厌氧菌肺部感染是由厌氧菌引起的气管、支气管、肺实质、胸膜腔的炎症。厌氧菌种类繁多，致病力不尽相同，是引起肺部感染的常见病原菌之一。

厌氧菌是指无氧或氧化还原电势低的条件下才能生长繁殖的一类细菌。根据对氧的敏感程度，广义的厌氧菌可分为专性厌氧菌、微需氧菌和耐氧菌。习惯上厌氧菌是指专性厌氧菌，即必须在大幅度降低氧分压的条件下才能生长，可分为兼性厌氧菌、微需氧菌和专性厌氧菌。临床上所谓的厌氧菌肺炎主要指专性厌氧菌所致的肺部感染。专性厌氧菌只能在无氧或低于正常大气氧分压的条件下才能生存或生长，进一步可分为极端厌氧菌、中度厌氧菌和耐氧厌氧菌。 1.极端厌氧菌这类厌氧菌对氧极端敏感，在0.5%的氧浓度下，或在空气中暴露不到10min即死亡。因在临床实验室极难分离到，目前尚不知其致病情况。 2.中度厌氧菌这类厌氧菌能在2%～8%氧浓度中生长，在空气中暴露60～90min还能够分离出来。导致肺部感染的常见厌氧菌，如脆弱拟杆菌、产气荚膜梭菌等均属此类，为临床最常见的一类厌氧菌。 3.耐氧厌氧菌这类厌氧菌在无氧条件下生长最好，而在有氧条件下生长较差。第2梭菌和溶组织梭菌即属此类。 其中肺部感染的常见厌氧菌有： (1)革兰阴性厌氧杆菌：为肺部厌氧菌感染的常见菌。文献报道在吸入性肺炎、坏死性肺炎、肺脓肿和脓胸，分离到革兰阴性厌氧杆菌分别约占53.67%，56.45%，50.87%和39.29%，其中拟杆菌属占第1位，其次为梭杆菌属。 ①拟杆菌属：为革兰阴性无芽孢杆菌。少数菌株有荚膜或鞭毛。专性厌氧。能利用糖和蛋白质的中间代谢产物。模式菌为脆弱拟杆菌。菌体形态为短杆状，染色不匀，中间染色浅或不着色，使菌体呈空泡状。两端圆而浓染。在固体培养基上不规则，表现长短不一。在培养条件稍有改变，如厌氧条件不足、营养不良或酸性产物堆积时，菌体出现多形态性。引起肺部感染的拟杆菌以脆弱拟杆菌和产黑色素拟杆菌最多见。 ②梭杆菌属：可能为革兰阴性无芽孢杆菌，专性厌氧，无鞭毛，能利用糖和蛋白胨。模式菌种为核梭杆菌，该菌中间膨大，两端尖，菌体内有革兰阳性颗粒，长短不等，形态较规则。菌体呈双，尖端对尖端。引起肺部感染的梭杆菌属以核梭杆菌和坏死梭杆菌多见。 (2)革兰阳性厌氧球菌：革兰阳性厌氧球菌在肺部感染中仅次于革兰阴性厌氧杆菌。文献报道在上述肺部感染中均约占1/4～1/3，其中以消化链球菌属和消化球菌属为常见。 ①消化链球菌属：消化链球菌菌体较小，直径0.5～0.6μm，排列成双或成链，形成针尖大小直径1mm的圆形、光滑、凸起、灰白色、不透明、不溶血的菌落，为肺部感染最常见的革兰阳性厌氧球菌。 ②消化球菌属：消化球菌的菌体圆形，直径0.3～1.3μm，排列成双、短链或成堆。生长缓慢，培养2～4天形成小菌落，为肺部厌氧菌感染较常见的细菌。 (3)革兰阴性厌氧球菌：革兰阴性厌氧球菌中的韦荣球菌，也是肺部厌氧菌感染的病原菌，在肺部厌氧菌感染中约占3.7%。该菌菌体较小，0.3～0.6μm直径，有时成短链，在培养初期为革兰阳性，过夜即变为革兰阴性。 (4)革兰阳性厌氧杆菌：革兰阳性厌氧杆菌约占肺部感染厌氧菌的1/5，其中真杆菌属、丙酸杆菌属和梭菌属最为常见。 ①真杆菌属：真杆菌属为革兰阳性无芽孢杆菌，形态规则，菌体大小为(0.6～1)μm×(2～4)μm。常排列成单、双、短链，革兰染色阳性菌落小圆而扁，半透明，灰色，不溶血。模式菌为黏性真杆菌。约占肺部革兰阳性杆菌感染的1/4。 ②丙酸杆菌属：为革兰阳性无芽孢多形性杆菌。直或微弯，呈棒状，大小为(0.5～0.8)μm×(1～5)μm，染色不均。排列呈X、Y、V及栅状。无荚膜，无鞭毛．菌落小，圆形，灰白或其他颜色，不透明。模式菌为弗劳地丙酸杆菌。亦为肺部感染的常见菌。 ③梭菌属：菌体中部膨大呈梭形，模式菌为酪酸梭菌。菌体形态直或微弯，长短或宽度不变，两端尖或圆，排列呈单、双、短链或多样。 高龄是发病的重要因素，常有口腔卫生不良、牙周炎、颅脑损伤、脑血管疾病、癫痫、酗酒、全身麻醉等诱因病史。另外，支气管狭窄、支气管新生物、阻塞性肺炎、支气管扩张、肺栓塞等基础疾病也易引发厌氧菌感染。

临床表现差异较大，少数为急性病程，多数为隐匿起病。 1.典型表现①吸入性肺炎：均有原发病和误吸病史，起病急骤，突然畏寒高热，体温达39℃以上，伴咳嗽、咳黏液或黏液脓痰，咳恶臭痰虽为厌氧菌感染的特征，但文献报道本病咳恶臭痰仅占37.8%。因此，脓痰不臭亦不能排除厌氧菌感染的可能性。炎症累及胸膜可引起胸痛，随着病变范围扩大，出现进行性呼吸困难。中毒症状严重者可伴有恶心、呕吐、腹胀和腹泻。体征：病变较小者，可无异常体征。病变范围大，可有发绀、鼻翼扇动和呼吸困难。肺部听诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减低，有时可闻及啰音。②坏死性肺炎：本病特点是形成许多直径在2cm以下的脓肿和坏死，严重者迅速蔓延使肺实质产生大片坏死和脱落，甚至形成肺脓肿。约75%患者有误吸病史，患者病情较重，体温高达40℃，咳嗽剧烈，咳痰量多，61%患者咳恶臭痰。肺脓肿时，咳出大量脓臭痰，每天可达数百毫升。患者有气急、发绀。肺部检查多数听诊呈浊音，呼吸音减弱，病死率较高。慢性肺脓肿患者有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血，常呈贫血、消瘦等慢性消耗状态。体检时可见患侧胸部略塌陷，叩诊呈浊音，呼吸音减低。血行播散性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。经数天至2周后才出现肺部症状，如咳嗽、咳痰等，通常痰量不多，极少咯血，体征大多阴性。③脓胸：起病缓慢，常于发病1周至几周后症状才明显。热度较高，可达40℃，热期较长。半数病例体重明显下降。如系肺脓肿继发，咳嗽明显，咳大量脓痰。如系膈下脓肿直接蔓延，干咳、胸痛明显。脓胸的分泌物为脓性、恶臭、黏稠，形成许多小脓腔，较难吸出。 2.非典型表现起病隐匿，症状多不典型，常无发热、咳嗽、咳痰、胸痛症状。较常见的症状有：呼吸频率增加、呼吸急促以及周身不适、体重减轻、食欲减退、倦怠、急性意识模糊、精神萎靡等全身中毒症状。也可出现基础疾病的突然恶化，或疾病恢复缓慢，例如：心衰在治疗中复发或加重。少数病人以胃肠道症状较为突出，常表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、厌食、消化不良等，与呼吸道症状伴随发生。体征：典型实变体征少，半数患者在肺部听不到啰音，1/4患者肺部无异常听诊。即使听到啰音，也易与慢支炎、心力衰竭相混淆。

