呕血与黑粪是指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道以及胃、空肠吻合术后的上段空肠等部位的病变引起的出血的特有症状。呕血一般呈棕褐色或呈咖啡色，黑便多呈柏油状；但如出血量大，或血在胃内停留时间短，则可呕出暗红、甚至鲜红色血液或伴有血块；出血量多，速率快，血在肠道内停留时间短，则可解出暗红或较鲜红的血便。有呕血者提示病变通常在上消化道；有呕血者一般都伴有黑便，但有个别患者在呕血的早期可无黑便。有不少上消化道出血患者可无呕血，而仅表现为黑便或暗红色血便，常提示出血部位可能在幽门以下，此时需与下消化道出血相鉴别。

引起上消化道出血的病因很多，现根据病变的性质将出血的病因分为5类。 1.炎症与溃疡性因素 (1)食管炎、食管糜烂或溃疡(包括Barrett食管)、反流性食管炎。 (2)急、慢性胃炎，尤急性糜烂出血性胃炎(急性胃黏膜病变或称应激性溃疡，其中如系重度烧伤后引起的应激性溃疡常称为Curling溃疡；出血性脑血管病变及脑肿瘤所致的溃疡称之为Curling溃疡)。急性胃黏膜病变引起的出血占上消化道出血的20%左右。 (3)胃、十二指肠溃疡病，是引起出血的最常见病因。尤其是十二指肠溃疡病，占上消化道出血的70%～80%。 (4)胃十二指肠溃疡手术后(毕罗Ⅰ或Ⅱ式手术)所致的吻合口炎或溃疡，残胃炎或残胃溃疡也是较多见的出血病因。 (5)强酸、强碱及酚类等化学物质引起的食管、胃与十二指肠的灼伤，必然会导致黏膜的糜烂与溃疡形成，最终发生出血。 (6)急性坏死出血性胰腺炎，当发生坏死出血后，血液可经主胰管进入十二指肠，也可因并发出血性十二指肠炎所致。 (7)其他炎症性病变尚有胃及十二指肠结核、克罗恩病(Crohn病)、胃血吸虫病及胃嗜酸性肉芽肿等。 2.机械性因素 (1)食管裂孔疝：当食管下端炎性水肿明显或已发生糜烂、溃疡时常可引起较大量出血。此外，如疝入胸腔的部分胃发生嵌顿或梗阻时，则可引起大出血。 (2)食管下端黏膜裂伤：也称Mallory-Weiss综合征。出血多因食管-胃连接部的黏膜发生撕裂所致。约占上消化道出血的5%左右。 (3)器械或异物损伤食管：如误吞鱼刺而刺破食管黏膜或吞入缝针刺破食管等。 (4)胆道病变：如胆囊、胆管结石嵌顿、胆道蛔虫等均可导致胆管出血。 (5)胃扭转：可能系发生扭转部位的血管和黏膜缺血、损伤而致出血。 (6)胃黏膜脱垂：脱垂的胃黏膜如嵌顿于幽门管，再加之幽门管持续性痉挛，即可引起嵌顿黏膜缺血、糜烂，甚至引起坏死而致出血。但此种情况十分少见。 (7)食管、胃及十二指肠憩室：食管憩室好发于食管上部后壁；胃憩室可发生于胃的任何部位，但较少见；十二指肠憩室较多见，且多位于十二指肠壶腹部或十二指肠降部内侧，常紧邻乳头部。憩室出血多因憩室炎或糜烂所致。 3.血管性因素 (1)食管及胃底曲张静脉破裂：引起静脉曲张的病因较为复杂，可因肝内或肝外的各种病变而导致门静脉高压，最后引起食管、胃底静脉曲张，如发生破裂则可导致大出血，占上消化道出血的8%～10%。 ①肝内因素： A.肝硬化

