急性呼吸衰竭
急性呼吸衰竭是指患者原呼吸功能正常,由于某种突发原因,例如气道阻塞、溺水、药物中毒、中枢神经肌肉疾患抑制呼吸,机体往往来不及代偿,如不及时诊断及尽早采取有效控制措施,常可危及生命。但此型呼吸衰竭患者原呼吸功能常大多良好,若及时有效抢救,预后往往优于慢性呼吸衰竭。但是在临床也可常见到原呼吸功能较差的患者,由于某种突发原因,常见呼吸道感染引起气道阻塞可致PaCO2急剧上升、PaO2急剧下降,临床上习惯将此型呼吸衰竭归于慢性呼吸衰竭急性加剧。
急、慢性呼吸衰竭除了在病因、起因的急缓、病程的长短上有较大的差别外,在发病机制、病理生理、临床特点、诊断和治疗原则上大同小异。急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是一种特殊类型的急性呼吸衰竭,是一涉及临床各科的危重急症。
分急性Ⅰ型呼吸衰竭和急性Ⅱ型呼吸衰竭两类加以阐述。
1.急性Ⅰ型呼吸衰竭
(1)肺实质性病变:各种类型的肺炎包括细菌、病毒、真菌等引起的肺炎,误吸胃内容物入肺、淹溺等。
(2)肺水肿:①心源性肺水肿:各种严重心脏病心力衰竭所引起;②非心源性肺水肿:最为常见的是急性呼吸窘迫综合征,其他尚有复张性肺水肿、急性高山病等。此类疾病常可引起严重的低氧血症。
(3)肺血管疾患:急性肺梗死是引起急性呼吸衰竭的常见病因。此类疾病来势凶猛、病死率高。
(4)胸壁和胸膜疾患:大量胸腔积液、自发性气胸、胸壁外伤、胸部手术损伤等,可影响胸廓运动和肺扩张,导致通气量减少和(或)吸入气体分布不均,损害通气和(或)换气功能,临床上常见为Ⅰ型呼吸衰竭,但严重者也可为Ⅱ型呼吸衰竭。
以上各种病因所引起的呼吸衰竭早期轻者大多为Ⅰ型呼吸衰竭,而晚期严重者可出现Ⅱ型呼吸衰竭。
2.急性Ⅱ型呼吸衰竭
(1)气道阻塞:呼吸道感染、呼吸道烧伤、异物、喉头水肿引起上呼吸道急性梗死是引起急性Ⅱ型呼吸衰竭的常见病因。
(2)神经肌肉疾患:此类疾病患者肺本质无明显病变,而是由于呼吸中枢调控受损或呼吸肌功能减退造成肺泡通气不足,而引起的Ⅱ型呼吸衰竭,例如吉兰-巴雷综合征可损伤周围神经、重症肌无力、多发性肌炎、低钾血症、周期性瘫痪等致呼吸肌受累;脑血管意外、颅脑外伤、脑炎、脑肿瘤、一氧化碳中毒、安眠药中毒致呼吸中枢受抑制。
必须牢记,Ⅰ型呼吸衰竭晚期严重阶段可出现Ⅱ型呼吸衰竭,而Ⅱ型呼吸衰竭经治疗好转后,可经Ⅰ型呼吸衰竭阶段后最终治愈。气道阻塞和神经肌肉疾患所引起的呼吸衰竭均为Ⅱ型呼吸衰竭。
自1967年首次提出ARDS命名以来,文献报道有关引起ARDS的病因日益增多,ARDS的病因可分为十类,现列表1。
1.呼吸困难患者主观感到空气不足,客观表现为呼吸用力,伴有呼吸频率、深度与节律的改变。有时可见鼻翼扇动、端坐呼吸。上呼吸道疾患常表现为吸气性呼吸困难,可有三凹征。呼气性呼吸困难多见于下呼吸道不完全阻塞如支气管哮喘等。胸廓疾患、重症肺炎等表现为混合性呼吸困难。中枢性呼吸衰竭多表现为呼吸节律不规则,如潮式呼吸等。出现呼吸肌疲劳者,表现为呼吸浅快、腹式反常呼吸,如吸气时,腹壁内陷。呼吸衰竭并不一定有呼吸困难,如镇静药中毒,可表现呼吸匀缓、表情淡漠或昏睡。
2.发绀是缺氧的典型体征,因动脉血还原血红蛋白增加,致耳垂、口唇、口腔黏膜、指甲呈现青紫色的现象。
3.神经精神症状急性呼吸衰竭的神经精神症状较慢性明显而多见,可出现烦躁不安、扑翼样震颤、谵妄、抽搐、昏迷等。
4.循环系统症状缺氧和CO2潴留均可导致心率增快、血压升高。严重缺氧可出现各种类型的心律失常,甚至心脏停搏。CO2潴留可引起表浅毛细血管和静脉扩张,表现为多汗、球结膜水肿、颈静脉充盈等。
