“龋齿”，俗称“虫牙”、“蛀牙”，是人类发病率极高的疾病。我国2005年第三次口腔健康流调显示：每一百个5岁儿童中就有超过66人嘴里有龋齿，35~44岁中年人群中，这一比例上升到88.1%，而65~74岁老年人的患龋率则高达98.4%。世界卫生组织已将龋齿与肿瘤、心血管疾病并列为人类三大重点防治疾病。和后两种疾病一样，龋齿也具有预防效果好、早期治疗痛苦小、损伤小、花钱少的特点。  

1.龋的好发部位龋病的损坏发生在有牙菌斑滞留的牙面上。因此，牙齿表面上凡不易被清洁的部位，均导致菌斑的堆积并滞留，成为龋病的好发部位。口腔内的各个牙齿因在牙列中的部位、排列方式、与邻牙之间关系不同，对龋的易感性也不同。同一颗牙齿，因各部位的解剖形态，解剖结构的差异，对龋的易感性也不尽相同，以下分别叙述。 (1)好发牙齿：根据大量流行病学调查资料的统计分析表明，龋最好发于磨牙。在乳牙列中，以下颌第二乳磨牙患龋最多，其次是上颌第二乳磨牙。以后依次为：第一乳磨牙，乳上前牙、乳下前牙。在恒牙列中，患龋最多的是下颌第一磨牙，其次是下颌第二磨牙，以后依次是上颌第一磨牙、第二磨牙、上下颌双尖牙、第三磨牙，上颌前牙，下颌前牙。 很多调查资料表明，恒下前牙患龋率极低，而乳下前牙却较易患龋病。 (2)好发牙面：调查资料表明，龋在牙齿上患病最多的牙面是面，其次是邻面，再次是颊面(唇面)，最后是舌(腭)面。有资料报告，恒牙面龋损占69.8%，邻面龋损占20.2%，颊(唇)面占8.9%，舌(腭)面1.1%。 (3)龋在牙面上的好发部位：龋最好发于牙齿上的窝沟(图8)。牙齿的窝沟是其发育和钙化后形成的薄弱环节。窝沟的底部和牙本质之间釉质较薄，且钙化程度低，结构不够致密，易受外界刺激侵袭而遭破坏。窝沟的深浅和形态有很大差别，且与龋病发生有密切关系。深而窄的Ⅰ型沟，口小底大的U型沟，均易留存食物碎屑及细菌，形成菌斑，由于一般沟窝的横径很小仅15～17μm，即使经常用牙刷清洁，也难以进入沟内去清除菌斑，故易发生龋损。而宽而浅的或口大底小的V型沟，则较易清洁而少患龋病。 龋好发部位仅次于窝沟的是邻面接触点以下(图8)。有人观察邻面早期龋损与接触点的关系发现，有82.31%的龋损都位于接触点的龈方。随着年龄的增长，牙齿接触点磨损；牙齿缺失或移位，均导致正常接触关系的破坏，牙周组织的病理改变，龈乳头退缩，牙间隙暴露，均可造成食物及菌斑滞留，并且不易清洁，故也是龋病的好发部位。临床上常见到后牙接触点以上的龋洞，一般是接触点下方的龋损向方蔓延而成。邻面龋多见于中年以上的人。 牙颈部是龋的又一好发部位如图8所示列居第3。 牙釉质和牙骨质在牙颈部都比较薄，尤其当牙釉质和牙骨质不相连接而牙本质直接暴露的情况下，更易受外界侵袭而发生龋。不仅邻面的颈部容易患龋，从解剖形态上看，由于牙颈部收拢缩窄，食物碎屑及细菌易在此停留，而唇、舌的活动已起不到清洁牙颈部的作用。因此，颈部的唇(颊)舌(腭)侧也很易患龋。牙颈部龋多见于牙龈萎缩的老年人，特别是头颈部接受过放射治疗，以及其他原因造成的口干症患者。龋损沿颈缘扩展形成半环状以至环状龋，如不及时治疗，终将自颈部折断而成残根。 龋除在牙齿上述部位好发外，由于排列不整齐，如重叠、错位、倾斜、阻生，或由于对牙齿的缺失、缺损而造成的下垂、过长，致使与邻牙间外展隙破坏，食物不能正常地排溢，在牙齿相嵌、相接、相邻的部位食物及细菌滞留见图8。 有些患者口腔内佩戴局部义齿或装有冠、固定桥，或装有活动或固定矫治器，或有充填体等，在与活动义齿或矫治器的卡环，支托，基托等装置接触的牙面，在固定修复体或充填体的边缘与牙面相接不密合之处，均可造成食物或细菌的滞留，而成为龋的好发部位如图8所示。 