社会获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是在院外由细菌、病毒、衣原体和支原体等多种微生物所引起的。其主要临床症状是咳嗽、伴或不伴咳痰和胸疼，并具有季节性及地理环境差异日趋受到世界各国医学界重视的一种严重的肺部疾病。

社会获得性肺炎的病原主要涉及细菌、支原体、衣原体和病毒4大类。就细菌病原来说，社会获得性肺炎，除结核杆菌和军团菌可直接通过飞沫将菌吸入到肺实质，假单胞菌可直接定居于气管外，其余均为通过吸入来自自体咽喉部的感染因子而获得的。临床较为常见的社会获得性肺炎的细菌病原是肺炎链球菌、结核分枝杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、克雷伯杆氏菌和卡他摩拉克菌等。社会获得性肺炎的病毒病原有甲、乙型流感病毒，1、2、3型类流感病毒，呼吸道合胞病毒和腺病毒等。其他微生物病原有肺炎支原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体等。 近年来一些学者对社会获得性肺炎的病原学进行了分析(表1)。 表1结果表明： 1.就细菌而言，社会获得性肺炎与医院内获得性肺炎相反，主要是由革兰阳性菌所致，其中以肺炎链球菌最为常见，其阳性率占已知病原的40%～60%，其次为结核杆菌及金黄色葡萄球菌。 2.80%的病源为单一致病菌，20%存在两种或两种以上致病菌，对一些结核病人可检查到多种病原体，这可能表明原来的共生菌在结核病人身上可能成为致病菌。 3.一些重型社会获得性肺炎患者多发生在60岁以上者且多具某些基础疾病如糖尿病，慢性阻塞性肺疾患，这些患者则有较大比例(20%～30%)的病源为革兰阴性杆菌(表2)。 而在青年人群中，院外细菌性肺炎的致病菌则不同，大部分以革兰阳性菌感染为主(表3)。 4.在住院治疗的社会获得性肺炎患者中无病原学依据的患者为30%～50%，其原因可能是由于在入院前使用过抗生素治疗或是由于目前所用检测手段不完备所致。

1.前驱症状社会获得性肺炎的前驱症状较医院内获得性肺炎发生率高，常出现在肺炎发病初期，相当一部分病人有明确的受凉或过度疲劳的诱因，其前驱症状主要有鼻炎样症状或上呼吸道感染的症状，如鼻塞、鼻流清涕、喷嚏、咽干、咽痛、咽部异物感、声音嘶哑、头痛、头昏、眼睛热胀、流泪及轻度咳嗽等。并非每一个社会获得性肺炎患者都会有前驱症状，其发生率依病原体不同一般在30%～65%之间。 2.全身毒血症表现绝大多数社会获得性肺炎患者都会不同程度地出现全身毒血症样症状，如畏寒、寒战、发热、头昏、头痛、全身肌肉和关节酸痛、体乏、饮食不佳、恶心、呕吐；重症患者还可出现神志障碍或精神症状。 3.呼吸系统症状即咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难五大症状。在不同的病原体和不同的患者，以上五大症状的发生率及其特征各不相同，而并非每一个患者或每一种病原体所致的肺炎都会同时出现以上五大症状。如支原体肺炎常表现为干性呛咳，重者伴胸骨后疼痛；病毒性和浆细胞性肺炎咳嗽可逐渐加重，但胸痛和气促较少见，年轻人发作时常表现为典型的急性症状，而老年或重症患者咳嗽、咳痰较少，甚至常无明显呼吸道症状，免疫缺陷患者肺炎发病早期可仅表现为呼吸频率增快、发热、不安，也可无明显呼吸道症状。典型的肺炎链球菌肺炎可咳铁锈色痰，葡萄球菌肺炎时有咳脓血痰，克雷白杆菌肺炎患者咳痰可呈砖红色，铜绿假单胞菌肺炎脓痰中可带淡绿色，厌氧菌肺炎患者可咳脓性恶臭痰。由于近年来抗生素的广泛应用，目前临床上所见的社会获得性肺炎患者在呼吸道症状表现上以轻型或不典型者为多。 4.肺外症状肺炎除直接导致呼吸道症状外，还可出现肺外症状，如肺尖部病变可反射性引起肩臂痛，后部病灶可刺激后胸膜表现为腰背部疼痛，少数下叶肺感染刺激横膈可出现上腹疼痛并向肩部放射，可同时有嗳气和呃逆。