鼻咽癌
鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。是我国高发恶性肿瘤之一,发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。常见临床症状为鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。鼻咽癌大多对放射治疗具有中度敏感性,放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法。但是对较高分化癌,病程较晚以及放疗后复发的病例,手术切除和化学药物治疗亦属于不可缺少的手段。
目前认为与遗传因素、病毒因素及环境因素等有关。 1.遗传因素 鼻咽癌病人具有种族及家族聚集现象,如侨居国外的中国南方人后代仍保持着较高的鼻咽癌发病率,研究还发现决定人类白细胞抗原(HLA)的某些遗传因素和鼻咽癌发生发展密切相关。 2.EB病毒 Old等1966年首先从鼻咽癌病人血清中检测到EB病毒抗体,近年应用分子杂交及聚合酶链反应(PCR)技术检测证实鼻咽癌活检组织中有EBVDNA特异性病毒mRNA或基因产物表达,更证实EB病毒在鼻咽癌发展中的重要作用,目前EB病毒的研究已成为探索鼻咽癌病因学中的重要方面。 3.环境因素 鼻咽癌高发区的大米和水中微量元素镍含量较低发区高,鼻咽癌病人头发中镍含量亦高。动物实验证实镍可以促进亚硝胺诱发鼻咽癌,维生素的缺乏和性激素失调也可以改变黏膜对致癌物的敏感性。
由于鼻咽部解剖位置隐蔽,鼻咽癌早期症状不典型,临床上容易延误诊断,应特别提高警惕。其常见症状为: 1.鼻部症状 早期可出现回缩涕中带血或擤出涕中带血,时有时无,多不引起患者重视,瘤体的不断增大可阻塞鼻孔,引起鼻塞,始为单侧,继而双侧。 2.耳部症状 肿瘤发生于咽隐窝者,早期可压迫或阻塞咽鼓管咽口,引起该侧耳鸣、耳闭及听力下降,鼓室积液,临床易误诊为分泌性中耳炎。 3.颈部淋巴结肿大 颈淋巴结转移者较常见,以颈淋巴结肿大为首发症状者占60%,转移肿大的淋巴结为颈深部上群淋巴结,呈进行性增大,质硬不活动,无压痛,始为单侧,继之发展为双侧。 4.脑神经症状 瘤体经患侧咽隐窝由破裂孔侵入颅内,常先侵犯Ⅴ、Ⅵ脑神经,继而累及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ脑神经而发生头痛,面部麻木,眼球外展受限,上睑下垂等脑神经受累症状;由于瘤体的直接侵犯或因转移淋巴结压迫均可引起Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经受损而出现软腭瘫痪、呛咳、声嘶、伸舌偏斜等症状。 5.远处转移 晚期鼻咽癌可出现转移,常见者有骨、肺、肝等。
1.全身反应包括乏力、头晕、胃纳减退、恶心、呕吐、口中无味或变味、失眠或嗜睡等。个别患者可以发生血象改变,尤其是白细胞减少现象。虽然程度不同,但经对症治疗,一般都能克服,完成放射治疗。必要时可服用维生素B1、B6、C,甲氧氯普胺(胃复安)等。如白细胞数下降低于3×109/L时应暂停放疗。
2.局部反应包括皮肤、黏膜、唾液腺的反应。皮肤反应表现为干性皮炎甚或湿性皮炎,可局部使用0.1%冰片滑石粉或羊毛脂做基质的消炎软膏。黏膜反应表现为鼻咽和口咽黏膜充血、水肿、渗出及分泌物积存等,可局部使用含漱剂及润滑消炎剂。少数病人腮腺照射2Gy后即可发生腮腺肿胀,2~3天逐渐消肿。当照射40Gy时,唾液分泌明显减少,同时口腔黏膜分泌增加,黏膜充血、红肿。患者口干,进干食困难。因此腮腺应避免过量照射。
EB病毒血清学检查:EB病毒血清诊断可以作为鼻咽癌诊断的辅助指标,目前已开展的有EB病毒壳抗原-免疫球蛋白A(EBVCA-IgA)及EB病毒核抗原-免疫球蛋白A(EBNA-IgA),EB病毒DNA酶抗体等。
详细询问病史非常重要。若病人出现不明原因的回吸性涕中带血、单侧鼻塞、耳鸣、耳闭、听力下降、头痛、复视或颈上深部淋巴结肿大等症状应警惕鼻咽癌可能,须进行后鼻镜、EB病毒血清学、影像学等各项检查、对可疑病人立即行鼻咽部活检以明确诊断。鼻咽癌由于早期即可出现颈淋巴结转移,常误诊为淋巴结核、非霍奇金病等。
鼻咽癌的TNM分类:根据肿瘤的生长范围和扩散的程度,按国际抗癌协会(UICC)TNM分类标准(1997)第五版的方案如下:
1.解剖划分
(1)后上壁:硬腭和软腭连接水平至颅底。
(2)侧壁:包括咽隐窝。
(3)下壁:由软腭的上表面组成。
注:后鼻孔缘(包括鼻中隔后缘)属鼻腔部分。
2.TNM临床分类
T——原发肿瘤。
TX:原发肿瘤不能确定。
T0:无原发肿瘤之证据。
Tis:原位癌。
T1:肿瘤局限在鼻咽部。
T2:肿瘤侵犯咽部软组织和(或)鼻后孔。
T2a:无咽旁组织侵犯。
T2b:咽旁组织侵犯。
T3:肿瘤侵犯骨质和(或)鼻窦。
T4:肿瘤侵犯颅内和(或)颅神经,颞下窝,下咽或眼眶。
注:咽旁侵犯指肿瘤突破咽基底筋膜,有咽后、咽侧壁浸润。
N——区域淋巴结转移。
NX:区域淋巴结不能确定。
N0:无区域淋巴结转移。
N1:同侧淋巴结转移,淋巴结直径不超过6cm,位于锁骨上窝以上区域。
N2:双侧淋巴结转移,转移淋巴结直径不超过6cm,位于锁骨上窝以上区域。
N3:一个或数个淋巴结转移。
N3a:淋巴结直径大于6cm。
N3b:进入锁骨上窝。
注:中线淋巴结视为同侧淋巴结。
M——远处转移。
MX:远处转移的存在不能确定。
M0:无远处转移。
M1:有远处转移。
3.组织病理学分级
G——组织病理学分级。
GX:组织分级不能确定。
G1:高分化。
G2:中度分化。
G3:低分化。
由于鼻咽癌大部分为低分化鳞癌,因此放射治疗为首选治疗,常采用60Co或直线加速器高能放疗。放疗5年生存率45%左右。鼻咽癌放疗后的局部复发与转移是主要死亡原因,因此对部分放疗外照射已达60~70Gy病人仍有局部病灶残留者可配合腔内后装治疗。对以下情况可采用下述治疗:①鼻咽癌放疗后3个月仍有残灶或局部复发可采用光辐射(激光+光敏剂)治疗或手术治疗;②放疗后仍有颈部残存转移灶,可手术切除残灶。