过期妊娠
过期妊娠是指妊娠期已达或超过42周(294天)(WHO，1977)(FIGO1986)。在自然界，从动物到人类，各种动物的妊娠期虽有一定的期限，但不是绝对恒定的，人类的妊娠期平均是40周，若从正式受孕开始计算，则为266天左右；但实际上，不同人的、甚至同一个人的不同孕次的妊娠期不是完全一致的。在所有的妊娠中，约80%以上妊娠期在40周±2周内。
起初，人们对过期妊娠的看法并不一致，争论较多；20世纪60年代初的一次讨论会上，著名的妇产科学者Browne曾就过期妊娠是否存在的问题答辩说：“在海德公园里的苹果树是最能说明问题了，过了苹果成熟季节以后，您仍然可以看到苹果树上还挂着稀稀落落的几个已经干瘪了的苹果，这就是有关过期妊娠问题的一个很好的写照。”由于过期妊娠与足月妊娠间的围生儿死亡率以及新生儿并发症的显然不同，20世纪60年代以后看法趋于一致；目前，学者们普遍认为过期妊娠是一种高危妊娠，其围生儿死亡率明显高于正常妊娠期妊娠，而且过期越久，死亡率越高。
过期妊娠的病因尚不明确，目前观察到可能引起过期妊娠的原因有：
1.雌激素水平低尽管临产的机制十分复杂，血中雌激素水平的高低与临产有密切关系，过期妊娠可能与血雌激素水平过低有关。但在大数量的过期妊娠中，并无雌激素水平低于普通正常妊娠的直接证明。
2.胎盘硫酸脂酶缺乏胎盘硫酸脂酶缺乏(placentalsulfatasedeficiency)是一种罕见的伴性隐性遗传病，本病由Ryan1980年报道，患此症者虽然胎儿肾上腺产生了足量的16α-OH-DHEAS，但由于缺乏胎盘硫酸脂酶，无法将这种活性较弱的脱氢表雄酮转变成雌二醇及雌三醇，以致发生过期妊娠。
3.头盆不称过期妊娠中部分胎儿较大，胎头迟迟未入盆，宫颈未受到应有的刺激，使产程的开始推迟。这是较多见的原因。
4.遗传有少数妇女的妊娠期较长，数胎均出现过期妊娠，有时尚见于一个家族，说明这种倾向可能与遗传有关。
妊娠已达或超过42周(294天)而无产兆。
1.羊水过少过熟儿容易发生羊水过少者。以羊水池1cm作为羊水过少的诊断标准(Trimmer，1990)，羊水量自妊娠38周后有所下降，到40周明显减少。42周时过熟儿羊水过少之发生率达88%。
在妊娠过程中，妊娠38周以后羊水的减少逐渐明显，40周后更明显，42周后过期妊娠常合并羊水过少。它反映了胎盘功能的状况，并说明了胎粪污染的严重性。因为羊水减少，胎粪排出在少量羊水的稀释下势必较一般情况下更为黏稠，如有吸入，则新生儿的胎粪吸入综合征更为严重；此外，脐带压迫的可能性也增加。
2.胎儿宫内窘迫在过期妊娠中，部分患者的胎盘功能老化，胎儿呈慢性缺氧状态，一旦临产，因缺氧的失代偿可迅速发生。
3.胎儿生长受限由于部分的过期妊娠的胎盘老化，在过期妊娠中，胎儿生长受限的发生率远高于正常妊娠期限分娩的胎儿。
4.巨大儿在过期妊娠而胎盘功能未受限者，胎儿继续生长发育，因之其体重≥4000g者的发生率并不低于正常孕龄者。
包括雌激素测定和胎盘催乳素(HPL)测定。
1.雌激素测定妊娠晚期，孕妇血和尿中雌激素水平显著升高，至妊娠晚期已为非孕期的1000倍，E3占雌激素总量的90%。因此可藉测尿中E3含量以了解胎盘功能。正常情况下，孕妇每天日尿中E3总量应在15mg以上，如24h尿中E3量降至10mg或以下说明胎盘功能减退。但要孕妇收集24h尿量并携带以备检查很为不便，以后又改为E/C比值法(C为肌酐)，因肌酐的分泌量是十分恒定的，所以可以采用单次尿以测定雌三醇与肌酐比值，正常情况应＞15，如比值＜10亦表明胎盘功能减退。
