克罗恩病是一种多见于青年的病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，合并纤维化和黏膜溃疡。其病变可累及全消化道，从口腔到肛门的任何部位，但主要侵犯回肠空肠，其次为结肠，并在胃肠道外形成迁移病灶。在肠管一段或多段形成局限性肉芽肿，故又称肉芽肿性肠炎。1932年Crohn首次用局限性回肠炎报告，故又称其为Crohn病。是一进行性无特效治疗的疾病，可反复发作，30岁以上自愈的可能性极少，近10年来小儿发病率有上升趋势，北京儿童医院1977～2000年共治疗50余例，轻型病例预后较好，重型较差。本病发病白种人较多见，我国有少数病例报告，年龄多为学龄儿童，发病后常经较长时间才明确诊断。目前已将本病和溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病。病变多见于回肠末端和邻近结肠，常呈节段性分布。临床主要表现腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成及肠梗阻，伴有发热、贫血等。发病年龄多在15～40岁，男性稍多于女性。

至今病因仍不清楚，与溃疡性结肠炎一样，由多种原因引起，有人认为系免疫功能低下，其血液中可测出免疫复合物，用肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂可使病情缓解。又有人认为可能系病毒感染、有毒物质刺激或过敏体质所致。此病可在一家出现数例，提示有遗传因素。本病确切病因迄今未明，尽管每年国内外都有数十篇关于本病发病因素的研究报告发表，研究者们对许多因素也做了多方面、多层次的深入研究，但无论哪种因素都不能单独被明确为本病病因。归纳起来，遗传、免疫、过敏、细菌、环境毒物、神经内分泌、饮食及精神因素均可能影响本病的发生，其中遗传因素及自身免疫因素近年来日益受到重视。

局限性回肠炎在4岁以前少见，多在青春期出现症状，局限性回肠炎与溃疡性结肠炎一样，本病的发生亦呈双峰状，第一高峰在10岁左右，50%的患儿仅侵犯回肠末端，10%单独波及结肠。活动期主要有以下症状： 1.起病特点早期起病隐袭，病程持久，症状发展慢，多于1～2年后才渐有症状发生，因而不易引起家长或医生的重视。有一部分小儿患者可急性起病，如表现发热，急性右下腹剧痛，便血等，易误诊为其他疾病如阑尾炎等；对于年龄愈小的儿童其发生本病的临床表现愈不典型，也是造成误诊、漏诊的原因之一。 2.一般表现先出现厌食、乏力、消瘦苍白、营养紊乱；约半数可有发热，多为中低热，不规则热型；有些患儿以发育迟缓为首发症状。因营养不良等长期结果可造成体重下降，身高不足，性成熟延缓及智力障碍等，约20%～60%患儿可有全身症状。 3.消化道局部表现早期以阵发性腹痛、腹泻为主，无里急后重，伴有黏液和血便。腹部常有弥漫性和不同程度的压痛。晚期常出现合并症如慢性不全性肠梗阻、肠穿孔、内瘘形成，右下腹可及肿物。有时可产生直肠狭窄和肛门瘘管。 (1)腹痛：常呈绞痛或痉挛性锐痛，部位因病变区域不同大致有些区别。由于以回盲部病变居多，故多见脐周或右下腹痛，疼痛阵发，多因餐后加重，排便或排气后可减轻，活动期时腹痛渐进加重。严重者持续腹痛，患儿可能在睡眠中痛醒。 (2)腹泻：约60%左右患儿可以有腹泻，大便每天2～10次，多为稀便、软便，病变广泛者可为水样便。