了解龋好发牙位，好发牙面以及在牙面上的好发部位，在进行口腔检查时，对上述部位要特别认真仔细地检查，勿遗漏早期龋坏。同时，对各部位的龋损要有针对性地采取预防措施。 2.龋的分类龋的分类方法很多，应用时由于要说明的问题不同，或要描述的侧重点不同，往往用不同的分类方法，临床上，经常使用的分类方法有如下几种： (1)根据病变程度分类：此种分类法临床应用最广泛。龋对牙齿的破坏，均由表及里。病变越深，症状越重，因此，病变深浅是病损程度的重要指征。临床上，为便于诊断和确定治疗计划，通常根据病变的深度分为浅龋、中龋、深龋。 ①浅龋(superficialcaries)：浅龋时的病变破坏部位仅限于牙齿表层组织，或在牙釉质内或在牙骨质内，而未达到牙本质层，故又称釉质龋或牙骨质龋。 ②中龋(intermediatecaries)：此时病损已穿过牙釉质或牙骨质达到牙本质浅层，即病变破坏最深的部位不超过牙本质全层厚度的外1/2，也称为牙本质浅龋。 ③深龋(deepcaries)：病变的前沿已越过牙本质全层厚度的外1/2。达牙本质深层，但尚未累及牙髓。 另有一种按病变程度分类法，多在流行病学调查时使用。将龋分为5度，即：1、2、3度龋分别相当于浅龋、中龋、深龋，4度龋：为牙本质深龋已引起牙髓炎。5度龋：为残冠、残根，已引起牙髓炎或根尖周炎(图9)。 (2)根据病变所在的解剖部位分类：当说明龋在牙面上的好发部位时，或描述龋损形态特征时，采用此种分类法。 ①冠龋(Coronalcaries)：即泛指发生在牙冠部的龋坏。 A.窝沟(点隙)龋(Fissurecaries)：磨牙、双尖牙面的窝沟，上前牙的舌侧窝、磨牙颊、舌面的点隙和沟裂，这些部位食物碎屑及细菌易积存，加之沟裂底部釉质结构薄弱，使之成为龋的第一好发部位。 B.平滑面龋(Smoothsurfacecaries)：在牙齿的平滑面上，如邻面接触点的龈方，所发生的龋，称邻面龋。在牙颈部唇(颊)面、舌(腭)面及近远中面发生的龋，称颈部龋。 C.釉板下龋(Underenamellamellacaries)：有些釉板直达牙齿表面，是牙齿结构的薄弱区，在此处发生的龋坏，谓之釉板下龋。 ②根龋(根面龋)(Rootcaries)：由于各种原因造成牙龈退缩，根面暴露时，发生在牙根面的龋坏称根龋或根面龋。好发于中老年患者，牙骨质覆盖于牙根表面，其有机物含量较高，又有牙周膜纤维嵌入其中，成为细菌入侵的通道，因此，一旦根面暴露，有菌斑堆积时，较釉质更易患龋，且进展较快。 龋坏仅在牙骨质层时，患者无自觉不适，但很快向深层发展，因其深浅不同而分别表现为中龋或深龋症状。 龋损位于牙颈部根面时，可见到在牙颈的唇、舌侧或近、远中根面上有浅而宽的龋洞，黄褐色或棕黑色，探诊质软，浅者探诊酸痛，深则探诊疼痛。颈部根龋易横向扩展，有时形成环状围绕牙颈部，发展严重时，牙齿自颈部折断，形成残根。位于根面其他部位的龋损，形状不定，但龋洞开口较大，底小，因牙骨质薄，很快即达牙本质层，颜色为黄褐色，探诊质软，有探痛。 (3)根据病变发展速度分类：为了说明龋与全身的关系，多用这种分类方法。 ①急性龋(acutecaries)：病变进展迅速，数月内即可形成龋洞，洞内病变组织质软且较湿润，很容易用挖匙挖掉，故又称湿性龋。龋坏组织颜色浅，呈浅黄色或灰白色。由于病变进展快，髓腔内来不及形成修复性牙本质，或修复性牙本质很少，当洞底已达深层，若治疗不及时，容易引起牙髓感染，此种龋多见于青少年。 猖獗龋(rampantcaries)：是急性龋中的一种特殊类型，表现为在较短的时间内，如半年到一年，全口多数牙齿、多个牙面同时患龋，包括通常不易患龋的下前牙，以及不易滞留菌斑的部位，如前牙切端，后牙牙尖等，均受到龋侵袭，病变进展极为迅速，以至在一年时间内病变牙齿即成残冠或残根，此种龋多发生在有严重全身性疾病的患者，如口干综合征，厌食症、尿崩症，以及因头颈部肿瘤而行放射治疗的患者等。