全身毒血症可在某一个系统表现更为突出，如剧烈头痛、恶心、呕吐频繁及重症患者的神志障碍和精神症状显著等。以上肺外症状发生率虽不高，但容易转移人们的注意力而发生误诊，在诊断及鉴别诊断中应给予重视。 5.并发症症状社会获得性肺炎的并发症不多见，尤其是近年来，随着大量强有力广谱抗生素的应用，出现并发症的频率还在继续下降，但也并未完全消失。临床上仍可见胸膜炎或脓胸、脑膜炎、心包膜炎、心内膜炎、腹膜炎，经血行早期播散还可引起关节炎、乳突炎、中耳炎、鼻窦炎，重症或败血症患者还可合并休克及多脏器功能衰竭。对此临床医师不可忽视。另一方面，由于大量广谱抗生素的应用，还产生了一些过去少见的并发症，如继发病毒感染，弱毒力条件致病菌感染，以及菌群失调性二重感染和耐药菌株感染等，则是我们必须面对的新问题。因此，在我们注重肺炎本身的症状表现同时，不可遗漏其并发症的存在，尤其是在经过正规的符合病原体的抗感染治疗后，如体温不降，或热退后又复升，或伴症状加重、白细胞数升高等情况时，应考虑到有发生并发症的可能性。 6.肺部体征社会获得性肺炎的临床体征随病变的部位、大小及病程的不同和是否存在并发症而表现不一。常见体征表现为以下4个方面。①一般体征：如体温高、急性热病容、呼吸急促或呼吸困难，重症患者可有神志改变。②肺部实变体征：如病侧胸部呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊发浊、呼吸音减低、语音传导增强、病灶部位出现管性呼吸音及吸气相湿啰音等。③肺外体征：如发绀、轻度黄疸、腹胀、上腹压痛、单纯疱疹等.此类体征临床上相对少见。④并发症体征：视具体的并发症种类而异。

常见的并发症有：肺不张、肺脓肿或脓胸，较少见的并发症有中毒性心肌炎、中毒性休克、肺水肿、呼吸衰竭、肾功能不全、脑炎、脑膜炎、药物热以及长期使用大量广谱高效抗生素所致的二重感染和菌群失调。

1.血液检查 (1)血象变化：大多数细菌性肺炎有明显的周围血白细胞总数增高，中性白细胞比例增加，严重病例还可出现核左移及中毒颗粒，少数细菌性肺炎如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌所致的肺炎白细胞总数可以正常或轻度增高，但中性白细胞的比例一般都有增加。细菌性肺炎患者如出现白细胞总数减低，常提示预后不佳。病毒性肺炎或其他病原体所致的肺炎白细胞计数可无明显变化，病毒性肺炎患者周围血白细胞计数还可低于正常，若同时合并细菌感染则会有白细胞数增高。在判断肺炎患者的血象变化时，应注意患者的骨髓造血储备功能状态，是否存在酒精中毒与肝肾衰竭等，因以上因素均可能影响炎症反应时白细胞计数的变化。 (2)骨髓象变化：一般轻症肺炎骨髓象可无明显变化，中度以上肺炎患者骨髓象可因炎症的刺激作用呈反应性增生样改变，中毒症状明显的重症肺炎或同时合并败血症患者骨髓象可表现为造血功能减低或受到明显抑制。但一般均为可逆性，随病情的好转而恢复正常。 (3)血气分析：一般肺炎由于过度换气动脉血气分析常表现为轻度低二氧化碳血症和呼吸性碱中毒，血液灌流经过无换气功能的肺泡实变区域，因通气/血流比例失调及生理性分流可导致低氧血症。大面积重症肺炎或并发严重支气管痉挛、呼吸衰竭及全身败血症患者可发生严重的低氧血症、呼吸性和(或)代谢性酸中毒。 (4)病原学检查：细菌、真菌、支原体、立克次体等病原体感染性肺炎可作血或骨髓的病原体培养，其阳性结果对明确病因诊断、指导治疗及判断预后都具有肯定意义，但一般情况下阳性率不高，只有在病程早期一段短暂的菌血症或并发败血症时，血培养的阳性率才会提高。如早期应用抗生素后再取血标本则阳性率更低，因此.应在抗生素应用之前及早抽血标本送细菌培养。 (5)其他血液学指标检查：一般肺炎患者可有轻中度血沉增快，轻度转氨酶或其他酶学指标的升高，重症肺炎或合并败血症患者血沉可高达100mm/h以上，各种酶学指标变化更明湿，甚至可出现明显的肝肾功能指标的变化。 