黏膜溃疡侵入基底血管时或结肠直肠病变可有便血或黏液血便。或呈便秘腹泻交替，腹泻常因进食和精神因素加重，患儿常因便意而夜醒。腹泻可伴里急后重。 (3)恶心呕吐及厌食等：常伴随发生，特别当病变发生于上消化道时或因肠狭窄、肠痉挛时明显。 4.肠道外表现约30%的患者可伴发肠外多系统的损害：如复发性虹膜睫状体炎、结膜炎、溃疡性口炎、杵状指(趾)、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病等。由于肠吸收功能异常、便血，可继发贫血、血浆白蛋白减少、低钙(低镁及低锌)血症、维生素D缺乏症、骨折、骨痛、胆固醇胆石症、草酸钙肾结石、输尿管梗阻、急性肾功能衰竭以及淀粉样变性。 (1)关节症状：15%～20%患儿可有关节痛或关节炎的表现，病变可侵犯多个关节，关节滑膜有肉芽肿形成。关节炎为非对称性、大关节受累多，局部无变形、无红肿，症状多暂时一过性发作，活动期严重。另据报道，2%～6%的病儿可有强直性脊柱炎。 (2)肌肉骨骼系统：常因患儿在治疗时应用皮质激素而出现肌肉痛、骨质疏松、骨关节炎，也有出现肉芽肿性肌炎、肌病的报告。有报道幼儿局限性回肠炎者伴发皮肌炎1例。 (3)口腔黏膜：此外黏膜或腺体受累，可出现口腔溃疡，糜烂。溃疡常较小，深，易复发。黏膜也可有肉芽肿性病变或炎性病变。 (4)眼部：这是一个受累较少的器官，但也有资料认为，约10%的患儿可能发生虹膜炎、巩膜炎等而出现相应症状。有合并球后水肿、房后性白内障的报告。 (5)皮肤：局限性回肠炎合并皮肤病变者较多。4%左右出现结节性红斑、坏疽性脓皮病。其他还有结节性多动脉炎、皮肌炎以及“肉芽肿性皮炎”。 (6)凝血障碍：本病患儿可有纤维蛋白原及凝血因子Ⅴ、Ⅷ活性增高，而抗凝血酶Ⅲ活性降低，血液呈高凝状态，易发生血栓，尤以深静脉血栓形成以及栓子可能脱落栓塞。可出现大血管炎。 (7)肾脏：肠襻粘连水肿压迫尿路形成梗阻，导致肾功能受损；另外由于大量液体及碳酸盐成分因吐、泻丢失，易并发肾结石。肠肾瘘可以引起肾周感染。 (8)肝胆管：可能出现的病变有脂肪肝、胆管炎、慢性肝炎、肝脏肉芽肿、肝脓肿、胆石症等。 上述谈及的肠外多系统表现在小儿患者不如成人患者多见，常常以单一病损或几个病损存在而有个案报道。 局限性回肠炎的临床体征无特异性，可有体温升高，肠外体征，可能出现腹部包块，位于右下腹，也可有肛周瘘道或脓肿等。

晚期常出现合并症，如慢性不全性肠梗阻、肠穿孔、内瘘形成，右下腹可及肿物。有时可产生直肠狭窄和肛门瘘管。可继发贫血、血浆白蛋白减少、低钙(低镁及低锌)血症、维生素D缺乏症、骨折、骨痛、胆固醇胆石症、草酸钙肾结石、输尿管梗阻、急性肾功能衰竭以及淀粉样变性等。 1.消化道出血如前所述，如病变接近于肠道血管分支，且侵袭较深，可出现消化道隐性或显性失血。大出血者总量可达800～1000ml。但间断性小量出血者更多见。 2.消化道梗阻主要原因是肠壁纤维增生、水肿、挛缩或肉芽肿等导致肠腔狭窄，或有肠襻间粘连压迫，或由于肠管内炎性息肉样病变隆起加之粪便团块阻塞等。国内资料认为出现消化道梗阻者可达66.7%。 3.消化道穿孔由于本病侵犯胃肠道壁全层，易造成全壁严重损伤，裂隙状溃疡穿透后可形成慢性穿孔，与周围组织粘连。但极少出现急性穿孔或游离性穿孔。 4.脓肿形成胃肠道急、慢性穿孔易并发腹腔感染，继之而肠腹壁间、肠襻间、肠系膜内、肝下、脾下、膈下等形成小脓肿，患儿表现高热、寒战、持续性腹痛或脓毒血症。