这些患者的唾液量较正常人明显减少，其中，以头颈部放疗后的患者，更易发生猖獗龋，有独特的临床表现，故称为放射性龋(radiationcaries)。 ②慢性龋(chroniccaries)：病变进展缓慢，有人测量过，从牙釉质表面破坏到釉牙本质界，一般需2年半左右时间，病变组织着色深，呈深棕色或黑褐色。质地较干硬，用挖匙很难挖掉，又称干性龋。成年人龋坏，一般多属这种类型。 ③静止性龋(arrestedcaries)：在龋进展过程中，由于局部环境发生变化，牙面上原来的隐蔽部位变成暴露于口腔内的开放区，便于自洁，食物残渣和细菌不再滞留，原有的致龋条件消失，使龋不再继续进展而停止在某一阶段，此称静止性龋。例如：口内某一牙齿被拔除，其邻牙的邻面变成自洁区，若已有初期龋损，可通过再矿化作用而变得坚硬，有的面窝沟龋，因咀嚼压力使悬釉折断，又因咀嚼的磨擦力将软化的牙本质磨掉，加之口腔内的再矿化作用，使未磨掉的软化牙本质再矿化。这些病损表面呈黄褐色，探诊质地光滑而坚硬。 (4)根据龋损与充填体的关系分类： ①原发龋(primarycaries)：牙面上首次发生龋，且未经过充填治疗，均称原发龋。 ②继发龋(secondarycaries)：龋经过充填治疗后，在充填体周再次发生龋，称继发龋。多由于充填体与周围洞壁不密合，有微小缝隙，成为食物残渣和菌斑滞留的场所，或由于原有的病变组织未除净即充填所致。 ③再发龋(recurrentcaries)：龋经过充填治疗后，在同一患牙的其他部位又发生了新的龋损，称为再发龋。 3.龋的临床表现各种类型的龋坏病损，临床上均有共同的基本特征，即色、形、质的改变。色——分别为白垩色、淡黄色、黄褐色、黑褐色。形——牙齿正常形态被破坏，形成组织缺损，以致残冠、残根。质——分别为探诊粗糙、卡探针、质软。以下分别描述： (1)浅龋：病损仅限于牙齿表层，即牙釉质或牙骨质，因两者的临床表现不同，故牙骨质龋将在根龋部分讨论。这里所述仅为牙釉质龋的临床表现。自觉症状：患者一般无自觉不适，多在口腔检查时被医生发现，少数患者发觉牙面变黑来就诊。检查所见：在牙面不同部位的病损，表现不尽相同。 窝沟点隙龋：初期可见窝沟变黑，当去除食物碎屑仔细观察，在窝沟邻近的釉质呈白垩状。用探诊检查有粗糙感，或能卡住探针尖端。肉眼尚看不到组织缺损。当窝沟龋沿釉柱方向潜行发展，在窝沟周围釉质可见墨浸状，探针可插入窝沟，继续进展，窝沟处釉质缺损，色黑，探诊时，可探及病损底部比开口大，形成了口小底大的、肉眼可见的龋洞。 平滑面龋：初期在釉质表面可见白垩色斑点，此为病变釉质脱矿，折光率与周围釉质不同所致。随时间延长，吸附色素，白垩斑可变成黄褐色或黑褐色，称龋斑。探诊检查，釉质表面略显粗糙。若病变发生在邻面，有邻牙阻挡，上述变化不易被察觉，当用牙线通过邻面时，可见牙线被刮毛。龋斑进一步发展，表层釉质剥脱，形成龋洞。探诊检查时，探针由牙面陷下，并可钩住龋洞边缘。X线片也可见到邻面釉质出现密度降低区，病损在未形成龋洞前，如若邻牙拔除，原来邻面的隐蔽部位，直接暴露在口腔内，由于自洁和再矿化作用，龋斑可停止发展，不形成龋洞。 (2)中龋：龋已由牙釉质发展到牙本质浅层。因牙本质较牙釉质有机物成分多，加之有牙本质小管结构，龋比在釉质中进展快，当龋病到釉牙本质界时，迅速横向扩展，并沿小管方向纵深发展。当牙髓牙本质复合体受到来自口腔内的各种刺激时，可使患者感到不适。 自觉症状：中龋时，患牙遇酸甜食物，如奶糖、酸水果等，出现酸软不适的感觉。