2.痰液检查呼吸道分泌物的显微镜常规检查及病原学检查对于合理治疗肺炎十分重要，但在实际临床工作中对此常常认识不足，其主要原因一是对痰标本检查结果的可靠性有质疑，二是对痰标本阳性结果检出几率缺乏足够的耐心。近年来，人们对痰液检查在肺炎诊治中的重要性再次给予足够的认识，并在理论、疗法和质控等方面进行了新的探索，如以严格的质控指标提高痰标本的可靠性，美国规定每个高倍视野下口腔鳞状上皮细胞少于1～2个为合格痰标本，有的采用在床边监视下直接从病人口中留取新鲜痰标本并现场立即制片或接种培养，以尽可能减少污染和保持痰中病原体的存活质量。对于一些危重、慢性病程和难治性患者，以及一些久病体弱或有免疫抑制的特殊病人，为了获取可靠的痰标本，近年来更主张用保护性无菌痰刷经纤维支气管镜直接从病灶部位采样，这对病人虽然增加了一定的痛苦，但与对病原体诊断的可靠性及对于指导治疗和判断预后的重要性相比，毕竟还是最经济、最简便有效的方法。新鲜痰标本应行革兰染色及病原体培养。湿片镜检观察细胞类型有助于判断标本的可靠性，其方法是将黏液或脓性痰液标本涂在玻片上用几滴生理盐水乳化，加盖玻片，放大100倍进行观察，来自下呼吸道的痰标本可见多形核白细胞和肺泡巨噬细胞。用抗荚膜抗体混合制剂处理湿痰标本，使荚膜肿胀或终止反应，可提高分析肺炎双球菌的精确度，若病人痰少可用蒸馏水或生理盐水超声波雾化吸入刺激咳痰，雾化吸入的颗粒直径应在0.8～10μm之间，可刺激大多数病人咳嗽、咳痰。有报道约80%伴有肺炎的艾滋病病人和少数非人类免疫缺陷病毒感染疾病患者用此法排痰，可分离出卡氏肺孢子虫。 3.血清学检查免疫血清学试验在肺炎的诊断中虽不是一种常规方法，但对肺炎的病原学诊断仍然具有一定的价值。国外报道可对近1/4的肺炎患者作出有参考价值的病原学诊断。临床上比较常用的方法有对流免疫电泳检测特异性多糖体以诊断肺炎链球菌；胞壁酸(muramicacid)抗体测定诊断葡萄球菌；冷凝集试验诊断肺炎支原体；外斐反应诊断立克次体肺炎；免疫荧光技术诊断军团杆菌等。免疫血清学试验方法在诊断肺炎病原体中的不足之处是特异性和敏感性尚不太理想，且大多需时太长，对早期诊断和治疗的指导意义不大，而对回顾性诊断的价值较大，一般对技术和设备要求较高，难以普及推广。目前以免疫荧光法对军团杆菌的诊断应用最为成功，其敏感性可达75%以上，特异性在95%～99%之间，可在24～48h内出结果。关于病毒的免疫血清学试验，其参考价值更有限，主要是因为病毒的类型多，转型快，技术要求更高，需时更长，因而在临床上应用的实际价值不大，主要用于回顾性诊断调查。值得一提的是，在1994年10月北京召开的第三届亚太国际病毒学会议上，由我国学者段佩若研制成功并应用于临床的用单克隆抗体技术快速诊断病毒的方法，能够在2～3h内同时准确地对流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等共8种呼吸道病毒作出诊断，其速度比经典的病毒分离方法快100倍左右，为临床上病毒性肺炎的病原体快速诊断展示了良好的前景。 4.聚合酶链反应检查病原体免疫血清学方法是通过检测标本中病原体的抗体成分来确认病原体的存在，而聚合酶链反应检测方法则是直接检测患者标本中病原体的抗原成分。聚合酶链反应(polymerasechainreaction，PCR)是基于DNA复制原理而设计的一种体外DNA扩增技术，即将待检测标本中的病原体DNA片断经高温变性(90～95℃)-低温退火(37～70℃)-适温延伸(70～75℃)的程序反复进行25～35个循环后，从理论上讲可使原DNA片断的拷贝数增加106倍以上，从而检测标本中极微量的病原体DNA。该技术具有4个显著的特点： (1)灵敏度高：这是PCR最突出的特点，文献报道可检测标本中1～100fg的DNA，相当于1～20个细菌，在排除临床标本中各种干扰因素，实际临床检测的灵敏度约为1000个细菌左右的DNA量。 (2)特异性强：PCR的特异性主要取决于所选择的扩增片段是否为该细胞(或病原体)的特异性核酸片段。此外，选择较高的退火温度，使引物与模板正确结合，也可提高PCR的特异性。 (3)简便：除了某些细菌和临床标本的核酸制备较复杂及要求较高外，PCR的操作过程比较简单，尤其是耐热DNA聚合酶的应用和DNA热循环仪的问世，使PCR操作自动化，省时省力。 (4)快速：PCR检测临床标本，从核酸制备起，经PCR扩增、电泳检测至照相只需1～2天。 PCR技术1983年由Mullis等首先建立，80年代后期应用于临床，90年代初引入国内，目前国内尚未广泛开展这一技术，已经比较成功地应用于临床的有结核及分枝杆菌PCR检测技术，正在临床应用的有支原体PCR检测技术等。

1.临床表现社会获得性肺炎的诊断并不困难，一般认为和其他肺炎一样，病人有发热，新近发生的咳嗽、脓痰、白细胞增多或减少；胸部X线片表现有片状、叶状、肺泡高密度浸润性病变等，半数以上大于65岁的患者有呼吸道以外的症状，1/3以上的患者无全身感染体征。在发病期间通过检查体温，脉搏、呼吸音及啰音等多数能从临床上做出初步诊断。但从临床症状和体征不能对病原学做出诊断，病原学诊断其一是依据患者的患病背景与微生物的关系即流行病学依据。(表4)。 2.实验室诊断入院后尽快获取检材：常用痰标本、血液、尿液及下呼吸道分泌物等。检测方法有： (1)痰液：取深部痰液作革兰染色，若有较纯的细菌出现如均为革兰阴性杆菌则可能是流感嗜血杆菌/革兰阴性需氧菌，如为革兰阳性菌呈双式葡萄状排列，则可能是真实的病原菌，此时对痰液作相应的可疑菌的对流免疫电泳是敏感和特异的检测法。 (2)血标本：一般取早、晚期双份血标本，对早期血标本进行细菌培养，分离鉴定病原菌，常用血清凝集试验法确定，对其他病原如支原体、鹦鹉热衣原体、病毒和军团菌等则可用酶联免疫测定法，荧光素标记抗体法检测血清中相应抗体。凡酶联免疫(ELISA法)IgM阳性或IgM双份血清有4倍升高者即可做出病原学诊断。用最近几年建立的聚合酶链反应(PCR法)可直接快速检测病原的特异性核酸序列，快速准确地作出诊断。 (3)尿标本：常用乳胶凝集试验法测定病原菌抗原(如肺炎链球菌抗原和流感嗜血杆菌B型抗原等。 (4)下呼吸道分泌物：获取分泌物较好方法是支气管肺泡灌洗法(BAL)。带塞导管(TPC)法或经皮肺穿刺抽吸法。用这些方法之一种获取标本后可进行病原分离培养。亦可进行快速PCR体外扩增法在较短时间内做出病原学诊断。 对于近年来广泛受到临床医生重视的军团菌所致社会获得性肺炎的实验诊断已建立了多种方法。但每种方法单独用于军团菌感染的诊断都是困难的。因此通常强调同时使用多种方法对该菌作诊断，在我国临床常采用的方法是直接荧光素标记抗体法。此方法需要多种标荧光素的抗体，才能在较短的时间完成。DNA探针测定法是特异且敏感的方法，可在数小时内完成对标本的检测，目前已有商品化检测试剂供应是一种快速检测军团菌感染的较好方法。 3.病原学诊断病原体的诊断对于肺炎的治疗、病情判断、预后判断以及今后的经验总结都具有十分重要的意义。临床工作者一直在不断地寻求和探索各种各样的方法来力求达到肺炎的病原体诊断。尽管如此，至今尚未比较理想地解决这一问题。肺炎病原体的诊断及鉴别诊断的难题有：①能够导致肺炎的病原微生物种类繁多，而各种微生物或同一种微生物的不同种类和亚型之间，不论是临床表现还是X线影像都无绝对的特征可言，因此，单从临床表现和(或)X线影像上部绝难作出病原学的肯定诊断；②约30%的肺炎病人并不产生痰液；③约30%的肺炎病人在入院前或就诊时已经使用过抗生素治疗；④在引起肺炎的各种病原体中，约25%的病原体在临床实验室中至今尚无直接证实的方法，如病毒、军团菌、伯纳特氏立克次体等；⑤许多免疫血清学方法检查结果仍有相当比例的假阳性；⑥即便是从痰中分离出某种微生物，在不能除外上呼吸道污染时也难以肯定就是致病微生物。由于以上因素的存在，在临床的实际工作中病原体诊断率一直很低，国外文献报道一般也只有10%～36%，而国内即便是在大型综合性医院，肺炎的病原体诊断率也一直很低。有关这方面的工作还有待于今后不断努力。目前临床医生还只能立足现有条件，在充分掌握患者的病史特点、临床表现及X线影像特征的基础上，有针对性地选择有关病原学的检查方法，以尽可能作出病原学的诊断。

