小儿肥厚型心肌病
肥厚型心肌病(hypertrophiccardiomyopathy,HCM)是一种遗传性疾病,其特征为心室肥厚,心腔无扩大。HCM又称特发性主动脉瓣下狭窄(idiopathicsubaorticstenosis,ISS)和不对称性室间隔肥厚(Asym-metricseptalhypertrophy,ASH)。临床表现多样化,是较大儿童及青少年猝死原因之一。
小儿肥厚型心肌病包括一组不同病因的疾病,其特征是具有异常的不能解释的心室肥厚而心腔不扩大,以左心受累为主,右室心肌亦可受累,心室肥厚不对称、不均匀,心室腔变小,以左室血液充盈受阻、左室舒张期顺应性下降为基本病态,组织学上呈现心肌纤维排列紊乱的一组心肌疾病。1869年由Liouville和Hallopeau首先描述了HCM。
目前已证实HCM是一种常染色体显性遗传病。先证者的同胞50%受累。大约50%HCM是由7个编码收缩蛋白基因突变引起,其中肌球蛋白重链基因突变占30%~40%。虽然相同基因突变所致的HCM亲属间常有显著不同的临床表现,但有几项研究表明HCM的表型主要由遗传缺陷所决定,如特定的形态学改变及猝死的发生等均与某种基因突变有关。
儿童HCM多无明显症状,常因心脏杂音或家族中有HCM患者而首次就诊。临床表现具有多变性,并因发病年龄而不同。1岁以下婴儿较1岁以上儿童严重。60%婴儿HCM有左、右室流出道梗阻,常发生心力衰竭,多于1岁之内死亡。1岁以上儿童通常无症状,只有少数发生左室流出道梗阻,但较婴儿易发生猝死。婴儿常见症状有呼吸困难、心动过速、喂养困难,较重者发生心力衰竭,伴随青紫。心脏扩大,有心脏杂音或心律失常。少数儿童有呼吸加快、乏力、心悸、心绞痛、头晕、晕厥前兆及晕厥,并可于活动后发生猝死。即便无明显症状,也有发生猝死的危险。心力衰竭罕见。体征有脉搏短促、心尖搏动呈抬举样或双重性搏动。第1心音正常,第2心音多数正常,少数因左室流出道梗阻,出现反常分裂。胸骨左缘下端及心尖部有3/6级收缩期喷射性杂音,于运动后即时加强,蹲坐位减弱。
常并发心力衰竭、心律失常,易发生猝死。
1.一般血液检查主要是筛查可引起心肌肥厚的代谢性疾病,如检查空腹血糖、血中肉碱、乳酸盐、丙酮酸、氨基酸浓度等;检查尿中氨基酸、有机酸等成分及其含量。
2.心内膜心肌活检考虑手术治疗时应做心导管检查和心血管造影,测定血流动力学参数、压力阶差、心室肥厚部位及程度、心腔变形、流出道狭窄及瓣膜反流等情况,少数婴儿HCM需做心肌活检,以除外Pompe病(Ⅱ型糖原贮积病),但后者骨骼肌活检可确定,而且安全。
肥厚心肌纤维排列紊乱,心肌细胞异常巨大,核周常有“光环”围绕,线粒体增生变性。组织化学测定有严重糖原堆积,免疫化学测定显示肥厚心肌内儿茶酚胺含量增高,具有诊断意义。
3.遗传学检查进行家族史调查,并明确基因突变,并协助判断预后及指导治疗。
根据病史、家族史、临床表现及超声心动图检查,一般可以确诊。
1.梗阻型HCM诊断HCM必须首先排除其他原因引起的心肌肥厚,如先心病、高血压、内分泌代谢病等。若存在胸痛、晕厥、心悸等症状,心脏检查发现心前区中晚期喷射性杂音,且杂音强度随体位、屏气、握拳等动作的改变而改变,心电图显示左心室肥厚、ST-T改变和异常Q波时,要考虑梗阻型HCM的诊断。若符合下列条件:心导管示左室流出道收缩期压差>2.67kPa(20mmHg),或虽<2.67kPa(20mmHg),但用药物负荷后压差增加;心血管造影示左室流出道狭窄;超声心动图示SAM现象,室间隔厚度/左心室后壁厚度之比为1.3~1.5,可确诊梗阻型HCM。
2.非梗阻型HCM临床虽有心悸、乏力、头晕等症状,但心脏检查无杂音;超声心动图示室间隔和左室后壁增厚,无左室内径扩大,心排出量基本正常,无SAM现象。心电图有ST-T改变及异常Q波时,要考虑非梗阻型HCM的诊断。若心导管检查示左室流出道与左室间无压差,左心室造影示左室壁增厚,但无左室流出道狭窄及左室容量增加,无心排出量下降,可确诊非梗阻型HCM。
3.合并舒张功能障碍HCM多合并舒张功能障碍,目前小儿尚无舒张功能不全的诊断标准,但若出现下列情况,要考虑舒张功能不全的诊断:有HCM病史和左心功能不全的表现,而查体无心脏扩大;X线检查示肺淤血而心影正常或稍大;超声心动图示左心室舒张末期内径不扩大,室壁厚度正常或增厚,内径缩短率>25%,而快速充盈期与心房收缩期二尖瓣血流速度之比(E/A比值)≤1,二尖瓣前叶舒张中期关闭速度(EF斜率)下降;放射性核素检查左室舒张功能指标异常;心导管检查示肺毛细血管楔嵌压>2.4kPa(18mmHg),而无左室舒张末容量升高;有创或无创检查左心室射血分数正常者。
1.药物治疗应限制患者参加紧张或剧烈活动,避免运动后发生猝死。洋地黄、异丙肾上腺素、多巴胺等正性肌力药及强效利尿药应避免应用。正性肌力药可增加左室压力阶差,使临床症状加重,并可引发室性心律失常。强效利尿药减轻心室前负荷,致左室流出道梗阻加重。HCM收缩功能正常,因舒张功能障碍引起肺淤血,用利尿药应谨慎,并与普萘洛尔(心得安)合用。
有症状的HCM采用β阻滞药或钙阻滞药治疗。对无症状的患者是否应用尚有不同意见,但有明确的猝死家族史或严重心室肥厚的患者,则需用药。
(1)β阻滞药:通常用普萘洛尔(心得安)或阿替洛尔(氨酰心安),具有抗交感神经作用,可减慢心率,降低左室收缩力和室壁应力,改善舒张功能。应用普萘洛尔(心得安)治疗,约1/3患儿症状完全缓解,但对肥厚的程度和进展以及室性心律失常均无效用,也不能消除猝死的危险。普萘洛尔(心得安)用量3~4mg/(kg·d),根据症状及心律调节剂量,可增加到每天120mg,分3次服。
(2)钙阻滞药:维拉帕米(异搏定)、硝苯地平用于治疗HCM。维拉帕米(异搏定)可有效减低左室压力阶差,改善舒张期充盈,并可减慢心率,降低血压,使心肌氧耗下降,从而缓解临床症状,并提高运动耐力。对β阻滞药无效者,换用钙阻滞药,可获效益。有严重传导阻滞者禁用维拉帕米(异搏定)。硝苯地平可舌下含服,作用同维拉帕米(异搏定)。曾报道婴儿应用硝苯地平或维拉帕米(异搏定),致猝死增加,故不宜用于1岁以内患儿。
重视做好遗传学咨询工作,其他措施有待病因学研究的进一步成果而定。