遇过冷，过热食物也有类似不适，对冷刺激更敏感，但刺激去除后症状立即消失。 由于个体反应的差异和病变进展速度的不同，症状也不完全相同。当龋进展缓慢，牙髓牙本质复合体受到刺激时，在相应的髓腔壁上形成修复性牙本质，阻挡了刺激的传人，故这些患者在中龋时，可以无任何不适感觉。反之，急性龋患者，因病变进展迅速，在相应的髓腔壁上尚来不及形成修复性牙本质，各种刺激很易传入牙髓，故引起比较明显的症状。 检查所见：中龋时，由于牙本质变软，釉柱失去了健康坚硬的牙本质的支持而变成无基釉或称悬釉，因咀嚼压力而断裂，无论在窝沟处还是在平滑面，均形成明显的肉眼可见的龋洞，呈棕黑色。如发生在邻面，因接触点龈方的牙釉质和牙本质均已被破坏变色，故在面边缘嵴的相应部位可透出墨浸状黑色，进而边缘嵴处釉质缺失，邻面龋洞与面相通。龋洞内除了软化牙本质外，尚有食物残渣及大量细菌及其产物，这些统称为腐质。探诊龋洞时，患者感觉酸痛，术者感觉牙本质变软，软化牙本质的颜色深浅，质地变软的程度，均因龋进展速度不同而有所区别。已在龋分类中，分别在急性龋和慢性龋中描述，在此不赘述。 (3)深龋：龋损已达牙本质深层，距髓腔越来越近，但尚未与髓腔相通。口腔内的各种刺激更易通过牙髓牙本质复合体的传递，引起较中龋更加明显的反应。自觉症状：温度刺激，尤其是冷刺激，可引起患牙明显疼痛。遇酸甜食物时也会出现疼痛。但刺激一经去除，疼痛即消失。当龋洞在面时，食物嵌入洞内，因咀嚼压力，食物压迫牙髓而产生较严重的疼痛。深龋时，无自发性疼痛。检查所见：临床可见有较大的龋洞，呈棕黑色，即便位于邻面也较易探查到。洞内常可见有多量食物残渣。去除龋腐质，见洞底达牙本质深层。去腐质过程中或使用探针探查洞底时，患者均感觉疼痛。此时应特别注意检查有无穿髓孔或特别敏感的探痛点，以查明洞底和牙髓腔的关系，帮助鉴别牙髓状态。对慢性龋患者，因修复性牙本质较厚，虽然病变已达牙本质深层，但对温度及化学刺激和探诊检查，也可无明显疼痛反应。无论病变进展快慢，深龋时，叩诊患牙无疼痛及不适反应。对牙髓活力测验的反应，与健康对照牙相同。 深龋时，应特别注意牙髓状态，勿与牙髓炎混淆。

龋对牙体组织的破坏会减弱咀嚼力，妨碍消化。前牙发生龋，还会影响美观。在儿童时期，无论乳牙或恒牙受到龋的严重破坏后，均会影响牙颌系统的生长发育，造成牙颌器官的后天畸形。此外，食物残渣在龋洞内腐败会产生口臭等不适。龋继发的尖周炎还会引起病灶感染，病变区的有害代谢产物或细菌的毒素，可被血液或淋巴带到身体其他器官，如对心脏可产生心内膜炎、风湿性心内膜炎；对关节可引起风湿性关节炎，对肾脏可引起慢性肾炎等。

龋的病理变化是由牙菌斑作用引起的，牙齿硬组织脱矿和有机物分解两个破坏过程形成的，这种局部破坏一般称为龋损。龋损可发生在牙体暴露的光滑面、窝沟、牙颈部、根面等，分别形成釉质龋，牙本质龋，牙骨质龋，其组织病理学的表现各有特点。 1.釉质龋早期釉质龋的病理变化首先发生在釉质表面及表面下层，分光滑面龋和窝沟龋两种。 (1)光滑面龋：此类龋损常常发生在恒牙邻接面接触点附近或儿童乳前牙唇面。临床上最早表现为釉面出现白垩状不透明区，表面无光泽但完整无缺损，亦称“龋白斑”(WhiteSpotLesion)。如发病时间长，可有色素沉着，呈黄棕色。 虽然光滑面釉质早期龋损表面肉眼未见缺损，但用扫描电子显微镜观察可见釉质表面原釉柱端陷窝(托姆陷窝)周围形成很多不规则的微孔，有的融合成大的灶性孔或者不规则的裂隙，甚至出现片状剥脱；这些表现说明此时釉质表面已有破坏形成微小缺损(图10)。带有釉质早期龋损的牙磨片用光学显微镜和显微放射照片观察，病损呈三角形，基底部在釉质表面，顶部向着釉牙本质界。其组织病理学变化可分4层(图11、12)。 ①透明层：龋损最前沿，是釉质最早出现的病理变化。是牙菌斑产酸渗入釉质内，引起脱矿形成孔隙(孔隙容积1%)，当用折光率与釉质相同的介质如树脂或喹啉在光镜下观察时，可见透明状改变。显微放射照片观察此区为轻度透射，说明是轻度脱矿的表现。 ②暗层：此层在透明层表面，结构混浊，偏光显微镜下观察呈黑色。经电镜观察此层由再矿化所致变小(孔隙容积2%～4%)，浸封树脂不能渗入。显微放射照相检查此层阻射程度较病损体部增加。 ③病损体部：占龋损范围最大，是龋损的主要部分。此层容积的10%～25%为孔隙，经分析表明，50%矿物质丧失，芮氏线(生长线)和釉柱横纹清晰可见，呈明显纹理。显微放射照相检查显示此层透射显著，而且范围最大，因此，称表面下脱矿层或病损体部。 ④表层：早期釉质龋损肉眼观察有完整表面层，显微放射照相检查，此龋损表面阻射，偏光检查呈负性双折射。目前认为此层是由表面下层脱矿溶解产生的矿物离子沉积形成的。然而，此釉质龋损表面硬度值比正常釉面显著降低，电镜观察釉面已有破坏，说明此层已发生脱矿软化，为相对完整层(脱矿容积1%～5%)。 釉质早期龋损各层的出现反映龋损进展过程，但由于各龋损进展时间不同，牙齿矿化程度和所处的口腔环境条件不同，所以各层不一定同时存在，有人统计，透明层出现50%，暗层85%～90%，表层90%。釉质龋损如继续发展，矿物丧失严重，表面层崩解，形成龋洞(图13)。 (2)窝沟龋：由于窝沟形态不同，窝沟龋损进展途径和组织病理学表现亦不同。窝沟周围是釉质围绕，病损病理表现基本同釉质龋损。在深的平直的窝沟龋损从窝沟侧壁开始，随龋损扩展，最后在窝沟底部融合成一个大病损。而V字形浅窝沟，龋损先发生在窝沟底部(图14)。窝沟底部釉质较薄，故龋损表面很快破坏，并向深部扩展到牙本质，形成所谓口小底大的龋洞。一些研究表明，很多窝沟上口在肉眼和体视镜下检查是正常的，而在磨片上可发现窝沟侧壁已有脱矿的早期龋损的病理表现，因此对窝沟龋的早期防治是十分重要的。 2.牙本质龋当釉质龋向深部发展到达釉牙本质界时，牙菌斑的细菌和代谢产物沿此界扩展，并向牙本质侵入。牙本质龋损呈锥形，其基底在釉牙本质界，尖部指向牙髓。牙本质龋损在镜下观察从浅到深可以分为以下几层(图15)。 (1)坏死崩解层：在牙本质龋损最表面，质地松软，结构破坏，小管紊乱，有降解的基质和多种细菌存在。 (2)细菌侵入层：牙本质小管内有大量细菌繁殖，小管扩张呈串珠状，管壁及周围可被蛋白酶溶解，彼此融合，形成坏死灶，基质内可出现与小管垂直的裂隙。 (3)脱矿层：此层仅有细菌产生的酸渗入，使牙本质脱矿软化，但无细菌侵入。治疗时适当的处理此层是可以再矿化的。 (4)硬化层：亦称透明层，由表面脱矿形成的矿物盐晶体积其下方牙本质小管内，使小管与周围矿化度接近呈透明状，硬度提高。 (5)脂肪变性层：牙本质破坏层下方的小管内细胞突脂肪变性，呈混浊状。 (6)牙本质——牙髓反应：牙本质龋损深部相应部位牙髓组织可有轻度炎症反应，成牙本质细胞受刺激后后缩并分泌基质，形成反应性牙本质。 3.根面龋当牙龈由于各种原因发生退缩，牙颈部及根面外露，牙菌斑附着牙龈，常常发生牙骨质龋。根面牙菌斑中细菌代谢产物沿穿通纤维垂直进入牙骨质，造成脱矿，形成牙骨质龋损，早期可由表面层覆盖表面下脱矿区，以后龋损沿牙骨质内生长线向上下扩展，有时表现为分层损害。由于牙骨质薄，有机物含量高，矿化程度低，牙骨质龋损破坏，很快波及牙本质。所以在临床上所见到的根面龋常常是牙本质龋(图16)。