5.其他脏器的功能障碍严重缺氧和CO2潴留可导致肝肾功能障碍。临床出现黄疸、肝功能异常;血尿素氮、肌酐增高,尿中出现蛋白、管型;也可能出现上消化道出血等。
6.酸碱失衡和水、电解质紊乱因缺氧而通气过度可发生呼吸性碱中毒。CO2潴留则表现为呼吸性酸中毒。严重缺氧多伴有代谢性酸中毒及电解质紊乱。
呼吸衰竭的并发症包括呼吸衰竭时,对机体各系统正常功能的影响以及各种治疗措施(主要是呼吸机治疗)带来的危害,如:呼吸道感染、肺不张、呼吸机与肺损伤、气管插管及气管切开的并发症、肺水肿与水潴留、循环系统并发症、肾脏和酸碱平衡等。
1.酸碱度pH是一项酸碱度指标,正常为7.35~7.45,平均值为7.40,静脉血pH较动脉血低0.03左右。pH>7.45提示碱血症,pH<7.35提示酸血症,pH正常提示正常的酸碱平衡、代偿性的酸(碱)中毒或复合型酸碱平衡失调。一般认为,pH<6.8或>7.8时难以存活。人类耐酸的能力较强,[H]上升到正常3倍仍可生存;而对碱的耐受力则较差,[H]下降至正常的一半时即危及生命。但若代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒同时存在,pH有时亦可正常。所以单凭一项pH仅能说明是否有酸、碱血症,还必须结合其他酸碱指标(如PaCO2、HCO3-、BE等)、生化指标(如血钾、氯、钙)及病史才能正确判断是否酸(碱)中毒,或是复合型酸碱中毒。
2.标准碳酸氢盐(SB)与实际碳酸氢盐(AB)SB是指隔绝空气的全血标本,在标准条件下(温度38℃,PaCO25.33kPa,血红蛋白完全氧合即血氧饱和度达100%)测得的碳酸氢根离子[HCO3-]浓度。因影响[HCO3-]的PaCO2及SaO2已还原到正常条件,所以由呼吸性酸碱失衡带给[HCO3-]的影响已被消除。故SB的增减反映了体内[HCO3-]的储备量,反映了机体代谢性酸碱平衡的定量指标,正常值为22~27mmol/L。
AB是直接自血浆中测得的[HCO3-],即与空气隔绝的全血标本,未经任何处理测得的碳酸氢根离子值。它同时受代谢和呼吸两方面因素的影响。正常情况下AB=SB。AB与SB的差值反映了呼吸因素对酸碱平衡影响的程度,AB>SB时,提示体内CO2潴留,多见于通气功能不足导致的呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒;AB<SB时,提示CO2排出过多,多见于通气过度,提示存在呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒。此外,当AB=SB但小于正常值时,提示代谢性酸中毒未代偿;如AB=SB而大于正常值提示代谢性碱中毒未代偿。
3.碱剩余(BE)或碱缺失(-BE)碱剩余或碱缺失是指在标准条件下(38℃,PaCO25.33kPa,血红蛋白为150g/L,血氧饱和度为100%),将1L血液滴定到pH7.4所需的酸或碱的量。如pH>7.40,需用酸滴定,称为碱剩余(BE);若pH<7.4,需用碱滴定,则称为碱缺失(BD或-BE)。其正常范围:新生儿为-10~-2mmol/L,婴儿为-7~-1mmol/L,儿童为-4~+2mmol/L,成人为±3mmol/L。因不受呼吸因素影响,通常只反映代谢的改变,其意义与SB相似。
BE又分为实际碱剩余(ABE)和标准碱剩余(SBE)两种。ABE即实测之BE,它反映全血的碱剩余。SBE反映组织间液的碱剩余。因为组织间液是机体细胞所处的确实的外环境,所以,SBE较ABE更能理想地反映机体的碱剩余。