并发症多见，大部分与原有的多种基础疾病有关，常见的有：休克、败血症、脓毒血症、心律失常、水电解质紊乱、酸碱失衡、呼吸衰竭、心力衰竭、多器官功能性衰竭等。并发症出现后，病情重，进展快，死亡率高。

1.周围血象血液白细胞计数和中性粒细胞均显著增加，总数可达(20～30)×109/L；中性粒细胞在80%～90%以上。慢性起病者，白细胞总数可无明显改变，但有不同程度的贫血。 2.纤维支气管镜检查纤维支气管镜行双套管取样进行细菌培养，还可吸引脓液和病变部位注入抗生素，促进支气管引流和脓腔的愈合。并有助于发现基础病变。 3.细菌学检查 (1)厌氧菌培养：为最可靠的诊断依据。由于咳出的痰液受口咽部正常寄居的厌氧菌污染，因此要特别注意标本的收集。目前常采用以下几种方法：①经环甲膜穿刺：本法为减少口咽部污染所采取的一项措施，在检出肺部厌氧菌感染时颇有价值。但不适用于正在进行的气管插管患者。②经脾肺穿刺：文献报道该法细菌检出率达84%。③经纤支镜双套管法：该法用双层聚四氟乙烯套管和套管前的聚乙烯乙醇塞头以防止毛刷污染。在纤支镜直视下将毛刷伸进有病变的气管段内，刷取标本进行培养。文献报道该法敏感性达70%。 本避免曝氧为厌氧菌培养另一重要的问题，目前选用下列方法转送标本。 ①注射器转送法：该法直接用采标本的注射器转送各种液性标本，特别适用于环甲膜穿刺和经脾肺穿刺等量少的标本。方法为用无菌注射器抽取标本后，将针头朝上，排出多余的空气，针头插入橡皮塞，隔绝空气，送至实验室。②无氧小瓶转送法：适用于注射器转送法中的一切标本，用无菌青霉素小瓶作采样瓶。用铝盖密封，抽去瓶中空气，充以氮气，连续充抽3次，最后充以CO2，高压灭菌备用。运送时，将标本用无菌注射器注入瓶中即可。③大量液体标本转送法：主要用于脓胸脓液的转送。将液体标本装满标本瓶，即可驱除瓶中的空气，加盖密封即可转送。④厌氧菌培养袋转送法：将预还原的血平板带到病床旁接种，然后将平板放入厌氧菌培养袋带回实验室，也可放入无菌又不透气的普通之塑料袋，袋中装进一周用酸化硫酸铜处理过的钢丝绒以吸氧。 常用的厌氧菌培养基有硫乙醇酸钠溶液、碎肉肉汤、牛心脑浸出液制剂，可制成固体或液体培养基。在此培养基上，厌氧菌和兼性厌氧菌都能生长。如果加入卡那霉素100μg/ml，则大多数兼性厌氧菌被抑制，而能生长的细菌为专性厌氧菌。 经厌氧培养后，挑取菌落作涂片染色镜检，并进一步作生化鉴定，即所谓厌氧菌的三级鉴定法。厌氧培养失败的原因为：①标本的采集、转送不妥；②标本未立即接种；③培养时间过短；④标本被正常菌群污染；⑤培养基中氧化还原电势太高；⑥厌氧条件不够，培养过程中有空气进入；⑦培养基成分或pH不适合；⑧二氧化碳浓度不恰当。 (2)快速诊断——气相色谱检测：厌氧菌的特点之一，是在其代谢过程中产生多种挥发性或非挥发性的短链脂肪酸和醇等产物，而厌氧菌各菌属、种所产生的酸、醇的种类和数量可有所不同。因此，可用气相色谱分析进行厌氧菌鉴定。 ①早期培养物的气相色谱分析：标本接种在厌氧液体培养基中，经35℃12h培养后，取细菌早期培养物的上清液，提取后进行气相色谱分析。从研究中发现，早期培养物中检出的丙酸、异戊酸、戊酸和琥珀酸，都与以后厌氧菌的分离有一定相关性。其中以丁酸和异戊酸检出与厌氧菌分离的相关性最好，两者对厌氧菌有诊断意义的数值：丁酸为0.2mmol/L，异戊酸为0.1mmol/L以上，异戊酸的检出与脆弱拟杆菌的分离又有明显的相关性；丁酸的检出-穹梭菌和梭杆菌的分离也有明显的相关性。 ②直接气相色谱分析：将脓液、穿刺液取代上法中的旱期培养物进行气相分析。最大的特点是在收到标本后1h内，即可确定是否为厌氧菌感染，及早为临床提供治疗的参考。 (3)免疫荧光法：直接将临床标本离心弃上清，取表层沉淀物均匀地涂在载玻片上进行荧光抗体染色，＋＋以上为荧光染色阳性。分为直接免疫荧光法和间接免疫荧光法。 ①直接免疫荧光法：用此法对16种不同感染类型的140份标本进行直接荧光抗体染色，并与细菌培养对照，两者结果比较一致。对脆弱拟杆菌的诊断，其敏感性为100%，特异性为94.5%，阳性预计率83.5%，阴性预计率为100%。 ②间接免疫荧光法：用该法对临床标本中的脆弱拟杆菌、产黑色素拟杆菌和核酸杆菌，并与细菌培养法比较，发现两者的符合率分别为88.5%、89.84%和96%，但敏感性仅分别为44.4%、76.09%、68.75%，特异性则达89.59%、91.77%和91.20%。 (4)免疫酶标组化法：应用本法对产气荚膜杆菌、8种其他梭菌、8种兼性厌氧菌和需氧菌，重复检查10次。除产气荚膜杆菌外，其余细菌均为阴性。将标本稀释至每毫升2500个细菌咳出大量脓臭痰，每天可达数百毫升。即可被检出，每毫升5000个细菌即可获得稳定的阳性结果。因此，该法特异性强、敏感性高、方法简便快速，2～3h即可得结果，对早期诊断颇有价值。 (5)核酸探针：具有特异性和敏感性高、不受样品放置及曝氧的影响等优点，适用于致病性强、培养困难、生长缓慢的厌氧菌检测。由于从标本中提取DNA样品的过程复杂费时、放射性污染、使用期短以及敏感性还不够高等，尚未在临床广泛应用。近年发展了无放射性危害、保存期长和检测程序简单的非核素核酸探针技术，如生物素核酸探针、免疫核糖核酸探针和化学方法探针等。 (6)聚合酶链反应(PCR)：以厌氧菌的某DNA链上的特定序列为模板，利用引物合成互补序列，经过几十个循环后，把DNA的数量扩增到百万倍，提高了检测的灵敏度。目前国外用PCR检测的厌氧菌有艰难梭菌、齿龈丙酸梭菌和核梭杆菌等。