龋是发生在牙齿硬组织上的疾病。当龋未能及早诊断及时治疗，继续发展可引起牙髓炎和根尖周炎，给患者带来极大的痛苦。诊断龋主要依据牙齿色、形、质的改变和患者的自觉症状。当牙齿的这些变化都比较明显，或龋损部位在较易察觉到的区域，结合临床症状，诊断龋并不困难。然而，在患龋初期，或龋损部位十分隐蔽，或无明显自觉不适时，确诊龋并非易事。而当龋发展到达牙本质深层时，又极易与牙髓炎和牙髓充血相混淆。因此，正确的掌握龋的检查诊断方法，及时准确地进行诊断具有重要的临床意义。 1.检查和诊断方法 (1)问诊：向患者本人或与其密切接触的并了解情况的家属，了解患牙遇冷、热、酸、甜刺激后有无不适感，或进食疼痛，是否经过牙科治疗及治疗后有何变化。还应了解患者全身健康状况、既往病史及家族史、有无类似牙病等。 (2)视诊：通过肉眼直视或口镜协助，主要看牙齿表面有无色泽变化和形态缺损。如牙面上有无白垩色、黄褐色斑块，窝沟有无变黑，窝沟邻近牙面及面边缘嵴处有无墨浸状改变，牙面上有无黑褐色龋洞形成或已成残冠、残根。 (3)探诊：使用锐利的尖探针，探查视诊所见的异常牙面及视线不易达到的隐蔽部位，以了解病损的质地、龋洞深度、范围，是否卡、钩探针，有无穿髓孔，患者对探诊的反应，如是否感觉酸痛或疼痛等。对有充填体的患牙，应检查充填体边缘与洞缘是否密合、充填体周围有无继发龋、在邻面洞的龈阶部位有无悬突。 检查牙齿邻面或相应部位，应使用尖探针的三弯端，当邻面接触紧密，探针不易进入，可用牙线自面外展隙进入，通过接触点，自牙颈部拉出，观察牙线有无被刮毛的现象。 用探针检查时，手指要有支点，动作要轻巧、准确，以免用力过大，探针刺入髓腔，给患者造成剧烈疼痛。 以上3项是对每位龋患者都必须进行的常规检查。当患者主诉遇冷热刺激疼痛明显和有咀嚼食物时疼痛，或用探针检查发现洞底较深，探诊明显疼痛或很不敏感，均应进一步判断牙髓状态，而补充如下检查：①牙髓活力测验：根据各自条件可采用温度测验，如用小冰棒、加热的牙胶棒等，也可用电活力测验。当刺激物刺激健康完整牙面时，观察患牙反应是否与正常对照牙相同，以判断牙髓状态。②叩诊：用金属口镜柄或其他手持器械柄的平头末端，与牙齿面或切端垂直叩击患牙，观察患者对叩诊的反应，判断根尖周组织状态，可帮助分析患者主诉的咀嚼疼痛，是食物压迫牙髓组织所致，还是咀嚼压力对根尖周的作用引起。如叩诊患牙不痛，则显然是前种情况；如叩诊不适或有轻度叩痛，则应高度怀疑患牙可能为慢性牙髓炎，需结合牙髓活力测验，和关系的检查结果，综合判断。 (4)当怀疑龋洞位于邻面，或有釉板下龋，探针不易探入；或怀疑充填体底部有继发龋时，可采用以下辅助检查方法：①X线检查：有条件时，最好选择拍摄翼片，观察牙冠邻面或其他部位牙釉质及牙本质有无密度降低区，充填体底部有无密度降低区。还可观察到低密度影与牙髓腔的距离。因为拍照翼片时，X线水平角度与被照牙齿邻面平行，这样可减少影像重叠，较准确地反应邻面破坏情况。②光透照检查：也称光纤透照检查法，是检查龋的一种辅助手段。由于临床检查如视诊、探诊的干扰因素多，和受检查者主观条件影响，易漏诊或误诊。X线检查，有时可弥补临床检查的不足，但受投照条件的限制，有时牙齿邻面影像重叠，影响对邻面初期龋的诊断。而光纤透照检查法具有无创、无害、方便，能从各牙面观察龋损，显示龋损三维信息等优点，同时还能区分龋损、透明的修复材料和正常牙体组织。用肉眼是不易区分的，在X线片上也区分不开。光纤透照法用于后牙初期邻面龋、釉板下龋及在窝沟的隐匿性龋的诊断作用最为显著。当用强光对牙齿进行透照时，在正常透亮的牙体组织内，显现一块暗影，借此来判断病变的存在、部位及范围。此外，也可用氩离子激光透照法检查邻面龋。应用方法与光纤透照法相同。 检查诊断龋，首先要掌握正确的检查方法。此外还要遵循一定顺序，即先从主诉牙开始，然后按一定顺序检查全口其他牙齿。在一颗牙上，先查龋坏部位，再对其他好发龋的牙面依次检查，勿使遗漏。