱发的AIHA主要有3种类型： A.青霉素型：亦称药物吸附型。药物吸附于红细胞表面形成新的抗原，免疫系统制造抗体，通常是IgG与之结合而发生溶血。青霉素、先锋霉素、四环素等所引起的AIHA均属这一类型。 B.甲基多巴型(methyldopatype)：α-甲基多巴引起的AIHA属自身免疫性，60%见于HIA_B7。 C.免疫复合物型：这是由于IgM与药物反应，激活了补体系统，C3b沉积于红细胞表面，进而导致巨噬细胞对带有C3b的红细胞发生攻击和吞噬。少数IgG抗体也可为冷凝型，类似于IgM，见于阵发性寒冷性血红蛋白尿。这种抗体与红细胞膜上的血型P抗原结合，通过激活补体而发生溶血性贫血。 2.根据抗体性质分类分为温抗体型和冷抗体型两类。温抗体型在37℃时作用最强，又分为温性不完全抗体和温性溶血素。温性不完全抗体是一种不完全抗体，为IgG型；温性溶血素为IgM型。冷抗体型于4℃时作用最强，是一种完全抗体，它又可分为冷凝集素和冷溶血素。前者是IgM型，能引起冷凝集素综合征；后者是IgG型，能引起阵发性寒冷性血红蛋白尿。两类又各有混合型。 3.根据起病急缓和临床经过分类分为急性型、亚急性型和慢性型三种类型，急性型和亚急性型多见于婴幼儿，慢性型多见于儿童和青少年。

本病的临床表现随病因和抗体类型的不同而有所不同，小儿患者以急性型多见，与成人患者多为慢性型不同。 1.温抗体型 (1)急性型：占70%～80%，患者多为婴幼儿，偶见于新生儿，发病年龄高峰约为3岁，以男性占多数。发病前1～2周常有急性感染病史。起病急骤，伴有发热，寒战、进行性贫血、黄疸、脾肿大，常发生血红蛋白尿。少数患者合并血小板减少，出现皮肤、黏膜出血。临床经过呈自限性，起病1～2周后溶血可自行停止，3个月内完全康复者占50%，最长不超过6个月。严重溶血者，可发生急性肾功能不全，出现少尿、无尿和氮质血症等。急性型者对肾上腺皮质激素治疗的疗效较好，预后一般良好，大多能完全恢复，但合并血小板减少者，可因出血而致死亡。 (2)亚急性型：患者多为9岁以下小儿，以继发性者占多数。发病前1～2周常有流感或菌苗注射史。起病缓慢，主要症状为疲劳和贫血、黄疸和肝脾肿大，一般无全身性疾病存在，少数患者因合并血小板减少而有出血倾向。在病程中常反复发作，使症状加剧。病程一般约2年，有的患者经过治疗后获得痊愈，有的病情迁延，转为慢性型。合并血小板减少者可因出血而死亡。 由青霉素引起者，与青霉素剂量有关，若每天用量超过120万U，则很少出现溶血。即使出现溶血，通常也较轻，停药后溶血很快消退。 (3)慢性型：患者绝大多数为学龄儿童。以原发性者占多数，偶尔继发于系统性红斑狼疮等结缔组织病。起病缓慢，病程呈进行性或间歇发作溶血，反复感染可加重溶血。主要症状为贫血、黄疸、肝脾肿大，常伴有血红蛋白尿。这些症状常反复发作，溶血可持续数月或数年。原发性者的病程可长达10～20年；继发性者的预后视原发病而定，合并感染可加重病情，血小板减少者预后大多严重，甚至出现溶血危象。常并发其他血细胞成分异常，如合并中性粒细胞或血小板减少(Even综合征)。肾上腺糖皮质激素疗效不肯定，病死率在10%左右，主要见于伴有全身性疾病的病例。 2.冷抗体型 (1)冷凝集素病：急性患者多为5岁以下小儿，常继发于支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染等，钩端螺旋体病和水痘也可发生。起病急骤，主要表现为肢端发绀和雷诺征，伴程度不等的贫血和黄疸。临床经过呈自限性。原发病痊愈时，本病亦随之痊愈。慢性型患者主要见于50岁以上的老年人，大多为原发性，亦可继发于红斑性狼疮和慢性淋巴结炎，病情经过缓慢，常反复发作，预后严重。 (2)阵发性冷性血红蛋白尿症(paroxysmalcoldhemoglobinuria，PCH)：在我国不少见，1岁以后小儿均可发病，多继发于先天性梅毒、麻疹、腮腺炎、水痘等疾病，少数为原发性。病儿受冷后发病，大多起病急骤，突然出现急性血管内溶血，表现为发热、寒战、腹痛、腰背痛、贫血和血红蛋白尿。偶伴雷诺征。大多持续数小时即缓解，缓解后；若再受冷，可复发。