1.呕血与黑便是提示上消化道出血的最直接证据。患者和家属均能较准确的提供呕血和(或)黑便的信息。如呕血和(或)黑便次数多，每次的量亦多，则提示患者出血量大。 2.失血性周围循环衰竭若在短时间内出血量超过1000ml以上时，患者常出现周围循环衰竭的症状，除头晕、乏力、心悸外，常伴冷汗、四肢厥冷、脉搏细弱、心跳加速、心音低钝、呼吸气促、血压下降等失血性休克表现。少数患者在出血后有一过性晕厥或意识障碍(系暂时性或一过性脑缺血所致)。部分患者，尤老年患者可有烦躁不安的表现，系脑缺氧所致。 3.发热上消化道大出血后，多数患者可有低热，但一般不超过38.5℃，可持续3～5天。发热可能是失血性周围循环衰竭后，引起丘脑下部体温调节中枢功能不稳定所致。但其确切机制尚不清楚。 4.呕血应与咯血相鉴别一般情况下，呕血与咯血不难鉴别，但若患者出血量大、呕出鲜红色血液时常需与咯血相鉴别(表1)。

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1.血象变化在出血的早期，患者的血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容等可无变化，只有当组织液渗入血管内或补给等渗液体扩充血容量、血液被稀释后才出现贫血的表现，患者常呈正细胞正色素性贫血，网织红细胞常升高。大出血后，白细胞计数可达1万～2万，出血停止后2～3天才恢复正常。肝硬化门静脉高压患者出血后白细胞计数可不增高，其原因是患者常存在有脾功能亢进。 2.氮质血症上消化道出血后，由于血液进入肠道，其蛋白质消化产物被肠黏膜吸收，故可引起血中尿素氮浓度增高，称肠原性尿素氮增高。在出血后的数小时，尿素氮即可增高，一般在24～48h达高峰。如尿素氮继续升高，可能是继续出血或者系大出血后，因有效血容量减少，而致肾血流量与肾小球滤过率降低所导致的肾性尿素氮增高。因此，在排除了肾性尿素氮升高的因素之后，监测血尿素氮的变化是判断出血是否停止的一项有用指标。 3.上消化道出血的病因诊断常可依赖红细胞、白细胞及血小板都减少除可见于再生障碍性贫血外，还可见于肝硬化、肝功能异常，如血清胆红素浓度增高(结合与非结合胆红素都增高)、总蛋白、白蛋白降低而球蛋白增高、转氨酶增高等有利于肝硬化的诊断。出血后短期内胆红素浓度增高应考虑胆道、胰腺及壶腹部病变。

1.临床表现。 2.实验室及其他辅助检查。 3.出血量的判断上消化道出血时，若每天出血量达5ml以上，粪便隐血试验即可呈阳性；每天出血量超过50～70ml以上时，粪便可呈黑色。黑便一般较黏稠，如柏油状。若胃内积聚的血量超过350～400ml以上时，则可引起呕血。 由于血液在胃内停留或停留时间较长，血液中的血红蛋白经胃酸的作用而形成正铁血红蛋白(methemoglobin)，故呕出物的色泽呈棕褐色或似咖啡渣样。当血液在肠道停留时间较长，则血红蛋白与硫化物结合而形成硫化亚铁，所以粪便呈黑色。 如果患者出血量大，血液在胃内停留时间很短，则呕出的血色可呈暗红，甚至鲜红，且常有凝血块。同样道理，大出血时如血液在肠道内停留时间过短，则可排出暗红色血液，或者看似黑便，但用水稀释后，可见到有暗红的血液混在其中。 一般而言，出血量的大小与破裂血管的大小、是动脉或静脉破裂有密切关系。较大静脉血管破裂，其出血量大；小动脉破裂的出血量也大；广泛的毛细血管渗血，其出血量一般也较大。 4.出血是否停止的判断 (1)呕血和(或)黑便的次数与量：经积极治疗后，患者呕血和(或)黑便的次数与量显著减少，提示出血减轻；当患者无再呕血、黑便或数天无黑便或大便已转为黄色则提示出血已基本停止。 (2)临床表现：患者出血后的症状，如头晕、心慌、冷汗等减轻或消失，脉搏及血压维持在正常水平，即脉搏不再增快，血压不再降低则提示出血已经停止。 (3)实验室检查：红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容均较稳定，不再进行性下降或血尿素氮逐渐降至正常，均提示出血已经停止。 (4)如患者留置有胃管，则从胃管抽吸出的血液其色泽逐渐变淡，提示出血已减轻，当抽出含有胆汁的清亮胃液时，则提示出血已经停止(胆汁系从十二指肠反流入胃内，如不伴有血液时，提示降部无出血性病变或者出血病变已停止出血)。 5.上消化道出血的病因诊断?根据患者的病史、症状与体征，部分患者可作出初步的病因诊断，而确诊常需依赖有关实验室检查和其他辅助检查。