当使用常规的检查手段仍不能确诊的患牙，应有针对性地选择采用其他辅助检查方法。 2.诊断标准诊断龋应依据自觉症状，常规口腔检查结果，必要时参考辅助检查结果，进行综合判断。当有确凿证据证实：患牙的硬组织在色、形、质各方面均有变化，且牙髓活力正常，方可诊断为龋。 临床上，为了指导制定治疗计划，多采用根据病变程度对龋进行分类的方法，因此，诊断时，也必须对浅、中、深龋分别做出诊断。 (1)浅龋： ①无自觉症状，多在口腔检查时发现。 ②窝沟呈棕黑色，有时见邻近釉质呈白垩状，或透出墨浸状。探诊感觉粗糙或能卡住探针尖端。 ③平滑面釉质有白垩或黄褐色斑块，有极浅的釉质缺损或无明显肉眼可见的缺损，探诊感觉粗糙。邻面初龋不易检查，可用牙线从面通过接触点后，见牙线被刮毛，X线照片可见邻面釉质有低密度影。光透照检查时，可见邻面釉质内有暗影。 ④当根面暴露，在牙骨质上有片状浅褐色区，探诊粗糙质软。患牙常有牙本质过敏现象。 (2)中龋： ①自觉对酸、甜、冷、热刺激感觉酸痛，对酸甜刺激的感觉尤为明显，刺激去除后，酸痛即消失。对慢性龋患者，自觉症状可不明显。 ②患牙可见有明显龋洞，色棕黑，邻面龋未破坏边缘嵴时，边缘处可见有墨浸状透出。探诊质软，患者感酸痛。去净腐质见洞底位于牙本质浅层。 ③若探针不易探入邻面，X线检查显示：患牙邻面有X线透射区；光透照法检查，可见邻面有暗影，两种检查所见的异常表现，均达牙本质浅层。 (3)深龋： ①自觉进冷、热、酸、甜饮食引起牙痛，尤对冷刺激敏感。除去刺激疼痛即消失。 ②检查患牙可见有较深的龋洞，棕黑色。若位于面，可见洞内有多量食物浅渣。探诊质软，除净腐质后，见洞底位于牙本质深层，探划洞底极敏感。无露髓孔。 ③叩诊患牙无不适或疼痛。 ④牙髓活力测验：反应与正常对照牙相同。 ⑤若龋损在邻面，通过X线检查或光透照检查，均可见X线透射区或光透照后产生的暗影，已达牙本质深层，或接近牙髓腔。 在诊断深龋时，鉴别牙髓状态极为重要。如果将已有牙髓感染或

龋是发生在牙体硬组织上的疾病，牙体硬组织是人体特殊的矿化组织，因此，对这一组织所患疾病的治疗也不同于身体其他组织的疾病，有其独特手段。龋一旦发生，如无特殊条件，不会自行停止发展。初期龋无明显组织缺损时，常不引起患者注意。而来医院就诊者绝大多数是因有自觉不适症状或有明显龋洞形成。牙齿硬组织无再生功能，一旦破坏便不能自行修复，必须用人工的方法，选择合适的材料来填补恢复其形态与功能。 随着社会的发展、人类的进步，人们对口腔保健要求也日益提高。新器械、新材料、新技术不断涌现，对龋的治疗从理论到方法也在不断发展，适应证逐渐扩大，同时治疗效果也有了明显的提高。 1.龋的治疗原则终止病变的进展，恢复牙齿的外形和生理功能，保持牙髓的正常活力。这是治疗任何类型龋都应遵守的共同原则，也是龋治疗的最终目的。 (1)浅龋：在牙冠部，釉质平滑面浅龋，仅有色泽改变，呈白垩状或黄褐色，探诊粗糙，而没有龋洞形成。首先应考虑做再矿化治疗，或药物治疗。同时应采取控制菌斑的措施。窝沟浅龋，应行充填术。在颈部，有时釉质和牙骨质不相连接，牙本质直接暴露在口腔内，初发龋坏虽然表浅，但属中龋，治疗应同中龋。在根面，牙骨质龋进展速度快，故浅龋也应及时采取充填治疗。 (2)中龋：中龋时已形成明显的龋洞，除了不该保留的智齿、错位牙、多生牙及正畸治疗需拔除的牙齿外，都必须采用充填治疗或修复治疗。 (3)深龋：深龋易和可复性牙髓炎(即牙髓充血)及不可复性牙髓炎(闭锁性髓炎)混淆。因此，在经过仔细询问病史，认真检查后诊断为深龋的患牙，应根据情况，做如下治疗。 ①龋洞洞底较深，由于修复性牙本质生成，距髓腔尚有一段距离，探诊洞底仅觉酸痛而无较重的疼痛时。