常有急性感染，进行性贫血、黄疸、脾肿大；常发生血红蛋白尿，重者并发急性肾功能衰竭；可并发脾功能亢进；少数并有血小板减少、皮肤、黏膜出血，可因出血而致死亡；冷抗体型可并发雷诺征象等。

1.温抗体型 (1)外周血象：急性型患者常有较重贫血，慢性型和亚急性型患者的贫血大多较轻。大多数病例血红蛋白＜60g/L，球形和嗜多色性红细胞多见。急性型的网织红细胞常＞10%，慢性型者有时减少，主要原因是IgG抗体可以与幼红细胞和网织红细胞结合，使骨髓中的幼红细胞和网织红细胞减少，亚急性型者多轻度增加，再障危象时网织红细胞可极度减少。白细胞总数通常升高，可出现类白血病反应。如无Even综合征时，血小板通常正常。 (2)红细胞渗透脆性试验：发病病情进展时脆性增高，症状缓解时可正常。 (3)胆红素和珠蛋白测定：血清间接胆红素增加，尿胆原增加，结合珠蛋白降低或消失。 (4)抗人球蛋白试验(Coombs′test)：此试验结果阳性是诊断本病的重要依据。本试验分为直接试验(directantiglobulintest，DAT)和间接试验(indirectantiglobulintest，IAT)，前者是测定吸附于红细胞表面的不完全抗体，后者是测定血清中游离的不完全抗体。本病这两种试验大多呈阳性，但极少数患者(2%～4%)试验结果始终阴性。这种情况的发生主要与抗人球蛋白试验的敏感性不强有关。当每个红细胞表面附着的IgG分子为40～200个时，已可引起溶血，但由于IgG分子数量不足，直接试验可呈阴性反应。只有当每个红细胞表面的IgG分子达到200～500个以上时才能测出阳性结果。为了提高本试验的灵敏度，目前已有人应用放射免疫或补体结合抗体消耗试验等测定红细胞表面每一个IgG分子，以证实本病的诊断。此外，本试验阴性也与所用抗人球蛋白试剂的局限性有关，这是因为有0.5%～2.5%的患者仅有IgA自身抗体而无IgG和IgM抗体，对于这些极少数病例，可用其抗人球蛋白IgA特异血清直接检测。 (5)酶处理红细胞凝集试验：将经胰蛋白酶、木瓜蛋白酶或菠萝蛋白酶处理的Rh基因型的O型红细胞分别与病人血清孵育，发生凝集反应者说明病人血清中存在抗红细胞游离抗体。温性自身溶血素(IgM)可使酶处理红细胞直接溶解。 (6)骨髓象：骨髓红系统明显增生。 2.冷凝集病 (1)血象：轻至中度贫血，血涂片：红细胞形态可正常。 (2)冷凝集素试验：本病患者的血液中含有冷凝集素(绝大多数为IgM，仅极个别为IgA或IgG)，在寒冷和补体参与下，冷凝集素与自身红细胞发生凝集。本试验阳性是诊断本病的重要依据。在4℃本试验滴度增高，效价可高达1∶1000以上，少数患者在2～5℃时其效价为1∶(16～256)。温度接近体温时凝集现象则消失。 (3)直接抗人球蛋白试验：阳性。 3.阵发性冷性血红蛋白尿症 (1)血象：具有典型血管内溶血的血液学检查结果。 (2)尿：反复发作者出现含铁血黄素尿。 (3)冷热溶血试验阳性：本病患者的血清中含有自身冷溶血素(属非凝集素性IgG)，是抗红细胞的自身冷抗体。当患者全身或局部处于16℃以下时，冷抗体与自身的红细胞相结合；然后加入与病人红细胞血型相配的血清或豚鼠血清(提供补体)，当温度升至37℃时，即发生溶血。本试验阳性是诊断本病的重要依据。 (4)直接抗人球蛋白试验：血红蛋白尿发作时，常呈现阳性，溶血发作间期为阴性。