对社会获得性肺炎的治疗决不能由于其病原繁多，在临床上获得了病原学的结果后方给治疗。一般认为肺炎诊断一经确立即应根据经验试验性给药(表5)。 一旦病原学诊断确立后再根据结果修改给予的抗生素。一般说来，社会获得性肺炎的病原多局限于少数几种主要病原菌，较易选择抗生素。对那些无潜在危险因素和轻型的社会获得性肺炎患者病原菌尚未明确，即应用红霉素，每次0.3～0.5g，每6小时1次口服。或每次1.0～1.2g，静脉点滴对最常见的病原如肺炎链球菌、肺炎支原体和肺炎衣原体及军团菌就足够了。特别是后三种，因在细胞内繁殖，只有少数抗生素有效，大环内酯类为首选；若已明确是肺炎链球菌所致，则应首选青霉素G，常用量为80万～160万U，每隔4～6h肌内注射1次，对中毒性休克患者可加大剂量至每次200万～400万U，2～3次/d,静脉点滴，疗程为1周，或体温降至正常后72h停药。因为虽然国外已报道出现耐药肺炎链球菌，但国内近年来的研究表明抗青霉素G的肺炎球菌仍属罕见。对青霉素过敏者可选用红霉素，每天每公斤体重30～40mg，疗程为7～10天或退热后72h停药。国内研究表明该菌大多数对头孢菌素类敏感，第二代及第三代头孢菌素活性更强，且对β-内酰胺酶稳定性高，痰中浓度高。故对严重感染者可考虑首选。对肺炎支原体及肺炎衣原体肺炎的治疗，大环内酯类抗生素疗效显著，首选为红霉素，或是麦迪霉素，每次0.2g，3～4次/d,口服。但二者用药时间均不能少于10天。 对近年来发现并逐渐为临床医师所重视的军团菌所致社会获得性肺炎，首选药物亦为红霉素。由于本菌系细胞内生长。近年来有效抗生素浓度的研究，红霉素在多形核白细胞中浓度较高，可以杀死其中的细菌，故为首选。由于本病肺部病变常需1～2个月才能消失，停药过早常易复发，故强调用药疗程至少3周或更长。红霉素剂量成人一般每天2g，儿童为50mg/(kg·d)；分次口服或静脉点滴。严重病例应联合利福平治疗。利福平剂量成人一般每天600mg［儿童为20mg/(kg·d)］。近年来对大环内酯类的新品种克拉霉素(克拉红霉素)及阿奇霉素(azithromycin)研究发现其对军团菌感染的疗效比红霉素强，而对胃肠道的副反应比红霉素少。克拉霉素(克拉红霉素)口服吸收后其本身的40%代谢成同样具有抗菌活性的14羟衍生物，与红霉素有相加作用，共同抑制细菌生长繁殖特别对流感嗜血杆菌可能更有效。半衰期较短，口服2h后血药浓度为1.7mg/L，但肺组织浓度可高达8.79μg/L，克拉霉素，每次250～500mg，2次/d。头孢氨苄：每次500mg，4次/d。前者临床有效率97%，细菌清除率75%；后者有效率87%，但细菌清除率仅25%。有报道，对重症军团菌肺炎，用

对社会获得性肺炎采取综合预防措施是很重要的。对有慢性疾病患者应适当注意加强营养支持疗法，改善宿主防御机制，增强宿主免疫功能，如每年用流感疫苗，或肺炎球菌疫苗，此疫苗对85%～90%细菌感染有效，其抗原诱导产生特异性抗体增加调理作用，吞噬作用和白细胞、其他吞噬细胞的杀肺炎球菌作用。肺炎疫苗肌内注射或皮下注射每次0.5ml。对非宿主因素，注意在流感流行中，尽量限制暴露于人群中；在危险人群中，采用最有效抗流感A病毒的药物如金刚烷胺，或和金刚烷胺同类药。也可采用被动免疫治疗如静脉注射免疫球蛋白，可降低细菌感染危险性；如γ-球蛋白：每公斤体重400mg，静脉注射，每3周1次，或每公斤体重500mg，或250mg。每4周1次，但疗效无差别，以低剂量预防为妥。总之，预防社会获得性肺炎是重要的有效方法。