直肠损伤
直肠是大肠的末端，乙状结肠的延续，下连肛管，长约12～15cm。它起自第三骶椎平面下行至尾骨平面穿过肛提肌与肛管连接。直肠上端与结肠大小相同，下段扩大成为直肠壶腹，是粪便排出前的暂存部位。直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖，中1/3仅在前面有腹膜，并返折成为直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/3全部位于腹膜外，使直肠成为腹腔内外各半的肠道。
在盆底腹膜之下，肛提肌之上有骨盆直肠间隙(位于直肠两侧，左右各一)和直肠后间隙(在直肠和骶骨之间)，并彼此相通，此处直肠破裂可导致严重的骨盆直肠间隙及直肠后间隙感染。
直肠的血液供应，有来自肠系膜下动脉的直肠上动脉，来自两侧髂内动脉的直肠下动脉，来自阴部内动脉的肛管动脉和来自主动脉的直接小分支骶中动脉供应并彼此吻合，血液循环较丰富。
直肠的主要生理功能是排便，直肠能分泌黏液以助粪便排出。它也能吸收少量水分、无机盐、葡萄糖和一部分药物。正常情况下，粪便储存在乙状结肠内，不排便时直肠内基本无粪，肛管处于关闭状态。由于结肠蠕动，粪便下行进入直肠，使直肠壶腹膨胀，引起便意和内括约肌反射性松弛，与此同时机体自主松弛外括约肌，并增加腹压使粪便排出体外。直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节。
由于直肠位置深在、隐蔽，又有骨盆的良好保护，很少损伤。一旦损伤由于直肠多呈空虚状态或虽有粪便也已成形，不易自穿孔处溢出，炎症进展较缓慢，症状隐匿，易被忽略。但伤处粪便的细菌种类多，密度大，可达1016/L，极易造成严重的腹腔内或直肠周围间隙感染，并发症多，病死率高。因此应高度重视直肠破裂的早期诊断和处理。
据统计第一次世界大战期间直肠损伤的病死率为45%，第二次世界大战期间直肠损伤的病死率为25%，朝鲜战争中直肠损伤的病死率为15%，越南战争时期直肠损伤的病死率为14%。
1.开放伤战时较多见，尤其多见于下腹部和会阴部火器伤，且常为多处内脏伤，常合并会阴部软组织损伤与缺损。在平时主要见于刀刺伤或高处坠落臀部骑跨或跌坐于尖锐异物上，尖锐物经会阴或肛门穿入直肠致伤。也有因变态性爱或肛门置入异物恶作剧致直肠穿孔者。
有时一侧下肢被强大外力牵拉极度后伸、外展，旋转时撕裂会阴并累及肛管和直肠。此种损伤的特点是会阴部有较大伤口，并有尿道或阴道撕裂伤。
2.闭合伤多为交通事故、坠落、挤压、碰撞、碾轧等原因引起。其一因骨盆骨折移位使肛提肌收缩撕裂直肠或骨折片刺破直肠；其二是钝性暴力瞬间挤压腹部，使乙状结肠的气体冲入直肠，由于肛门处于关闭状态使直肠成为闭袢。Rosenberg实验证明20.5kg/cm2的压力即可使肠壁向着无腹膜覆盖的直肠间隙破裂。前者伤情严重，多合并尿道损伤并有创伤失血性休克；后者破裂口大，污染严重。
3.医源性损伤盆腔手术，会阴部手术和阴道内手术操作不慎皆可误伤直肠，清洁灌肠、钡灌肠、直肠镜或乙状结肠镜检查或治疗(如高频电灼、激光等)也可发生直肠穿孔。
因损伤部位、损伤程度的不同，穿孔时间长短、穿孔的大小及粪便污染腹腔程度等，临床表现有所不同。常见表现有：
1.休克直肠伤所引起的出血性休克是比较常见的，这种出血往往难以控制。直肠单独伤的休克发生率为11%，而伴有合并伤时则发生率为31.7%，特别是合并骨盆损伤时更为严重。
2.腹膜炎腹膜内直肠伤不可避免地伴有腹膜炎征象，其严重程度与损伤的范围，肠腔内容物的多少以及合并伤的情况有明显的关系。单独直肠伤的单个穿孔，直肠内空虚者症状不明显。
3.腹腔蜂窝织炎腹膜外直肠伤无腹膜炎表现，腹痛不重。但感染易沿直肠肛管周围间隙蔓延，引起盆腔蜂窝织炎、直肠后间隙感染、坐骨直肠窝感染等。故全身感染症状严重。