血浆游离E3测定亦有助于判断胎盘功能，其异常表现常在尿中E3改变之前，若血浆游离E3值＜4ng/ml时，新生儿娩出时Apgar低评分占多数。虽然唾液中E3浓度为血中E3浓度的1/1000，但其变化与血E3浓度相一致，因唾液携带方便，20世纪80年代中期尚有用放射免疫法测唾液中E3浓度以反映胎盘功能的报告，但无论哪一种E3测定方法，均不如NST及B超可直接反映胎儿情况，目前临床上已少用。不过在过期妊娠中仍有一些单位作血或尿的E3值的测定，在临床上仍然有一定意义。
2.胎盘催乳素(HPL)测定随胎盘的发育而血浓度升高，至妊娠35周时达到高峰，胎盘一旦娩出，7h后血中已测不出HPL。HPL的血浓度能反映胎盘大小和功能状态。在过期妊娠中可用之以了解胎儿情况。但因其变异范围大，且不能反映实时胎儿情况，现在临床上已很少应用。
如过去月经史十分正常，而本次末次月经期又十分明确，同时有早期诊断的各种检查佐证，则诊断过期妊娠并不困难。但在以下情况中诊断过期妊娠就要谨慎，例如：月经周期不规则或月经周期长、在哺乳期时妊娠、在使用口服避孕药时妊娠、偶然的排卵延迟等，因此对一些末次月经时间有疑点或根本搞不清的妊娠妇女，则必须借助于其他方法。
1.对过期妊娠的流行病学情况的了解
(1)前次妊娠史：曾有学者发现前次妊娠为过期妊娠者，本次发生过期妊娠的可能性为50%。
(2)新生儿性别：男性胎儿发生过期妊娠者较女性胎儿多，各为8.5%及4.0%(Votherr，1975)。
(3)产次：初产妇的过期妊娠发生率高于经产妇。
(4)胎儿畸形：胎儿畸形，特别是无脑儿，过期妊娠率(约为9%)高于正常胎儿。
2.基础体温不少妇女因不孕或其他原因测基础体温，如过去月经不正常，基础体温是十分有力的帮助。不少妇女的周期在40天左右，一般黄体期平均为14天，虽然可以按末次月经日期推算预产期，但用基础体温测定更为可靠，一旦基础体温上升而不再下降，加上血或尿HCG测定，可以作为受孕日期再加以推算，可以获得比较准确的预产期。
3.初次胎动初次胎动(quickening)对于孕妇是十分重要的，孕妇往往能觉察并回忆，但初产妇和经产妇感知初次胎动的时间有不同，胎盘部位亦影响孕妇对初次胎动的感知。一般初次胎动在妊娠18～20周时可被感知，也可以更早些，经产妇早于初产妇。Gillieson等(1984)发现胎盘位于子宫前壁在初产妇及经产妇感到初次胎动的时间各为妊娠19周及17.5周，但胎盘位于子宫后壁时，初产妇及经产妇感到初次胎动时间各为18周及16.1周。因此，一般情况下，根据初次胎动在初产妇加22周，经产妇加24周可视为预产期。
4.初次听到胎心在不发达地区，人们还在应用比较原始的木质听筒，如在产前检查时比较细心地应用木质听筒则在妊娠20周时可以听到胎心。
5.宫底高度测量当初次产前检查，如妊娠已达20周，子宫底已可扪及，可用耻骨联合上缘测宫底高度并乘以8/7，可以作为妊娠周数，此亦称之为McDonald法则。
因此，产前检查时应根据以上的检查确定其预产期，以确认其是否为过期妊娠。
充分认识处理过期妊娠的复杂性，其原因是：①妊娠期往往难以判定，有时娩出的新生儿小于确切的孕龄而且不成熟；②如不处理，虽然大多数的胎儿将存活得很好，但对少数胎儿是否有危及生命或娩出后有严重并发症则难以确定；③引产并不一定都成功；④随时要准备可能需立即终止妊娠。因此对过期妊娠的处理必须十分谨慎。