老年人因厌氧菌所致的肺部感染有如下特征：①大多具有原发疾病和诱发因素；②病程可呈急性或慢性经过；③痰液和胸腔积液具有恶臭味；④感染病灶带有坏死倾向；⑤起病隐匿，症状不典型；⑥标本直接涂片可见大量细菌而普通细菌培养却阴性；⑦并发症多，病死率高。 厌氧菌感染的诊断依据主要为细菌学检查。在缺乏厌氧培养和其他检查条件或检查获得之前，肺部感染发生在下列情况或伴有下列情况，常提示厌氧菌感染或合并厌氧菌感染。①有误吸病史；②长期应用针对需氧菌的抗生素(如氨基甙类)，而疗效又不显著者；③在肺癌、支气管扩张、温和的肺梗死以及开放性胸外伤等有组织坏死基础发生的感染；④伴有或继发于口腔、腹腔和妇科感染；⑤脓毒性血症或多发性迁徙性脓肿；⑥肺脓肿空洞或胸腔中可见液气平面；⑦痰液或脓液有腐败性恶臭味或呈黑色，在紫外光下呈红色荧光。 下列各点可能为厌氧菌感染的细菌线索：①常规培养阴性的无菌脓液和穿刺液，涂片革兰染色大量形态一致的细菌；②培养物产气且有腐败的恶臭；③在硫乙醇酸钠液体或琼脂深处的厌氧带有菌落生长；④在含100μg/ml卡那霉素或新霉素的培养基中能生长；⑤产黑色素拟杆菌的幼小菌落经紫外光照射可有红色荧光。厌氧菌肺部感染的临床表现不具有鉴别意义的特征。

1.控制感染老年人对药物的吸收分布、代谢和排泄率变化比较大。糖尿病患者肌内注射药物吸收不稳定，老年人胃酸缺乏和胃肠功能改变，口服药物吸收不稳定。因此，对老年肺炎患者主张静脉给药。50岁以上患者肾功能逐渐减退，血清肌酐含量也不足以反映肾功能损害程度。衰老、吸烟、药物的摄入、饮食以及健康等诸因素对老年人药物代谢都有很大影响，老年人由于内脏血流减少使内廓清率高的药物的清除下降。这些因素在选定抗生素之前都应加以考虑。抗厌氧菌药物的选用应依据细菌培养和药敏测定的结果。但由于肺部厌氧菌感染常为混合感染，厌氧菌常与兼性厌氧菌或需氧菌同时存在且生长缓慢，致病厌氧菌的分离和药敏试验常被延缓。因此可根据感染发生分析可能性最大的致病菌选择抗菌作用强、毒性低、具有药动学特点的药物。抗菌疗程一般为8～12周，直至临床症状完全消失、X线显示炎症病变及脓腔完全消散、仅残留条索状纤维阴影为止。 (1)青霉素类：青霉素对厌氧球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌的作用强，而对脆弱拟杆菌和少数梭杆菌的作用弱。但有人发现，在混合肺部感染中，即使存在脆弱拟杆菌，用青霉素也能治愈，可能系其他细菌被消灭后，机体防御机制就能清除脆弱拟杆菌。一股情况下，青霉素为所有厌氧菌(脆弱拟杆菌除外)感染的首选药物。剂量要大些，最大剂量可用2000万U/d，分次静滴。 ①羧苄西林(羧苄青霉素)：大剂量时对脆弱拟杆菌的作用较青霉素G为强，且血药浓度较高，临床应用的疗效较好。一般剂量5～20g/d，1～2次/d；严重感染时可达20～40g/d。 ②哌拉西林(氧哌嗪青霉素)：抗菌作用较羧苄西林(羧苄青霉素)强，对革兰阳性厌氧菌和脆弱拟杆菌均有抗菌活性，血药浓度亦较高。在轻、中度肾功能损害时也无蓄积作用。成人每天4～8g，严重感染可加倍，分4次应用。 ③替卡西林(羧噻酚青霉素)：抗菌作用与羧苄西林(羧苄青霉素)相似，但胸腔积液和痰液中浓度较低。成人2～4g，1～2次/d，严重感染时，可达每天10～20g，分2～3次静滴。 ④美洛西林(苯咪唑青霉素)：耐β-内酰胺酶，对大多数厌氧菌具有抗菌活性，对脆弱拟杆菌的作用与氧哌嗪青霉素相似，但比羧苄西林(羧苄青霉素)强。