3.合并伤由于合并伤的不同，直肠伤的临床表现可能有很大的差异，甚至以合并伤的表现为主而直肠伤却被漏诊。如合并膀胱、尿道伤时，可以表现为血和(或)尿液中混有粪便。
直肠伤的晚期并发症有直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘、直肠外瘘及直肠狭窄。
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1.诊断要点
(1)伤道：根据伤道的方向和行径，常可判断有无直肠伤。凡伤口在下腹部，会阴部或臀部等处的外伤，均可能伤及直肠。腹膜内直肠伤因伴有腹膜炎，腹部疼痛较腹膜外直肠伤严重。
横跨骨盆的闭合伤，尽管无伤道，但根据骨盆骨折的情况也应考虑有直肠伤的可能性。由于该段直肠不活动，前面为作用力量，后面有骶骨，容易损伤直肠。
(2)肛门流血：直肠或肛管损伤常引起肛门流出血性液体，此乃诊断直肠或肛管伤的一个重要标志。
(3)内脏脱出：某些严重的直肠损伤，在会阴部或肛管内可能有大网膜或小肠脱出。
(4)伴有膀胱合并伤：有排尿困难或尿内有血或粪便，或尿从肛门和伤口内流出。
(5)直肠指检：肛管或直肠下段损伤时，直肠指诊可以发现损伤部位，伤口大小及数量。当损伤部位置较高时，指诊不能达到而指套染血是一明确的指征，直肠指检尚可判明肛门括约肌的损伤情况以提供治疗的参考。
(6)肛门直肠镜检：可以清楚地看到损伤的部位、范围以及严重性。
(7)X线检查：腹膜内直肠伤有时存在腹内游离气体，特别是膈下，但无游离气体者并不能排除直肠伤的存在。骨盆X线摄片，骨盆骨折的错位情况有助于判断直肠伤的诊断。有报道直肠战伤约有21%伴有异物的存留，根据伤道及异物所在部位，有助于直肠伤的诊断。
2.注意事项
(1)禁忌灌肠：不论进行何种检查，对疑有直肠损伤者，绝对禁止向肛管内注入空气、水、钡剂或其他物质，以免感染加速扩散。
(2)注意穿透伤的特点：在直肠穿透性损伤中，通常穿孔数为“双数”，即某侧有一穿孔，在相应对侧亦有一穿孔，检查时不可忽视。
(3)防止漏诊：直肠伤在下列情况下容易漏诊：①有大批伤员或伤员有多发穿孔伤时，直肠伤容易漏诊，特别是会阴部仅有小的穿孔伤时。②在休克和多发骨折并有错位时，直肠伤的诊断容易受到影响。少数病例往往需要乙状结肠镜检查才能发现。③腹膜返折以下、肛提肌以上的损伤，由于早期症状轻，容易忽视，但若有明显外伤史，诊断不难。
(4)注意直肠损伤信息：①闭合伤，如能对外伤史和临床表现仔细分析和检查，大都可确诊。临床表现因受伤部位、程度和就诊早晚而异，患者入院后首先对病情进行快速估计，不仅注意腹部及盆腔，还要注意全身其他部位是否有合并伤。②火器伤，应从火器的入口、出口、大小、方向、途径及受伤时间、受伤时体位和姿式等情况，常可提示有无直肠伤。受伤后自肛管内有血液流出是直肠伤的有力证据。如有腹痛和腹膜刺激征，则表示有腹膜内直肠伤。若伤后不能排尿或尿内有血和粪便，或有尿自肛管流出，都表明有膀胱或尿道伤。凡是会阴部、骶尾部、臀部、大腿部、下腹部的任何开放伤，若有粪便自口溢出，均应考虑直肠伤。如直肠伤时出现创伤性休克，多合并其他脏器伤，如骨盆骨折、大血管伤、腹膜后大出血及广泛软组织伤等。
一旦确诊直肠破裂，必须紧急手术，每延误4h，病死率将增加15%。
1.术前准备
(1)开放静脉，快速足量扩容，以纠正休克。
(2)联合使用广谱抗生素和抗厌氧菌药物甲硝唑。
(3)常规置入鼻胃管，进行胃肠减压。
(4)常规留置尿管使膀胱排空，以利手术操作。
2.手术要点
(1)切口：选用下腹正中或左旁正中切口。
(2)处理程序：止血应放首位，以抢救生命。直肠破裂口应用肠钳钳住，并用大盐水沙垫将其与腹膜及其他脏器隔开。全面探查腹腔各脏器，按先重后轻的原则处理腹部所有损伤。最后处理直肠损伤。
(3)术式选择：
