鼻咽癌
概述
鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。是我国高发恶性肿瘤之一，发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。常见临床症状为鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。鼻咽癌大多对放射治疗具有中度敏感性，放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法。但是对较高分化癌，病程较晚以及放疗后复发的病例，手术切除和化学药物治疗亦属于不可缺少的手段。
病因
目前认为与遗传因素、病毒因素及环境因素等有关。 1.遗传因素 鼻咽癌病人具有种族及家族聚集现象，如侨居国外的中国南方人后代仍保持着较高的鼻咽癌发病率，研究还发现决定人类白细胞抗原(HLA)的某些遗传因素和鼻咽癌发生发展密切相关。 2.EB病毒 Old等1966年首先从鼻咽癌病人血清中检测到EB病毒抗体，近年应用分子杂交及聚合酶链反应(PCR)技术检测证实鼻咽癌活检组织中有EBVDNA特异性病毒mRNA或基因产物表达，更证实EB病毒在鼻咽癌发展中的重要作用，目前EB病毒的研究已成为探索鼻咽癌病因学中的重要方面。 3.环境因素 鼻咽癌高发区的大米和水中微量元素镍含量较低发区高，鼻咽癌病人头发中镍含量亦高。动物实验证实镍可以促进亚硝胺诱发鼻咽癌，维生素的缺乏和性激素失调也可以改变黏膜对致癌物的敏感性。
发病机制
98%的鼻咽癌属低分化鳞癌。高分化鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌等较少见。
临床表现
由于鼻咽部解剖位置隐蔽，鼻咽癌早期症状不典型，临床上容易延误诊断，应特别提高警惕。其常见症状为： 1.鼻部症状 早期可出现回缩涕中带血或擤出涕中带血，时有时无，多不引起患者重视，瘤体的不断增大可阻塞鼻孔，引起鼻塞，始为单侧，继而双侧。 2.耳部症状 肿瘤发生于咽隐窝者，早期可压迫或阻塞咽鼓管咽口，引起该侧耳鸣、耳闭及听力下降，鼓室积液，临床易误诊为分泌性中耳炎。 3.颈部淋巴结肿大 颈淋巴结转移者较常见，以颈淋巴结肿大为首发症状者占60%，转移肿大的淋巴结为颈深部上群淋巴结，呈进行性增大，质硬不活动，无压痛，始为单侧，继之发展为双侧。 4.脑神经症状 瘤体经患侧咽隐窝由破裂孔侵入颅内，常先侵犯Ⅴ、Ⅵ脑神经，继而累及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ脑神经而发生头痛，面部麻木，眼球外展受限，上睑下垂等脑神经受累症状；由于瘤体的直接侵犯或因转移淋巴结压迫均可引起Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经受损而出现软腭瘫痪、呛咳、声嘶、伸舌偏斜等症状。 5.远处转移 晚期鼻咽癌可出现转移，常见者有骨、肺、肝等。
并发症
1.全身反应包括乏力、头晕、胃纳减退、恶心、呕吐、口中无味或变味、失眠或嗜睡等。个别患者可以发生血象改变，尤其是白细胞减少现象。虽然程度不同，但经对症治疗，一般都能克服，完成放射治疗。必要时可服用维生素B1、B6、C，甲氧氯普胺(胃复安)等。如白细胞数下降低于3×109/L时应暂停放疗。
2.局部反应包括皮肤、黏膜、唾液腺的反应。皮肤反应表现为干性皮炎甚或湿性皮炎，可局部使用0.1%冰片滑石粉或羊毛脂做基质的消炎软膏。黏膜反应表现为鼻咽和口咽黏膜充血、水肿、渗出及分泌物积存等，可局部使用含漱剂及润滑消炎剂。少数病人腮腺照射2Gy后即可发生腮腺肿胀，2～3天逐渐消肿。当照射40Gy时，唾液分泌明显减少，同时口腔黏膜分泌增加，黏膜充血、红肿。患者口干，进干食困难。因此腮腺应避免过量照射。
实验室检查