可用聚羧酸水门汀垫底，再用永久性充填材料充填窝洞。 ②洞底深近髓，去腐过程中患者疼痛明显，为缓解治疗过程中对牙髓的刺激，使操作中所造成的牙髓的病理性变化得以恢复，可行安抚治疗(间接盖髓)，进一步观察牙髓状态。2周后，患者自觉无不适，牙髓活力正常，去除大部分暂封材料，用磷酸锌水门汀垫底，再做永久充填。 ③洞底很深，去净腐质后仅余极薄层牙本质，以至可透出髓腔的红色，或在髓角处有微小露髓孔，探诊极敏感，则可用氢氧化钙制剂敷于此处，行盖髓治疗。2周后，自觉无不适，牙髓活力正常，除去大部暂封物，留下盖髓剂，磷酸锌水门汀垫底，永久充填。 凡近髓的深龋，经过直接或间接盖髓治疗后，原来的症状加重，或出现自发痛，或牙髓活力测验有异常反应，说明牙髓已有炎症，应进行牙髓治疗。 2.龋的治疗方法龋根据其病变程度、部位、患者年龄及乳恒牙等不同，采取不同的治疗方法。概括地讲可分为二大类：一为非手术疗法，二为手术治疗。 (1)非手术疗法：非手术疗法是采用不切割或少切割病变的牙体组织，不制备洞形，而是通过药物处理，使龋停止发展而治愈的方法。包括药物疗法和再矿化疗法。 ①药物疗法：常用的药物有：10%硝酸银液和75%氟化钠甘油糊剂。 A.10%硝酸银液：作用原理：硝酸银与蛋白质结合生成蛋白银沉淀，在还原剂的作用下形成黑色的还原银。还原银沉积在釉质孔隙和牙本质小管内，凝固细菌和其他有机物，阻塞孔隙和小管，并抑制病变区内细菌的生长和繁殖，终止龋坏的发展。常用的还原剂有丁香油酚和10%甲醛溶液(福尔马林)。 氨硝酸银比硝酸银毒性小，渗透性强，还原快，临床更常应用氨硝酸银来治疗龋，称之为“氨银浸镀法”。 a.适应证：主要用于接近替牙期的乳牙、龋坏面积广泛而浅在、不易备洞者；有时对恒磨牙釉质平滑面初龋，尚未形成龋洞者。 b.使用方法：清洁牙面，除去菌斑及食物残渣，暴露患部；磨除表层的龋坏组织和锐利边缘，消除菌斑滞留条件并清水冲洗；隔湿并擦干患部，用小棉球蘸适量药液，在病损处涂擦1～2min，再用还原剂涂擦至出现黑色沉淀物。 B.75%氟化钠甘油糊剂：作用原理：氟素能改变釉质结构，增强釉质的抗酸能力，还可促进再矿化。氟素通过釉质表面的孔隙进入釉质，形成氟化钙和氟磷灰石，提高了抗酸溶解性，氟素还可抑制细菌生长，停止龋进展。 适应证：釉质平滑面初期龋-龋斑。 使用方法：清洁牙面、隔湿等与使用硝酸银相同，用小棉球蘸糊剂在患部反复揉擦1～2min，1次/周，4次为1疗程。半年、1年定期复查，如有发展则及时充填治疗。 临床上也可用2%氟化钠水溶液，方法相同。 ②再矿化疗法：再矿化就是在已经脱矿的组织内发生矿物质的重新沉积，并且进行结晶化。早在20世纪初1912年，Head首先发现在龋进展过程中有再矿化现象，并指出，再矿化现象与唾液有关。这种现象是牙齿对龋侵袭的一种防御和修复反应。再矿化可通过人工的方法获得，称之为再矿化法。目前不少学者将再矿化法作为治疗初期龋的一种手段用于临床，取得较好的效果。 A.适应证：a.牙齿平滑面釉质的白垩斑，对青少年患者效果更佳；b.对龋易感性强的患者，如头颈部进行放疗的患者，口干综合征患者等，可作为防龋用药。 B再矿化液配方：不同学者报告的配方不尽相同，但归纳起来，再矿化液成分中必须含有氟化物、钙盐、磷酸盐。这是一种复合组分的矿化液，它比单纯含氟化物的矿化液治疗效果更好。尤其对头颈部放疗后口腔干燥和患口干症的患者效果更明显，因为这种复合组分的矿化液可提供钙、磷离子，以弥补因唾液量减少而使矿物离子不足的缺陷。 C使用方法：根据所配制的药液不同，有的用涂擦法，有的用含漱法。 a.涂擦法：清洁牙面，去除菌斑，暴露患部，用小棉球沾药液在患处涂擦3～5min，1次/d，每周为1疗程，3～。