一般多为革兰阴性杆菌感染。 5.瘘道形成局限性回肠炎比其他肠道炎症性病变更易出现瘘道，原因如前述。多为肠襻间瘘道如小肠与乙状结肠间。其他也有肠与腹膜间，肠生殖器间，肛周与直肠间等。 6.其他一些极少见的并发症不一一论述。有报道局限性回肠炎儿童发病将来伴发胃肠道癌的几率增加，但这并无定论。 7.营养不良水、电解质失衡可致儿童缺钙、锌、镁等。小儿由于恐惧腹痛、腹泻等而形成厌食，更加重营养不良、低蛋白血症、贫血和多种维生素吸收不良；70%小儿可有乳糖吸收不良。但也有资料认为本病对营养状况及能量供应影响并不明显。 8.生长发育迟缓由于营养状况及治疗药物的应用，慢性发育不良常见，骨骼发育迟缓，骨骺钙化不全，智力也可能有一定水平低下。但患儿体内生长激素水平并不低。此外，患儿也可能出现抑郁症等精神紊乱。

1.血象检查外周血检查贫血常见，多为小细胞低色素性贫血，如果有叶酸和维生素B12吸收障碍，可为大细胞性贫血。活动期外周血白细胞升高。 2.血液检查由于吸收不良可致血浆白蛋白降低，低钙(低镁及低锌)血症、维生素D缺乏，活动期血沉加快。近期有报道在本病的活动期结肠黏膜含IgG的细胞增多，而静止期含IgM的细胞增多，可作为与溃疡性结肠炎的鉴别。 3.粪便检查大便隐血试验常呈阳性。

诊断本病要综合考虑患儿的症状、体征、X线造影、内镜及病理检查各方面结果，即使如此，确诊也非易事。患儿起病初期不但临床症状轻微，病变形态学变化也可能不明显，因而一次临床检查无异常发现，并不能完全排除本病，对可疑病例应定期动态观察，定期复查，以及时获得支持证据。由于没有一项检查指标对诊断具有特异性，故诊断确立常需根据临床、X线、内镜及组织学检查，进行综合分析，并除外感染、变态反应、肿瘤等其他肠道疾病。 1.临床诊断本病呈慢性发展过程，临床表现复杂，对长期有慢性腹痛、腹泻、便血、呕吐、厌食、体重减轻、生长发育延迟及肠外表现者，应考虑本病。须根据病史、体检、实验室检查、病理检查、内镜检查及消化道X射线检查结果综合判断以及较长期的随访观察进行确诊。 2.诊断标准小儿局限性回肠炎缺乏统一的诊断标准。国际上应用较多的为成人局限性回肠炎的诊断标准[世界卫生组织(WH0)制定的标准]以及Lennard-Jones标准。国内采用1993年太原全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的。克罗恩病的诊断与鉴别〃标准，以及北京协和医院制定的标准。 (1)WH0标准(表1)： ①非连续性或区域性肠道病变。 ②肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡。 ③全层性炎症性肠道病变，伴有肿块或狭窄。 ④结节样非干酪性肉芽肿。 ⑤裂沟或瘘管形成，有难治性溃疡。 ⑥肛周病变，肛瘘或肛裂。 凡具备上述①、②、③者为疑诊；再加上④、⑤、⑥之一者可以确诊。如具有④，再加上①、②、③中的二项者，也可确诊。确诊的患者均需先排除其他有关疾病。 (2)Lennard-Jones标准：有局限性回肠炎的临床表现者，符合下列标准则考虑本病诊断。 ①首先必须排除下列疾病： A.感染性肠炎：根据微生物学检查，包括必要时作耶尔森菌抗体检测。 B.缺血性肠炎：根据易患因素、病变分布特点和组织学特征。 C.放射性肠炎：根据病史。 D.淋巴瘤或癌：根据既往腹腔疾病、有提示性的放射学特征和预后。 ②必须包括下列条件： A.口腔→肛门： a.唇或口腔黏膜慢性肉芽肿性损害，根据体检和活组织检查。 b.幽门、十二指肠疾病，根据放射学检查、内镜检查和活组织检查。 c.小肠疾病，根据放射学检查、内镜检查和手术标本病检。 d.慢性肛门损害，根据临床体检和活组织检查。 B.非连续性病变：病变区域被正常黏膜分开，其间可能距离较大，或沿肠管长轴或环周有“跳跃状病损”(skiplesions)，或散在溃疡(discreteulcers)。根据内镜、放射学和病理检查。 C.全壁炎： a.裂隙状溃疡(fissuringulcers)，根据放射学和病理检查。 b.脓肿，根据临床表现和影像学检查； c.瘘管，根据临床表现、放射学检查和病理检查。 D.纤维化病变：可能有非对称性和多发性肠管狭窄，并应与溃疡性结肠炎的向心性肌性增厚相鉴别。根据内镜检查、放射学检查和病理检查。 E.淋巴细胞聚集(lymphoidaggregates)：小的阿弗他溃疡活组织检查，显示淋巴细胞聚集。 F.黏液：有急性炎症时，活组织检查可见结肠黏液滞留(retentionofcolonicmucin)。根据活组织检查和手术标本病检。 G.肉芽肿：并非仅存在于所有的克罗恩病病例，应当与结核病的干酪样肉芽肿、异物肉芽肿或其他原因的肉芽肿相鉴别。根据活组织检查和手术标本病检。 3.全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会标准(太原，1993) (1)临床诊断标准：局限性回肠炎多发生于青壮年，是一种胃肠道的慢性、反复发作性、非特异性的全肠壁炎，病变呈节段性分布，好发于回肠、结肠(包括回盲部)和肛周。临床诊断依据如下。 ①典型的临床表现：反复发作的右下腹或脐周疼痛，可伴有呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位的炎性肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有全身症状，如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎、皮肤病变、硬化性胆管炎、淀粉样变、营养不良、发育障碍等。 ②X射线表现：有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假

局限性回肠炎是一慢性复发率高的全消化道非特异性炎症，治疗原则是缓解症状，以药物和营养治疗为主。根据该病发作时症状的不同，可分为轻度(有腹痛、轻度腹泻、体重下降，肛周病可有可无，很少发热、贫血、预后较好)。中度(小儿多为此类，回结肠均可受累，小肠受侵范围广泛，腹痛、腹泻常见，可伴有肛周炎、口炎和关节炎、有时有精神症状)。重度(小儿多有中毒症状，直肠出血，营养不良，梗阻内瘘，广泛性回结肠受侵)。依据其不同程度选择以下治疗： 1.内科治疗内科无根治方法，但可使病情缓解。外科切除病变肠段，30年内复发率可高达90%以上，故宜尽量避免。活动期宜充分休息，平时宜恢复正常活动，使病儿心情愉快。本病的内科治疗原则及用药和溃疡性结肠炎大致相同。 (1)一般治疗：有活动期病变者宜卧床休息，给予高热卡、高蛋白、低渣饮食，供应足量的维生素D和铁。无效时可输全血、氨基酸、人血白蛋白，甚至应用肠道外静脉营养。为了减少疼痛，可给镇静、止痛药，如有细菌感染时，可给适当的抗生素。