过期妊娠是否应予干预，干预的时间和方法均是值得探讨的问题。宫颈的条件是决定终止妊娠时间的重要因素。如宫颈成熟，大部分赞成于41周时终止妊娠。如宫颈不成熟，则进行胎儿监测，按胎儿情况，决定是否终止妊娠。
1.妊娠过期后的初步处理妊娠足月后仍无产兆者应做好以下工作：
(1)重新认真复核其预产期。
(2)凡有妊娠合并症及并发症者，应先及时处理：有妊娠合并症，如妊娠合并心脏病、妊娠合并肾炎等以及妊娠并发症如妊娠高血压综合征等，妊娠过期后均增加母亲及胎儿的危险，应及时终止妊娠。
(3)重估胎儿大小并判断有无头盆不称：利用子宫高度、子宫宽度(脐水平)、腹围的测量或用B超测量双顶径、腹围、股骨长度等以估计胎儿大小，并重测骨盆了解有无头盆不称，若体重已接近或相当于4000g左右，妊娠过期后若胎儿继续长大，将不利于分娩，亦应考虑终止妊娠。
(4)宫颈成熟度的估计：妊娠过期后时常面临终止妊娠的选择，宫颈成熟度往往是引产成功或失败的关键，对宫颈成熟度的估计一般以Bishop评分法表示，其内容包括子宫颈口扩张、容受(宫颈管长度)、子宫颈质地、子宫颈位置及先露高位各项(表1)。
该评分表因其内容完整而客观，已被学者普遍接受，评分＜6者，引产成功率低；≥7者成功率逐渐升高。
2.对继续妊娠者做好胎儿监护
(1)胎儿电子监护：对于妊娠已过期者的胎儿电子监护，应不同于未足月者，过期时间越多，胎盘供氧能力下降而影响胎儿，因此监护次数宜增加。用NST，刚过期时，可以每3天1次，至妊娠41周后，可考虑改为1～2天1次，每次20～30min，至妊娠42周以后，宜1次/d，如有需要，NST观察时间可延长至60～120min。
(2)B超监护：
①羊水量：妊娠38周以后，羊水量逐渐减少，B超是估计的羊水量，预测胎儿预后的重要方法，在过期妊娠中更具有重大意义。在妊娠过期后用B超测羊水量一般一周1～2次，妊娠41周为2～3天1次，如羊水量减少明显，应迅速处理，但须注意有时羊水减少可发生在较短时间内，Clement(1987)曾报告6例过期妊娠原来羊水量正常，但24h后羊水量突然减少，其中1例死亡，故必要时须连续监测。
处理过期妊娠时，羊水量是一个重要因素，羊水是胎儿的生存环境，妊娠后期羊水的产生与胎儿生理情况有密切关系，羊水过少是胎儿生存有危险的一个信号。临床上常用超声诊断测定羊水量，一般测定羊水的深度，以推测羊水量，如羊水垂直深度＜2cm，约50%病人有羊水过少。羊水过少固然提示胎儿存在危险，但羊水量正常并不能说明胎儿没有危险，其原因之一是羊水量可以在短时间内发生改变。Clement等(1987)报告6例过期妊娠，原来羊水量正常，24h后突然减少，其中一例胎儿死亡。因此，羊水量的测定至少每周2次，有指征时应每天测定。
在强调羊水量过少是胎儿生存的危险信号的同时，应该注意另一个方面，即羊水量正常并不一定说明胎儿良好。
美国ParklandHospital对过期妊娠的处理意见如下：先核实并确定孕周，如妊娠足42周，予以引产，90%能引产成功或在2天内临产。第1次引产失败，3天内可进行第2次引产。少数引产失败者，予以剖宫产结束分娩。亦有第3次引产者。
