膀胱损伤
膀胱为腹膜间位空腔脏器。成人膀胱在排空时位于骨盆内,由于有骨盆及周围肌组织的保护一般不易受到损伤;充盈时膀胱顶部上升超出耻骨联合之上而与前腹壁相贴附,从而失去了骨盆的保护作用,同时因充盈膀胱体积增大、膀胱壁变得薄而紧张,故而容易受到损伤,尤其是患有下尿路梗阻性疾病造成膀胱潴留者。儿童膀胱位置较高,骨盆相对较浅,膀胱稍有充盈即可突出至下腹部而无骨盆保护,故更易于损伤。
1.直接暴力大多在膀胱膨胀时,膀胱高出于耻骨上方,直接暴力作用于下腹部发生膀胱损伤,如踢伤,拳击伤,碰撞伤等。由于膀胱充盈状态时,外力作用于膀胱内均等的传向各个部位,按照流体力学作用于膀胱最为薄弱的部位,大多为腹膜覆盖的膀胱顶部形成破裂,此处破裂多为腹膜内型膀胱破裂。尿液即流入腹腔,形成尿性腹膜炎,患者即有剧烈腹痛难忍。曾遇到1例尿潴留的患者,进行导尿后嫌尿流出速度太慢,用手在耻骨上予以按摩施压,患者突感腹部剧痛而原来膨胀的膀胱突然消失,经手术证实膀胱顶部破裂,尿液流入腹腔。
2.间接暴力常发生于骨盆骨折时,约占80%。有时多为复合伤,可合并发生其他脏器损伤。如交通事故、地震、车祸、高处坠落、辗压伤、战伤、工伤等。骨盆骨折时,骨折断端或游离骨片刺破膀胱,此时膀胱损伤多为腹膜外膀胱破裂,破裂部位多在膀胱底部。亦有发生后尿道断裂或腹腔脏器、血管损伤,骨盆粉碎骨折,有尿外渗,严重失血、休克等表现。也可有腹膜内、腹膜外膀胱破裂(混合型、复合伤),伤势甚为重笃。如有1例患者,自拖拉机上摔下,造成耻骨支、坐骨支骨折,造成膀胱前壁破裂,尿外渗。经抢救,膀胱修补,尿外渗引流后,恢复顺利,痊愈出院。平时遇到膀胱损伤以间接暴力所致膀胱损伤为最多。
3.火器、锐器损伤多为战时、斗殴。常为开放型膀胱损伤,亦可并发其他脏器损伤。
4.医源性膀胱损伤由于近年对膀胱的检查。各种器械操作中膀胱镜,膀胱内碎石,经尿道膀胱内的各种操作及治疗,如电灼、电切等,均可致膀胱穿孔。大多因膀胱病变需行膀胱镜检查,有的适应证掌握不当,如有的膀胱容量太小,将膀胱镜送入时即可造成膀胱穿孔。行膀胱肿瘤电切时,切得过深或在观察不满意时,膀胱又处于膨胀时,膀胱壁较薄,施行电切时极易造成膀胱穿孔,如在顶部即可造成腹膜内膀胱穿孔,其他部位则成腹膜外膀胱破裂(穿孔)。膀胱内注入腐蚀剂、化学药物或硬化剂等均可使膀胱损伤。又如盆腔手术、妇科手术、产科手术、直肠手术、疝修补手术等均可致膀胱损伤。孕妇在分娩时,儿头已入盆腔,第2产程较长,有压迫膀胱时,常可致膀胱三角区、阴道壁、尿道等软组织受压致缺血缺氧而坏死,脱落形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。尤其是因滞产合并有尿潴留时,此时膀胱因膨胀壁较薄,更易受压造成缺血坏死形成瘘。此种“瘘”一般不在分娩后立即发生,而是在产后1周或更长时间发生。
产科手术不当如胎头吸引术、产钳术、碎胎、剖宫产及人工剥离胎盘术等均可由于操作不当而形成膀胱(尿道)阴道瘘。旧法接生时接生婆乱用剪刀、手、钩子等,损伤较为多见。剖宫产时,膀胱向下推离不够,子宫下段纵切口时易误伤膀胱壁或在胎儿胎盘娩出,子宫出血,在血泊中忙乱操作可误伤膀胱壁,如未能及时发现,日后感染坏死,亦可成膀胱阴道瘘。由于膀胱底与子宫下段及阴道上部是紧密相连的,子宫下段破裂时即可累及膀胱引起膀胱宫颈阴道瘘。Raghavaiah(1975)报道子宫破裂的病例中,有22%合并膀胱损伤,其中14%为膀胱表层损伤,8%为膀胱全层损伤。