饮食疗法并不能改变病程，但能改善病儿生长发育及营养状态，使症状减轻。尽可能鼓励与正常儿一样进食。脂肪吸收不良者，饮食中适当减少脂肪，并注意肠外补充脂溶性维生素A、D、K及E。并发肠狭窄者可给少渣饮食。回盲部受累者应增补叶酸及维生素B12。 严重病人应予补液，纠正脱水和电解质平衡失调，静脉高营养疗法或鼻饲要素饮食。一般饮食治疗无效或较重病例，可采用静脉高营养4～6周，可明显改善营养状态，导致疾病暂时缓解，促进肠瘘愈合。但远期疗效不肯定，不能防止复发。长期应用易发生菌血症等并发症。 (2)免疫疗法： ①肾上腺皮质激素：适用于急性活动期，可减轻症状，尤其对关节炎、结节性红斑及眼色素膜炎等有较好疗效。但长期用药效果并不满意，副作用较多。可口服泼尼松(强的松)，每天1～2mg/kg，分3次服，症状好转即改为隔天1次，约6周，症状缓解后可逐渐减量，维持1～3个月后，酌情停药，以利于病儿生长发育，也可改变病程。减量后症状复发，可增加剂量，并延长维持时间。病变限于直、乙状结肠者，也可用琥珀酸氢化可的松50～l00mg或泼尼松龙5～10mg，溶于50～100ml生理盐水中保留灌肠或经肛门滴入，每天1～2次。巯嘌呤与小量激素同用，对慢性活动性病例比较有效。 ②柳氮磺吡啶(水杨酸偶氮磺胺吡啶，sulfasalazine，SASP)：柳氮磺吡啶(水杨酸偶氮磺胺吡啶)对本病有一定疗效，一般适用于轻度或中度患者。每天40～60mg/kg，分2～4次口服，开始时为避免过敏反应宜从10mg/(kg·d)起始，在1～2周内渐加至足量。最大剂量不超过4g，维持1～2年。对停药后易复发者，可选用小剂量长期维持治疗，如每天2g，用药2周，停药1周，如此交替治疗1～2年。有效率在80%以上。本药不良反应有恶心、呕吐、头痛、白细胞减少、溶血、关节痛、皮疹等，故应慎用，尤以2岁以下忌用。由于此药妨碍叶酸的吸收和利用，应每天补给叶酸5mg。对局限性回肠炎疗效逊于溃疡性结肠炎，一般仅用于结肠受累的病例。剂量每天50～75mg/kg，最大剂量每天4g，症状减轻后剂量减半，一般疗程3个月。本药不能提高长期缓解率，也无提高肾上腺皮质激素疗效的作用。 ③免疫抑制剂：仅部分病人可能有效，一般用于激素不耐受或出现依赖的病例，可减少激素用量，也常在激素减量时作为缓解的辅助治疗。常用的有硫唑嘌呤(azathioprine)，剂量为每天2mg/kg，及巯嘌呤(6-MP)，开始每天用量0.5mg/kg，必要时可增加剂量，最大不超过每天2mg/kg。疗效常在用药后2～3个月才显示，疗程不超过1年。用药后几乎均会抑制骨髓。需定期监测血象。环孢素(cyclosporin)用于治疗局限性回肠炎，其免疫抑制副作用较轻，疗效显示较快。 (3)抗生素：为控制肠道继发感染要选用氨苄西林((

1.本病与遗传因素有关，应做好遗传病学防治工作。 2.积极防治各种细菌感染性疾病，因病原体可致疾病的转移已得到证实。 3.应提倡母乳喂养，能减少婴幼儿接触其他致敏原的机会而起到保护作用。 合理休息，加强营养，纠正水及电解质紊乱，改善贫血和低蛋白血症。应给予高热量、高蛋白、低渣饮食，宜补充多种维生素、叶酸以及铁、钙等元素。注意避免辛辣刺激性食物、海产品等。要素饮食在空肠上段吸收，可减轻食物及消化酶对病变部位的刺激，起到控制病情活动的作用。可输全血、氨基酸、白蛋白，必要时行肠道外静脉营养。指导患者进行心理训练，重视精神卫生。