小儿龋病
龋病(dentalcaries)是牙齿硬组织逐渐被破坏的一种疾病。发病初始在牙冠,如不及时治疗,病变继续发展,破坏牙冠表面,形成龋洞,称为龋齿,终至牙冠完全破坏,仅残留牙根。未经治疗的龋洞是不会自行愈合的,其发展的最终结果是牙齿丧失。龋病是细菌性疾病,因此它可以继发牙髓炎或根尖周炎,甚至引起牙槽骨和颌骨炎症。龋齿的继发感染可以形成病灶(focalinfection)可导致或加重关节炎、心内膜炎、慢性肾炎或眼病等多种其他疾病。
龋病是多因素疾病,主要包括细菌、饮食、唾液、牙齿结构和时间。诸因素相互关联,缺少某一方面都不可能发生龋病。
龋齿最容易发生在磨牙和双尖牙的面小窝、裂沟中,以及相邻牙齿的接触面。前者称为窝沟龋,后者称为邻面龋。儿童发生在牙颈部的龋较少,在严重营养不良或某些全身性疾病使体质极度虚弱时可见到。根据龋齿破坏的程度,临床可分为浅龋、中龋和深龋(图1)
1.浅龋龋蚀破坏只在釉质内,初期表现为釉质出现褐色或黑褐色斑点或斑块,表面粗糙称初龋。继而表面破坏称为浅龋。邻面龋开始发生在牙齿接触面下方,窝沟龋则多开始在沟内,早期都不容易看到。只有发生在窝沟口时才可以看到,但儿童牙齿窝沟口处又容易有食物的色素沉着,医师检查不仔细也会误诊或漏诊。初龋或浅龋没有自觉症状。
2.中龋龋蚀已达到牙本质,形成牙本质浅层龋洞。患儿对冷水、冷气或甜、酸食物会感到牙齿疼痛,但刺激去掉以后,症状立即消失。这是因为牙本质对刺激感觉过敏的缘故。中龋及时得到治疗效果良好。
3.深龋龋蚀已达到牙本质深层,接近牙髓,或已影响牙髓。这时龋洞已深,破坏也较大。病儿对冷、热、酸、甜都有痛感,特别对热敏感,刺激去掉以后,疼痛仍持续一定时间才逐渐消失,这时多数需要做牙髓治疗以保存牙齿。
深龋未经治疗,则继续发展感染牙髓或使牙髓坏死。细菌可以通过牙根达到根尖孔外,引起根尖周炎症,可能形成病灶感染。牙冠若已大部分破坏或只留残根时,应将其拔除。
可以继发牙髓炎或根尖周炎,甚至引起牙槽骨和颌骨炎症。龋齿的继发感染可以导致或加重关节炎、心内膜炎、肾炎或眼病等多种其他疾病。
继发感染时,外周血象白细胞计数和中性粒细胞显著增高。
根据临床表现和检查结果即可确诊。
治疗龋齿的主要方法是充填。即将龋坏组织去除净,做成一定的洞形,清洗、消毒以后,用充填材料(fillingmaterial)填补,并恢复牙齿缺损的外形,龋坏即可不继续发展。浅龋充填效果最好。中龋和深龋的治疗,在去净龋坏组织以后,有时洞底已接近牙髓,就需要在洞底加一层护髓剂再填补。有时深龋在去净龋坏组织以后牙髓就暴露了,就需要先采取牙髓治疗,然后才能填补。充填材料主要用银汞合金(amalgam)或复合树脂(compositeresin)。乳牙因要替换,有时也可以用玻璃离子水门汀类(glassionomercement)填补(暂时性充填材料)。
没有形成龋洞的初期龋,也可以用药物治疗的方法,能达到一定的疗效。常用氟化溶液涂擦龋损;涂药治疗后,仍可能复发。因此,治疗龋齿,愈早愈好。一般每年检查处理一次,易患龋者可半年检查处理一次。
预防龋齿的基本原则是针对发病因素,采取相应措施,是极重要的儿童保健工作。
1.增强牙齿的抗龋性主要是通过氟化法(fluoridation)增加牙齿中的氟素,改变釉质表面或表层的结构,增强其抗龋性。近代被认为效果较好的方法有:自来水氟化(centralwaterfluoridation)、学校饮水氟化(schoolwaterfluoridation)、牙面涂氟(topicalfluoridation)、含氟牙膏刷牙(fluoridetoothbrushing)、氟溶液漱口(fluoridetoothrinse)等方法。