4.二氧化碳结合力(CO2CP)CO2CP是指把静脉血浆标本,用正常人肺泡气(PaCO2为5.33kPa)平衡后所得的血浆CO2含量,亦即血浆中HCO3-所含的二氧化碳量,主要是指化合状态下的CO2量,是HCO3-的近似值。正常值成人为23~31mmol/L(55~70Vo1%),小儿较低,为20~29mmol/L(45~65Vo1%)。CO2CP受代谢和呼吸两方面因素的影响。CO2CP减低,提示为代谢性酸中毒(HCO3-减低)或呼吸性碱中毒(CO2排出过多)。反之亦然。但在混合性酸碱紊乱时并无决定性的意义,例如在呼吸性酸中毒时,pH下降而CO2CP却上升;反之,呼吸性碱中毒时CO2CP却下降。因此,CO2CP在呼吸性酸碱平衡时并不能反映体内真正的酸碱平衡状态。
5.二氧化碳总量(T-CO2)指血浆中各种形式存在的二氧化碳的总和,包括离子化部分的HCO3-,存在于HCO3-、CO3-和RNH2COO以及非离子化的HCO3-和物理溶解的CO2等的总和。正常值成人为24~32mmol/L,小儿为23~27mmol/L。
6.动脉血氧分压(PaO2)是指血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力。动脉血氧分压能较好地反映肺的功能情况,主要用于呼吸性缺氧时。PaO2、SaO2(氧饱和度)、O2CT(氧含量或CO2,指每100ml血液中所含氧的总量,包括血红蛋白携带的氧和溶解的氧)都可以反映机体缺氧的情况,但敏感程度不尽一致。SaO2和O2CT受血红蛋白的影响,例如,贫血的患儿即使SaO2正常,仍可能缺氧。而PaO2不受其影响,因而PaO2是判断有无缺氧的良好指标。但对其结果进行分析时,必须了解是否吸氧,因为吸氧与不吸氧意义完全不同,因此最好在不吸氧情况下进行测定。
PaO2正常值为10.64~13.3.kPa(80~100mmHg),新生儿为8~11.0kPa(60~80mmHg),静脉血氧分压为5.3kPa(40mmHg)。一般认为,PaO2在7.98kPa(60mmHg)以上不致造成缺氧状态,此时SaO2为90%,正是氧离解曲线开始转折的部位。在此以下,随着氧分压的下降,SaO2即可降至75%,临床上已有明显的发绀。
7.
通常根据病史、体检、胸片及动脉血气分析即可诊断。
急性呼吸衰竭多突然发生,应在现场及时采取抢救措施,其原则是保持呼吸道通畅,吸氧并维持适宜的肺泡通气量,以达到防止和缓解严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒,为病因治疗赢得时间和条件。
1.积极防治肺炎和各种感染性疾病。
2.积极防止发生各种意外。
3.防止药物中毒或其他中毒。
急性呼吸衰竭
① 常见药物
复方异丙托溴铵气雾剂、盐酸哌甲酯片、富马酸福莫特罗粉吸入剂、沙美特罗替卡、盐酸纳洛酮注射液、盐酸多沙普仑注射液、注射用盐酸多沙普仑、氢溴酸右美沙芬糖浆
② 好发人群
所有人群
③ 是否传染
否
④ 疾病症状
呼吸困难、
发绀、
烦躁不安、
头晕、
昏迷、
黄疸、
上消化道出血、
血尿、
水肿、
心律失常、
⑤ 引发疾病
肺水肿、水潴留、呼吸道感染、肺不张
⑥ 需做检查
二氧化碳结合力、胸部平片、心电图、B型超声波检查、CT检查、动脉血氧分压(PaO2)
⑦ 治疗方法
药物治疗
⑧ 治疗费用
根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(10000——50000元)