成人每天12～16g，分3～4次静滴。 ⑤萘啶青霉素：对大多数厌氧菌具有抗菌活性，但脆弱拟杆菌对本品耐药。常用剂量每天1～2g,重症感染可达4g，分2～3次肌注或静滴。 ⑥阿扑西林：对厌氧球菌和拟杆菌属具有一定的抗菌作用。痰和胸腔积液中的浓度较高。对呼吸系统感染的有效率达89.4%。每天2～4g，分2～4次静滴或静注，重症时可增至每天8g。 ⑦仑氨西林：进入体内形成氨苄西林(氨苄青霉素)。对消化球菌属具有较强的抗菌能力。吸收后痰液中浓度较高，主要用于轻症消化球菌感染，250mg/次，2～3次/d。 (2)头孢菌素类：头孢菌素类中第1代头孢菌素(除头孢噻啶外)对厌氧菌的抗菌作用均较青霉素G弱。故在此不再赘述。第2代头孢菌素对厌氧菌有效的有： ①头孢西丁：耐β-内酰胺酶，对包括消化球菌、消化链球菌、梭状芽孢杆菌以及拟杆菌在内的大多数厌氧菌均有良好的作用。注射给药后很快在胸腔积液中达到很高浓度。国外学者主张以本品作为治疗厌氧菌感染的首选药物。成人每天4～10g，分3～4次肌注或静滴。 ②头孢米诺：对拟杆菌属具有较强的活性。但痰中浓度低。常用量成人每天2g，分2次，败血症时可达每天6g，分3～4次。 ③

1.三级预防 (1)一级预防：老年人因肺部的衰老和退化，局部解剖结构的改变，更易患肺炎。其中厌氧菌肺炎多以吸入的形式患病，属内源性感染，所以对老年人应加强护理。①患有脑卒中、脑萎缩的老年人、长期卧床的病人，其生活不能自理、吞咽困难、饮水反呛。这就要求护理人员在进食时，特别小心，床头适当抬高些。发现肉眼可见的误吸时，应立即迅速体位引流或吸引清除气道内的内容物，必要时用纤维支气管镜，去除大气道的食物残渣，以免阻塞支气管，引发厌氧菌肺炎；②气温骤变时，应注意保暖，预防感冒，减少肺炎患病机会；③老年人尽量少饮酒，以减少误咽机会；④积极治疗扁桃体炎、急腹症如阑尾炎穿孔等化脓性感染，以减少肺部厌氧菌感染的发生。 (2)二级预防：老年肺炎起病隐匿，多不易被发现，如患者健康状况恶化、食欲减退、厌食、倦怠、尿失禁、急性意识模糊、精神萎靡或基础疾病突然恶化、病情恢复缓慢，都应注意为肺炎的非典型改变。应立即就医，详细查体，做“X”线检查，查痰检菌，以尽早发现肺炎，及时用药治疗。 (3)三级预防：因厌氧菌性肺炎为非单一细菌感染，多为混合感染，使用对厌氧菌有效抗生素的同时，根据药敏实验结果，联合应用其他抗生素。病情好转后，无发热、咳嗽、咳痰、啰音消失的同时，观察X线结果，并应于X线阴影基本消散后停药，以减少演化成慢性肺炎的可能性，导致肺功能受损。 2.危险因素及预防措施老年人患厌氧菌肺炎的危险因素有：吸烟可使气道防御机能降低，增加患肺炎的机会；口腔卫生不良，吞咽困难、呛咳、长期卧床、昏迷是引发吸入性肺炎的常见原因；咽喉部手术和麻醉是医源性诱发厌氧菌肺炎的常见原因；急性扁桃体炎、化脓性阑尾炎可血行播散至肺部，形成厌氧菌感染。 干预措施如下：保持口腔卫生，加强口腔护理，及时治疗龋齿、牙龈炎、扁桃体炎。对长期卧床、吞咽困难、呛咳的患者应注意观察，防止胃液反流至气管。进食时应小心谨慎，摆好体位，缓慢进食，可多进流质食物，必要时，可用鼻饲饮食。