新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemicencephalopathyofnewborn，HIE)是指各种原因引起的缺氧和脑血流量减少而导致的新生儿脑损伤，脑组织以水肿、软化、坏死和出血为主要病变，是新生儿窒息重要的并发症之一，是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一。重者常有后遗症，如脑性瘫痪、智力低下、癫痫、耳聋、视力障碍等。 患者常在生后1周尤其头3天内出现一系列脑功能障碍表现。如烦躁不安或嗜睡、吐奶、尖叫、抽搐等症状。轻症患者预后良好，病情危重者，病死率高。因此，预防本症首先应在怀孕后定期到医院进行产前检查并在医院分娩，积极做好围生期保健，推广正确的复苏方法，降低窒息发生率，HIE的发病率和危害性就可明显降低，近年我国一些大城市，HIE的发病率已开始降低。

引起新生儿缺氧缺血性脑损害的因素很多： 1.缺氧 (1)围生期窒息：包括产前、产时和产后窒息，宫内缺氧、胎盘功能异常、脐带脱垂、受压及绕颈；异常分娩如急产、滞产、胎位异常；胎儿发育异常如早产、过期产及宫内发育迟缓。 (2)呼吸暂停：反复呼吸暂停可导致缺氧缺血性脑损伤。 (3)严重肺部感染：新生儿有严重呼吸系统疾病，如严重肺部感染也可致此病。 2.缺血 (1)严重循环系统疾病：心搏骤停和心动过缓，严重先天性心脏病，重度心力衰竭等。 (2)大量失血：大量失血或休克。 (3)严重颅内疾病：如颅内出血或脑水肿等。 在HIE病因中新生儿窒息是导致本病的主要原因，产前和产时窒息各占50%和40%，其他原因约占10%。

主要临床表现为意识障碍、肌张力低下、中枢性呼吸衰竭。病情轻重不一，可分为轻、中、重三度，见表1。轻度24h内症状明显，以兴奋症状为主，以后逐渐减轻，无意识障碍。中度有嗜睡及肌张力低下，约50%的患儿出现惊厥。重度患儿抑制症状为主，表现为昏迷、肌张力低下、呼吸暂停，生后12h以内出现惊厥。重度患儿病死率高，存活者多留有严重的后遗症。 患儿有严重的宫内窘迫或出生时严重窒息史，出生后12～24h内出现神经系统症状，意识、肌张力改变、原始反射异常、惊厥和脑干受损等表现。 1.轻度主要表现为兴奋，易激惹，肌张力正常，拥抱反射活跃，吸吮反射正常，呼吸平稳，无惊厥。症状多在3天内逐渐消失，预后良好。 2.中度表现为嗜睡或抑制，肌张力降低，吸吮反射和拥抱反射减弱，约半数病例出现惊厥。足月儿上肢肌张力降低比下肢严重，提示病变累及矢状窦旁区。早产儿如表现为下肢肌张力降低比上肢重，则提示病变为脑室周围白质软化。如症状持续7～10天以上，可能有后遗症。 3.重度患儿处于昏迷状态，肌张力极度低下，松软，拥抱反射、腱反射消失，瞳孔不等大，对光反应差，前囟隆起，惊厥频繁，呼吸不规则或暂停，甚至出现呼吸衰竭。重度患儿病死率高，存活者常留后遗症。 若缺氧缺血发生在出生前几周或几个月时，患儿在出生时可无窒息，也无神经系统症状，但在数天或数周后出现亚急性或慢性脑病的表现，临床上较难与先天性脑畸形或宫内病毒感染相区别。

常合并吸入性肺炎，常并发颅内出血、脑水肿、脑实质坏死及脑积水，脑性瘫痪、智力低下、癫痫、耳聋、视力障碍等。

1.生化指标测定神经烯醇化酶(NSE)、S-100蛋白(S-100)和脑型肌酸磷酸激酶(CK-BB)存在于神经组织的不同部位，HIE后6～72h它们在血液和脑脊液中的升高和脑损害程度呈正相关，能敏感地作为HIE早期诊断和评估预后的标志物。 2.其他根据病情选择动脉血气分析、血糖、电解质、尿素氮、血小板、凝血酶原时间、凝血时间、纤维蛋白原等检测。

新生儿HIE的诊断主要依据病史和临床表现，但同时要做影像学和其他检查，对病情严重程度及预后进行评价。 1.病史有明确围生缺氧史，特别是围生重度窒息史患儿。 2.神经系统症状体征生后1周尤其头3天内出现异常神经症状，病情较重时前囟饱满、惊厥、中枢性呼吸衰竭等。 3.合并症常合并吸入性肺炎，严重时可同时存在颅内出血。 4.辅助检查颅脑CT及颅脑B超检查对诊断、分度、估计预后及鉴别诊断有一定意义。