周不确定，不能肯定为过期妊娠者，每周随访1次，但不予干预，除非胎儿监护出现异常，例如羊水量减少，或胎动减少。则给予相应处理。目前国内大多数处理意见认为以不超过41周妊娠为宜，处理方法主要视宫颈成熟度而定。宫颈成熟者可引产，宫颈未成熟则酌情引产或剖宫产终止妊娠。
②胎儿大小及生长情况估计：由于大部分过期妊娠的胎盘功能属正常范围，胎儿仍在生长，B超测量胎儿各有关径线是现有的估计胎儿生长情况及其大小的最佳方法。这些测量的观察可间接说明胎盘功能。
前文已提到NST及B超监测羊水量问题。在此尚须提到1980年Manning等首次提出生物物理监测的概念，内容包括5项，即NST，胎儿呼吸运动(fetalbreathmovement，FBM)，胎动(fetalmovement，FM)，肌张力(fetaltone，FT)及羊水量(amnioticfluidvolume，AFV)用评分法以估计胎儿情况，但经过多年临床实践，学者们认为NST比较敏感，阴性预测率达95%～99%，在B超中，羊水量测定的实用价值最大。胎动则可作患者自我监护随访之用。评分法已少用。
(3)胎动计数：胎动次数最多的时间为妊娠32～38周，以后减少，妊娠过期后减少较明显。过期妊娠胎动多少是胎儿在宫内状态的重要指标。孕妇每天8:00～9:00、14:00～15:00、19:00～20:00，静坐计算胎动次数，然后将3段时间胎动次数相加乘4，代表12h内胎动次数，如＜10次，提示有可能胎儿宫内缺氧，应即告知医务人员。
(4)胎儿胎盘功能的生化监测：通过胎盘所合成的物质在孕妇血、羊水中含量以间接了解胎盘功能，协助判断胎儿在宫内的安危，曾经是对过期妊娠的重要监测手段。
3.对无产科并发症和合并症的妊娠过期孕妇的产科处理过去对无产科并发症和合并症的妊娠过期的孕妇，一般等待至妊娠42周后再行处理，至目前仍有遵循此原则者；但亦有学者鉴于妊娠确已足月，妊娠延期后胎儿危险度增加，孕妇心理及体力负担重以及对费用等多方面的考虑，在妊娠41周即行引产，而且持这种观点的人日益增多。
根据多年来的各种不同研究的意见，关于对过期妊娠的处理，美国大学妇产科医师协会(1997)对过期妊娠处理的评估有如下意见：
(1)尽管缺乏监护可以改进预后的证据，对过期妊娠的产前监护应于42周开始。
(2)对于开始于妊娠40～42周的产前监护并无充分的证据能证明其能改善预后。
(3)对于过期妊娠没有一个产前监护方案以监护胎儿能证明其较其他的方案更为优越。
(4)对宫颈条件较好的过期妊娠患者，以选择引产或期待处理(产前监护)更为恰当尚不能定论。
(5)已有证明在宫颈条件不好的过期妊娠患者无论引产或期待处理都可以有很好的预后。
(6)在过期妊娠患者用前列腺素胶可以安全地促进宫颈的变化和引产。
1999年，美国大学妇产科医师协会确定作为一种高危情况，过期妊娠每周应作两次产前检查，用超声检测羊水池的深度是常用的方法。
对过期妊娠的处理，Parkland医院采取以下方案(图1)。
临产是过期妊娠特别需要关注的时刻，危险常发生于该阶段。应予立即做胎儿电子监护。对人工破膜，学者曾有不同的态度，破膜后羊水流出可以加重对脐带的压迫，但是如发现羊水少而其中含有胎粪或在产程中羊水自较清澈而变为浑浊则提示胎儿宫内窘迫，有吸入羊水而发生胎粪吸入综合征的可能，若宫口未开全，可以剖宫产终止妊娠。若在产程中反复出现晚期减速亦为立即终止妊娠的指征。
口已开，胎
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