妇科手术引起膀胱损伤而成尿瘘的,约占全部尿瘘的5.4%(294/5465)。但由于妇科手术量的增多,而手术损伤膀胱的比例相对升高,如能及时发现进行修补,尿瘘的发生率相对降低。近年应用带针缝合针线,可在术中严密缝合或请泌尿外科医师协助缝合,尿瘘的发生率会大大下降。在行阴道子宫切除术,阴道成形术,经阴道输卵管结扎术等经阴道的手术应特别注意膀胱与子宫、宫颈有致密粘连,分离时要格外小心,切勿损伤膀胱。近年有报道应用金属避孕环也有穿破子宫和膀胱的。
膀胱结石、盆腔感染、结肠癌、小肠癌、宫颈癌、阴道癌等及放射治疗,膀胱腔内或腔外注入腐蚀剂、硬化剂、无水乙醇等均可致膀胱组织坏死,溃疡、穿透膀胱而致膀胱阴道瘘、膀胱结肠(小肠)瘘等。
5.自发性破裂这种膀胱破裂大多数是由于膀胱原有病变,如结核、炎症、溃疡、憩室等,已有膀胱壁较薄弱部位,遇到下腹部暴力或增加腹压,即使力量不甚大,也很易发生膀胱破裂。近年来有些人喝啤酒过量,有的短期内喝啤酒5000~6000ml,大量入水,人又处于沉醉状态,意识模糊,膀胱极度膨胀,稍有不慎即可致膀胱破裂,这种破裂几乎全是腹膜内型。酗酒原因引起的膀胱破裂,膀胱内可无原发病变。
膀胱损伤的程度不同其临床表现不尽相同。
1.膀胱挫伤的临床表现膀胱挫伤的损伤较轻,由于膀胱壁的连续性未受到破坏,可无明显症状,或仅有下腹部的隐痛不适及轻微血尿,有时由于膀胱黏膜受到刺激而出现尿频症状,一般短期内可自愈。
2.膀胱破裂的临床表现
(1)休克:膀胱破裂合并其他脏器损伤或骨盆骨折出血严重者,易发生失血性休克;发生腹膜内型膀胱破裂时,外渗尿液刺激腹膜引起腹膜炎,产生剧烈腹痛,感染性尿液刺激作用更强烈,亦可导致休克。有人统计了57例膀胱破裂病例,结果发现有34例(60%)出现休克症状。
(2)腹痛:腹膜内型膀胱破裂时,尿液渗入腹腔,疼痛由下腹部开始随着尿液扩散至全腹,并出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜炎体征。腹膜外型膀胱破裂时外渗尿液与血液一起积于盆腔内膀胱周围,患者下腹部膨胀,疼痛位于骨盆部及下腹部,并出现压痛及肌紧张,有时疼痛可放射至直肠、会阴及下肢。伴有骨盆骨折时疼痛更加剧烈。
(3)排尿困难、血尿:膀胱破裂患者出血常和尿液一起自破裂口外溢,外渗尿液刺激膀胱可出现尿意频繁,但一般不能自尿道口排出尿液或仅能排出少量血尿,很少出现大量血尿。
(4)尿瘘:开放性膀胱损伤患者可见尿液从伤口流出,若同时见伤口处有气体逸出或粪便排出,或者直肠或阴道内有尿液流出,则说明同时合并有膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。
膀胱损伤常合并有骨盆或腹部脏器的损伤属复合损伤,一时诊断不易立即获得确诊,往往因注意力集中于腹部重要脏器或血管,骨盆等损伤而忽略了膀胱损伤的可能性。尤其是腹膜内型膀胱破裂的患者,若有诊断不能确定,腹膜炎的发生率明显升高,病死率亦随之增加。据统计约在10%以上。
血常规检查示白细胞增高;尿常规示红细胞满视野,尿潜血试验阳性。由于尿液吸收,血生化检查示尿素氮、肌酐值增高。
1.病史膀胱损伤患者常有明确的外伤史,如骨盆部或下腹部的暴力或刺伤史,伤后出现腹痛,有尿意但不能排尿或仅能排出少量血尿。严重时患者可出现休克。自发性膀胱破裂虽无明确外伤史,但有膀胱原发疾病史或下尿路梗阻史,且多在用力排尿、排便等使腹压急剧升高的情况下发生。医源性膀胱损伤亦会有相应病史。