治疗原则以控制惊厥和脑水肿、对症及支持疗法为主。给氧、改善通气、纠正酸中毒、纠正低血糖；保持血压稳定，保证充分的脑血流灌注，必要时可用多巴胺滴注。 HIE是一个多环节、多因素的病理生理过程，患儿对缺氧的耐受性差异很大，因此，HIE的治疗应当根据病人的特点，在缺氧缺血的不同阶段进行针对性的个体化联合治疗，才能提高疗效、减少毒性反应。应当强调，一些基本的治疗方法仍然是非常重要的，而一些疗效不明确的过多治疗并不合适。 1.监护对HIE患儿应密切监护，不仅观察神经系统症状，还要监护各脏器损害情况。 2.维持组织最佳的氧合和灌流重度窒息患儿PaCO2常升高，应改善通气，但要防止PaCO2过低而致脑血流减少，尤其是早产儿可造成脑室周围白质软化，近年发现轻度高碳酸血症有神经保护作用。严重缺氧的新生儿出生时常有低血压，可给予多巴胺和多巴酚丁胺，维持收缩压在50mmHg以上，有利于改善肾脏的灌流和心肌收缩力。由于缺氧后脑血流自主调节功能障碍，应尽量避免血压的剧烈波动而致颅内出血。 3.降低颅内压对脑水肿的处理应从适当控制液体量入手，若有明显颅高压症状和体征，可予甘露醇治疗，每次0.25g/kg，间隔4～6h一次。甘露醇虽能减轻脑水肿，但不能改善最终脑损伤的程度，这与成年动物实验结果不同，成年动物脑水肿可加重组织坏死，早期使用甘露醇可减轻HIE的损害程度，而新生儿颅压增高时，由于可通过颅缝和囟门缓冲减压，对脑灌注的影响不大，因此缺氧缺血后预防性地应用甘露醇无明显神经保护作用。至于地塞米松对血管源性脑水肿有效，但不能减轻细胞毒性脑水肿，而HIE的脑水肿以细胞毒性为主。虽有动物实验提示预防性应用地塞米松可减轻HIE，但未能证实缺氧缺血后应用地塞米松有神经保护作用。 4.控制惊厥首选苯巴比妥，苯巴比妥不仅可镇静、止痉，且可降低脑代谢率，改善脑血流，减轻脑水肿，还有清除自由基的作用。因此有建议对重度窒息患儿早期(6h以内)预防性应用苯巴比妥，然而近年的研究未能证实早期应用苯巴比妥的有益效果，所以目前仍推荐在症状出现后才开始抗惊厥治疗。可用苯巴比妥，负荷量15～20mg/kg，缓慢静脉注射或肌注，如未能止痉，隔30min加用5mg/kg，直至负荷量30mg/kg，给负荷量24h后给维持量每天5mg/kg，分1～2次口服或肌内注射，共7天。 5.维持血糖水平动物实验证实低血糖会加重HIE，而高血糖能降低脑损害的程度。因此在新生儿缺氧时应维持血糖水平在正常水平(70～120mg/dl)。 6.其他治疗在HIE的治疗方面有关高压氧、脑代谢激活剂、纳洛酮、维生素C等的应用尚存在许多争议，有待于进一步深入研究，应采用严格的随机对照多中心临床试验。 7.早期康复干预0～2岁小儿脑处于快速发育的灵敏期，可塑性强，因此对HIE患儿尽早开始感知刺激和动作训练可促进脑结构和功能代偿，有利于患儿的恢复和减轻后遗症。 8.HIE的治疗展望 (1)寻找神经保护药物：阻断缺氧缺血脑损伤瀑布式发展的神经保护药物，如氧自由基抑制剂、钙通道阻滞药、兴奋性氨基酸释放抑制剂、受体阻滞药等。 (2)亚低温疗法：近年亚低温(降低脑温或体温2～4℃)对HIE的神经保护作用已引起了国内外学者的关注。其可能的作用机制是降低脑组织的能量需求和耗氧量，改善细胞的能量代谢，减少脑组织的乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制有害物质的释放，减少对脑组织的损害，延迟继发性能量衰竭和细胞凋亡，延长治疗时间窗，与其他干预措施起协同的保护作用。目前亚低温疗法已进入临床研究阶段。 (3)神经营养因子：实验证实在HIE的高兴奋阶段后，内源性神经营养因子的表达增加，这可能是一种内源性的神经保护机制。因此应用外源性神经营养因子改善细胞周围环境，促进受损神经细胞的修复和再生的研究。

1.预防窒息重于治疗，所有引起新生儿窒息的原因都可导致本病，预防要点同新生儿窒息。孕妇应定期做产前检查，发现高危妊娠应及时处理，避免早产和手术产；提高产科技术；对高危妊娠进行产时胎心监护，及早发现胎儿宫内窘迫并进行处理；产时，当胎头娩出后，立即挤净口、鼻内黏液，生后再次挤出或吸出口、鼻、咽部分泌物，并做好一切新生儿复苏准备工作。 2.复苏和及时供氧一旦发现胎儿宫内窘迫，立即给产妇供氧，并准备新生儿的复苏和供氧，出生后让患儿平卧，头稍抬高，少扰动。 (1)供氧：根据病情选用各种供氧方法，保持血氧PaO2在6.6～9.31kPa(50～70mmHg)以上，PaCO2在5.32kPa(40mmHg)以下，但要防止PaCO2过低，以免脑血流过少。 (2)保持脑血流灌注：维持正常血压，避免血压过大波动，以保持脑血流灌注的稳定。血压低时可用多巴胺［3～10μg/(kg·min)连续静滴］和多巴酚丁胺［3～10μg/(kg·min)连续静滴］，并监测血压。 (3)纠正代谢紊乱：轻型酸中毒和呼吸性酸中毒在改善通气后可得到纠正，只有在中、重度代谢性酸中毒时才用碳酸氢钠，剂量不宜过大，维持血pH在7.3～7.4。低血压糖时静点滴10%葡萄糖，首剂2ml/kg，以后5ml/(kg·h)，维持血糖在2.80～5.04mmol/L(50～90ml/dl)。由于窒息后脑啡呔增加，有人试用纳洛酮(naloxone)静脉点滴5～10μg/(kg·h)，至总量0.1mg/(kg·d)，以拮抗脑啡呔。 (4)控制惊厥：可用苯巴比妥负荷量15～20mg/kg静滴，12h后用维持量3～5mg/(kg·d)。 (5)控制脑水肿：控制液体进入量在60～80ml/(kg·d)。脱水剂可用甘露醇，但脱水剂不可过量。脱水剂虽可减轻脑水肿，但不能减轻脑损伤。