EB病毒血清学检查：EB病毒血清诊断可以作为鼻咽癌诊断的辅助指标，目前已开展的有EB病毒壳抗原-免疫球蛋白A(EBVCA-IgA)及EB病毒核抗原-免疫球蛋白A(EBNA-IgA)，EB病毒DNA酶抗体等。
其他辅助检查
1.后鼻镜检查鼻咽癌好发于鼻咽顶前壁及咽隐窝，常表现为小结节状或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平，易出血，有时表现为黏膜下隆起，表面光滑。早期病变不典型，仅表现为黏膜充血、血管怒张或一侧咽隐窝较饱满，对这些病变要特别重视，以免漏诊。
2.颈部触诊颈上深部可触及质硬、活动度差或不活动、无痛性肿大淋巴结。
3.纤维鼻咽镜或鼻内镜检查有利于发现早期微小病变。
4.影像学检查CT和MR检查有利于了解肿瘤侵犯的范围及颅底骨质破坏。
诊断
详细询问病史非常重要。若病人出现不明原因的回吸性涕中带血、单侧鼻塞、耳鸣、耳闭、听力下降、头痛、复视或颈上深部淋巴结肿大等症状应警惕鼻咽癌可能，须进行后鼻镜、EB病毒血清学、影像学等各项检查、对可疑病人立即行鼻咽部活检以明确诊断。鼻咽癌由于早期即可出现颈淋巴结转移，常误诊为淋巴结核、非霍奇金病等。
鼻咽癌的TNM分类：根据肿瘤的生长范围和扩散的程度，按国际抗癌协会(UICC)TNM分类标准(1997)第五版的方案如下：
1.解剖划分
(1)后上壁：硬腭和软腭连接水平至颅底。
(2)侧壁：包括咽隐窝。
(3)下壁：由软腭的上表面组成。
注：后鼻孔缘(包括鼻中隔后缘)属鼻腔部分。
2.TNM临床分类
T——原发肿瘤。
TX：原发肿瘤不能确定。
T0：无原发肿瘤之证据。
Tis：原位癌。
T1：肿瘤局限在鼻咽部。
T2：肿瘤侵犯咽部软组织和(或)鼻后孔。
T2a：无咽旁组织侵犯。
T2b：咽旁组织侵犯。
T3：肿瘤侵犯骨质和(或)鼻窦。
T4：肿瘤侵犯颅内和(或)颅神经，颞下窝，下咽或眼眶。
注：咽旁侵犯指肿瘤突破咽基底筋膜，有咽后、咽侧壁浸润。
N——区域淋巴结转移。
NX：区域淋巴结不能确定。
N0：无区域淋巴结转移。
N1：同侧淋巴结转移，淋巴结直径不超过6cm，位于锁骨上窝以上区域。
N2：双侧淋巴结转移，转移淋巴结直径不超过6cm，位于锁骨上窝以上区域。
N3：一个或数个淋巴结转移。
N3a：淋巴结直径大于6cm。
N3b：进入锁骨上窝。
注：中线淋巴结视为同侧淋巴结。
M——远处转移。
MX：远处转移的存在不能确定。
M0：无远处转移。
M1：有远处转移。
3.组织病理学分级
G——组织病理学分级。
GX：组织分级不能确定。
G1：高分化。
G2：中度分化。
G3：低分化。
鉴别诊断
鼻咽癌应与鼻咽部其他恶性肿瘤如淋巴肉瘤及鼻咽结核，鼻咽纤维血管瘤，咽扁桃体增生及或感染，咽旁隙肿瘤，颈部及颅内肿瘤(颅咽管瘤，脊索瘤，小脑脑桥角肿瘤)相鉴别。
治疗
由于鼻咽癌大部分为低分化鳞癌，因此放射治疗为首选治疗，常采用60Co或直线加速器高能放疗。放疗5年生存率45%左右。鼻咽癌放疗后的局部复发与转移是主要死亡原因，因此对部分放疗外照射已达60～70Gy病人仍有局部病灶残留者可配合腔内后装治疗。对以下情况可采用下述治疗：①鼻咽癌放疗后3个月仍有残灶或局部复发可采用光辐射(激光＋光敏剂)治疗或手术治疗；②放疗后仍有颈部残存转移灶，可手术切除残灶。
预后
在放疗期间可配合中医中药及免疫治疗，提高放疗敏感性和减轻放疗并发症。
需做检查
颅底片、局部显像、全身显像、鼻咽部MRI检查、正电子发射计算机断层扫描(PET)、EB病毒抗体（EBV－Ab）、浆膜腔积液细胞学检查、多药耐药（MDR）基因检测、组织多肽抗原（TPA）、白细胞抗原（HLA）、FBC玫瑰花试验
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（3000-10000元）
哪些症状
耳内闭塞感、
腭部穿孔、
鼻内似有擤不出的鼻涕、
吞咽困难、
张口呼吸、
昏迷、
舌肌萎缩、
鼻根部水肿、
咽部异物感、
鼻咽腔狭窄、
伸舌偏斜、
带血粘脓鼻涕、