遇上消化道出血尤其是大出血患者时，在积极分析判断可能的病因时，应同时进行治疗，以防止患者发生休克或已有休克者进一步恶化而危及生命。其治疗原则应包括以下几方面。 1.一般治疗措施应卧床休息，血压低者应去枕平卧，保持呼吸道通畅；呕血者应避免血液吸入气管而发生窒息；已有休克或老年患者应给予吸氧；有呕血或出血量大或考虑为食管静脉破裂出血者应禁食，必要时可插入胃管以监测出血情况，并严密监测脉搏、心率、呼吸、血压及神志等生命体征；有休克者还应观察尿量。 2.积极补充血容量首先可输入右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或血浆代用品，以及与体液等渗的盐水和葡萄糖溶液；对于失血过多者或已出现休克表现者，在征得患者家属同意的前提下，应积极输注全血，以补充血容量；对于肝硬化患者，应输注新鲜血，以防发生氨中毒。 3.止血药物的应用 (1)抑制胃酸分泌的药物：主要有H2受体拮抗药及质子泵抑制剂，前者有西咪替丁、雷尼替丁及法莫替丁等，后者有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、依索拉唑(埃索美拉唑)及雷贝拉唑等。治疗大出血时，一般采用能静脉给药的制剂；对消化性溃疡、急性胃黏膜病变所致的出血，在应用了适当剂量的抑酸药物后常可获得满意的止血效果。一般认为，只有当胃内pH达到6以上时，才有利于诱导血小板向出血部位聚集，以促进凝血块的形成而达到止血的目的。此外，pH＞6时，胃蛋白酶的活性丧失，使凝血块中的纤维蛋白不再发生溶解，使已形成的凝血块不再被消化、破坏，从而可更好的达到止血的目的。 (2)生长抑素(somatostofalk)：研究证实，生长抑素有直接降低门静脉压力的作用，因此，用于治疗门静脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血有较满意的疗效。常用的制剂有两种，即14肽的天然生长抑素(施他宁，stilamin)及8肽的生长抑素类似物奥曲肽(Octreotide，商品名：善宁)。生长抑素对治疗消化性溃疡、急性胃黏膜病变等疾病所致的出血亦有效。 (3)血管加压素(Vasopressin)：主要用于食管静脉曲张破裂出血的治疗。常用的制剂是垂体后叶素，其作用机制是通过对内脏血管的收缩作用使门静脉的血流量减少，从而降低门静脉的压力。由于该药有较多副作用，尤其是引起血压升高、心律失常、心绞痛甚至发生心肌梗死等，故多主张对年龄较大的患者同时使用硝酸甘油治疗。近年来，又有新型制剂三甘氨酰赖氨酸加压素用于临床(商品名：可立新或称特利加压素)，其副作用较少，疗效也较为肯定。 (4)其他止血药物：如血凝酶（立止血）、口服凝血酶或去甲肾上腺素（正肾上腺素）等溶液，口服白药或白芨粉等。静脉滴注还可选用酚磺乙胺（止血敏）或氨甲苯酸（

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