根据有溶血的临床表现，抗人球蛋白试验阳性，即可作出诊断。诊断成立后，还应进一步确定是原发性或继发性。对此，可结合临床表现进行考虑。在有些继发性AIHA患者，其原发病常在出现溶血性贫血之后才出现，因此，长期追踪观察，可及时发现原发病。此外，血清学检查结果也可能有助于原发性与继发性AIHA的鉴别。一般而论，IgG型多见于慢性原发性患者，而IgM型与补体型多见于继发性患者。对于抗人球蛋白试验阴性的可疑病例，其诊断依据主要依靠临床表现和肾上腺糖皮质激素的治疗反应来判断。如用肾上腺糖皮质激素后有效，结合临床上亦可考虑本病。 冷凝集素病和PCH的诊断，除根据临床表现和抗人球蛋白试验外，前者冷凝集素试验阳性，后者冷热溶血试验阳性，均具有确诊意义。

首先应明确是继发性还是原发性。对于继发性患者，应首先治疗其原发病。当原发病被控制后其溶血过程将随之而缓解。但是，无论是原发性或继发性AIHA，总的治疗措施均包括纠正贫血和消除抗体的产生两个方面。对于冷抗体型患者还应注意防寒保暖。主要治疗方法如下： 1.一般治疗积极控制原发病，防治感染，以免引起溶血危象。危重病例需注意水电解质平衡及心肾功能，溶血危象者宜采取碱化尿液的措施，应用低分子右旋糖酐以防DIC发生等。 2.肾上腺糖皮质激素此药有以下几种作用： (1)抑制巨噬细胞吞噬包被有自身抗体的红细胞，干扰巨噬细胞膜的Fc受体的表达和功能。 (2)减少红细胞膜与抗体结合。 (3)减少自身抗体的生成(多在治疗数周后)。 对温抗体性溶血，肾上腺皮质激素为首选。急性严重的溶血应用甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)按40mg/(m2·d)，静脉滴注，于1～2天后病情稳定后改为泼尼松口服；口服药应在静滴停用前开始。对于病情较轻的，开始即可口服泼尼松40～60mg/(m2·d)，分3～4次。4～7天后可改为一次性口服，以减轻副作用。若血红蛋白稳定在100g/L以上，网织红细胞下降，即可将泼尼松用量减半，此后再缓慢减量。若持续稳定则可于病程2个月后停药。若减量或停药后又出现溶血，可加量至控制溶血的剂量。为了减轻肾上腺皮质激素的副作用，凡需长期服用的，尽可能隔天顿服。小儿时期应用肾上腺皮质激素治疗的有效率为32%～77%。 3.免疫抑制药适用于激素治疗无效或激素维持量过高者；脾切除无效或脾切除后复发者。免疫抑制药的副作用较多，一般不宜首选。常用的有硫唑嘌呤(6-TG)、巯嘌呤(6-MP)和环磷酰胺(CTX)等，这些药物也可与激素联用，待血象恢复正常，可先将激素减量，再将免疫抑制药减量。其中以硫唑嘌呤较为常用，剂量为2～2.5mg/(kg·d)，环磷酰胺(CTX)剂量为1.5～2mg/(kg·d)。如疗效满意，疗程不短于3个月；如试用4周而疗效不满意，应增加剂量或换用其他药物(如环孢素)。在治疗中应注意观察血象和防治感染。 4.脾切除脾切除的适应证： (1)对激素治疗有禁忌证者。 (2)经大剂量激素治疗无效者。 (3)需长期用较大剂量激素才能维持血红蛋白于正常水平者。 (4)激素与免疫抑制药联用仍不能控制溶血者。 (5)经常反复发作者。 温抗体型患者脾切除后约有50%的原发性者、30%的继发性者可获缓解。冷抗体型患者脾切除治疗仅少数病例有效。 5.输血输血应慎重，因为对温抗体型者输血后可因输入补体而引起溶血反应，而且血型鉴定与交叉配血在本病患者往往有困难，这是因为红细胞表面的抗原位点被自身抗体阻断所致。为纠正严重贫血而需要输血时，宜输入红细胞。每次输入的浓缩红细胞量以100ml为宜，为减少补体作用，可用经生理盐水洗涤后的同型红细胞。输血速度宜缓慢，并密切观察病情，检查患者血清若发现游离血红蛋白增多，应立即停止输血。 6.血浆置换在正常人，血浆置换1～1.5个血浆容积，可有效降低血清IgG水平约50%。但由于抗体持续产生和大量IgG分布在血管外，从而限制了血浆置换的疗效。 7.达那唑(danazol)。

主要为预防继发性AIHA和冷凝集病，如认真做好预防接种工作，讲卫生、增强体质、平衡膳食，积极防治各种感染性疾病，不滥用抗生素，减少环境污染，避免接触有毒物质等等。