(1)自来水氟化防龋:是由供水中心自动加氟化钠,使水的含氟量调节到防龋的适宜浓度。曾被认为是效果最好的方法。对自来水氟化法在国际和国内都有相反的两种见解,因此,只有少数国家和地区采用。我国广州曾试行实验区自来水氟化观察,研究当地自来水氟化的可行性和适宜浓度。
我国地处三个地带,高氟地区很多,各地区水源、气候、农作物等含氟量均有差别,饮食种类和习惯也不尽相同;因此,在我国强调自来水加氟防龋是不现实的。
(2)氟溶液漱口法:适用于幼儿园和中、小学校。在有医务人员或教师监督下,推荐使用0.2%中性氟化钠水溶液漱口,每周或每2周1次,含漱1min,不得吞咽。每半年漱口1次,是较为可行的方法。
(3)氟牙膏刷牙法:一般浓度不超过0.4%氟化钠,儿童每天早、晚各刷牙1次,有一定降低龋齿的效果。但从理论上讲牙膏氟化应该是有选择性的,因人而异。
氟化方法对发育期尚未萌出的牙和已萌出的牙都有作用。任何氟化防龋方法,都只能用于水源无氟或低氟区。高氟区不能使用。有氟斑牙者也不应使用。
2.减少或消除病原刺激物减少或消除菌斑,改变口腔环境,创造清洁条件是防龋的重要环节,最实际有效的办法是刷牙和漱口。应该加强宣传教育,使儿童从小养成口腔卫生习惯,学会合理刷牙方法。刷牙可以清除口腔中的大部分细菌,减少菌斑形成。小儿可由家长用柔软毛巾或绒布擦洗牙齿。幼儿3岁以后就可以开始学习刷牙。尽可能做到早晚各刷一次,饭后漱口。睡前刷牙更重要,因为夜间间隔时间长,细菌容易大量繁殖。要顺刷,即“上牙由上往下刷,下牙由下往上刷”,“里里外外都刷到”,还要注意刷后牙的面。这样就可把牙缝和各个牙面上的食物残渣尽可能刷洗干净,刷牙后要漱口。不要横刷,横刷容易损伤牙龈,也刷不净牙缝里的残渣。1975年卫生部、轻工业部和商业部曾共同召开全国牙刷会议,制订了“保健牙刷暂行规格”。幼儿使用的牙刷毛束不超过两排,每排5~6束,毛质要软,小学生使用的牙刷毛束不超过三排,每排6~7束。
应该注意儿童的饮食习惯,多吃粗糙、硬质和含纤维质的食物,对牙面有摩擦洁净的作用,减少食物残屑堆积。硬质食物需要充分咀嚼,既增强牙周组织,又能摩擦牙齿面,可能使窝沟变浅,有利减少窝沟龋。
3.减少或控制饮食中的糖我国是以谷类为主食的国家,控制饮食中的碳水化合物防龋是有困难的。但近年来食糖消耗量增加,糖制食品和各种饮料显著增多。应注意宣传使家长教育儿童养成少吃零食和糖果糕点的习惯,睡前不吃糖,注意儿童三餐的质和量。从幼儿就养成多吃蔬菜、水果和含钙、磷、维生素等多的食物。要尽可能多吃些粗粮。要重视母乳喂养婴儿。近来国际上提倡控制饮食中的碳水化合物、使用糖代用品(sugarsubstitute)来降低龋齿,这在我国当前是不实际的,也是不经济的。最近据报道美国常用的某种糖代用品含有毒性,已经引起国际上的注意。
总之,龋齿发病因素是复杂的,当前还没有一种能够预防新龋发生的最有效的单一方法。因此,预防龋齿要防治结合,既要控制新龋发生,又要早发现、早治疗。有领导、有组织地开展口腔保健工作,定期在托儿所、幼儿园、小学和初中进行积极预防和早期治疗。同时加强妇幼保健和营养卫生工作,保证身体和牙齿的健康,可以降低龋齿的发病率。