2.体格检查膀胱挫伤患者常无明显体征。膀胱破裂者在体检时则会发现相应体征。触诊下腹部压痛、肌紧张,叩诊呈移动性浊音,直肠指诊触到直肠前壁饱满感,则提示腹膜外型膀胱破裂。全腹压痛及反跳痛提示腹膜内型膀胱破裂。发现尿液自伤口处流出,则提示开放性膀胱损伤。
1.非手术治疗膀胱挫伤一般无须特别处理,嘱多饮水,适当休息,严重者可尿道插管引流尿液,必要时给予抗生素。
对腹膜外膀胱破裂的病人,50年前就有用单纯经尿道插管治疗的方法,后因并发症多,逐渐被人遗忘。自20世纪70年代起,临床报道又日渐增多。一般认为,腹膜外膀胱破裂,无论男女,裂口大小,渗出多少,皆可如此处理。然而Kotkin等治疗的29例中,26%发生了并发症,包括膀胱延期愈合、尿外渗感染和盆腔血肿感染并发脓毒血症。失败的主要原因是,尿路感染未预防性应用抗生素和尿管引流欠佳。
鉴于此,有些医师提出,对腹膜外膀胱破裂以单纯尿液引流法治疗时应严格选择适应证,并注意以下事项:①诊断必须在12h内做出;②无需要手术探查的其他并发伤;③无尿路感染的既往史;④裂口不大,且无明显出血者;⑤插入导尿管口径要够大,成人不应小于24F,并保持引流通畅,若开始24~48h不能达此目的者,应改用手术探查;⑥密切观察病情,若有指征随时手术;⑦预防性应用广谱抗生素,特别是针对革兰阴性杆菌的药物。
2.手术治疗开放性膀胱损伤,应迅速手术探查,不仅能够了解膀胱损伤情况,还可了解其他并发伤。对腹膜内膀胱破裂者,手术修补较为安全。已经明确有腹部并发伤的病人,手术探查同时处理膀胱乃顺理成章之举。手术处理原则包括充分清理膀胱周围和其他部位外渗的尿液,修补膀胱壁缺损,远离损伤部位行尿流改道。
除非因其他并发伤需特殊切口外,一般取耻骨上中线切口即可,必要时向上延长。切开腹直肌前鞘,分开腹直肌,即见膀胱周围之血肿。先切开腹膜,探查有否腹腔脏器损伤,如果并发有腹内器官损伤时,适当处理后再探查膀胱。对腹膜内膀胱破裂者,以3-0或4-0肠线分2层或3层缝合膀胱裂口,吸净腹腔尿液,缝合腹膜。若为腹膜外膀胱破裂,切开膀胱前壁,在膀胱内探查裂口部位、大小和数目,并于其内进行修补,且莫在外行广泛分离寻找裂口。探查过程中,要密切注意双侧输尿管开口,尤其在火器伤者。如有疑问,可静脉注射0.4%靛胭脂5ml,5~8min可见其开口有蓝色尿液排出,说明输尿管未发生损伤;也可向有疑问的输尿管内插入输尿管导管,经管流出清亮尿液时,亦表明输尿管无损伤。缝合靠近膀胱颈裂口时要特别小心,以免伤及括约肌。不论何种膀胱破裂,术后均应行耻骨上膀胱造瘘,膀胱周围放置引流。
膀胱破裂伴有膜部尿道损伤的处理:创伤所致膀胱与尿道同时破裂者并不少见,其发生率为10%~29%。①后尿道损伤伴有骨盆骨折的病人,经若干小时后,耻骨上仍摸不到膨胀的膀胱,病人亦无明显低血压,应考虑膀胱破裂之可能。②骨盆骨折伴随尿道损伤及多处损伤的病人,也应注意同时有膀胱破裂的存在。③下腹挤压伤后,尿道外口有血或有血尿的病人,应积极安排尿路造影。④骨盆骨折合并尿道损伤者,若无明显脱水征,亦无肾病既往史,但血尿素氮BUN升高者应怀疑有腹膜内膀胱破裂的可能。⑤骨盆骨折伴尿道损伤的患者,因腹内伤需手术探查时,应探查膀胱,特别是膀胱内。⑥一经确诊,单经尿道插管,或经耻骨上插管易招致严重并发症。手术时最好先将膀胱破裂处给予修补,至于后尿道破裂,选择相应的方法予以治疗。
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