①经腹直肠损伤修补术：适用于腹腔内污染轻微、炎症不明显、损伤单一，破裂口在2cm以下、新鲜的直肠撕裂伤或刀刺伤。
②经腹直肠损伤修补加乙状结肠造口术：虽然直肠损伤并不严重，但遇以下情况，应在直肠修补术后，常规施行乙状结肠造口术，以使缝合处易于愈合：A.合并休克。B.合并骨盆骨折并有腹、盆腔其他脏器损伤。C.直肠充盈饱满或腹腔污染严重。D.延迟治疗4h以上者；E.腹膜外直肠破裂。
③经腹破损直肠切除、远侧断端缝合关闭、近侧结肠造口术(Hartmann手术)：适用于直肠破损严重、损伤范围广泛、无法进行修补或腹腔污染严重、肠壁炎症水肿较重、不宜缝合的损伤，特别是爆炸伤。先将直肠上动脉结扎，游离直肠，于损伤部位以下切断肠管，并将远断端缝合关闭。切除损伤肠管后，将近侧结肠断端从左侧腹壁另一切口引出造口，待病人康复后，择期将造口结肠还纳腹腔并与直肠残端吻合。
④经腹会阴切口乙状结肠造口、骶前引流术：适用于：A.腹膜外直肠破裂。B.伴有严重的直肠周围间隙污染。C.合并骨盆骨折并有盆腔其他器官损伤。D.伴有会阴部或肛管撕裂伤。首先经腹探查并处理腹内器官损伤，施行乙状结肠造口术。至于腹膜外直肠破裂本身的处理，除非清创术到达破损处可以在修整后进行内翻缝合，否则不必特意进行。因为这种修补有时非常困难，即使勉强修补，也多不尽人意。至于粪便的污染主要靠直肠冲洗解决。对盆腔脏器损伤应作出处理，如尿道断裂修补、阴道破裂缝合等。会阴部、肛门部的伤口均应施行清创修补术，最后实施骶前引流术。为避免损伤肛管直肠环发生大便失禁，应在尾骨一侧做孤形切口。为使引流通畅，可以切除尾骨。为了止血甚至可以切除部分骶骨。注意引流物放置一定要达到直肠破裂处稍下。骶前引流非常重要，它是治疗腹膜外直肠破裂的关键措施之一，能使感染率下降50%。
上述②、③、④3种术式共同之处是都附加乙状结肠造口术，此举非同小可，直接关系手术的成败和病人的安危，是处理严重直肠损伤必不可少的安全稳妥的关键措施之一。其缺点是病人住院时间长，心理负担重，需再次剖腹手术关闭造瘘口。
⑤预防性肠外置：如何做到既安全稳妥，又尽量减少再次剖腹术，一直是创伤外科学者重点研究的课题。近几年设计的预防性肠外置，能较好的解决部分问题，可使相当数量的直肠破裂病人免受结肠造口和再次剖腹手术之苦。适用于损伤较重，污染较轻，不能进行一期修补，位于腹膜返折以上的直肠损伤。对直肠损伤局部行清创缝合术或破损直肠切除端端吻合术加乙状结肠双腔造口术。术后暂不开放外置的乙状结肠，3～5天病人肠鸣音恢复并排气后，在外置的乙结状肠系膜孔穿过一无菌油沙条或硅胶管，拆除外置肠管与腹壁间缝线，轻柔地还纳外置肠管于腹腔内，将油沙条或硅胶管固定在腹壁上，局部加盖无菌敷料。嘱病人进食，观察2～3天，如无异常，抽出油沙条或硅胶管，二期缝合造口处腹壁。如发现修补或吻合失败，则用油沙条或硅胶管将外置的乙状结肠再提出腹壁外，缝合固定并开放造口。
(4)清创：清创要彻底，冲洗要充分。尤其是火器伤，伤口小，窦道宽，局部组织损伤重，还可能将泥土、衣物布片等带入伤道，并常有粪便污染。因此必须沿伤道彻底清创，清除所有异物、粪便、碎骨片、凝血块和失活组织。并用大量生理盐水(至少在5000ml以上)彻底冲洗腹腔、腹膜后间隙和伤道。
(5)引流：要保证通畅有效。腹膜内直肠破裂除修补、吻合或残端封闭附近放置双套管引流外，应常规在直肠膀胱陷凹放置双套管引流。注意引流管切勿从原伤口或切口引出，应另做切口引出。对腹膜外直肠破裂则应实施骶前引流。
(6)直肠冲洗：应常规进行清除直肠内积粪，彻底冲洗直肠，尽可能清除肠腔内细菌，以防继续污染，对严重直肠破裂至关重要。它与乙状结肠结造口和骶前引流一样是治疗腹膜外直肠破裂的3个关键措施。三者缺一不可。单纯结肠造口而不施行直肠冲洗和骶前引流，势必继发直肠周围脓肿，而单纯引流不做造口和直肠冲洗，则又会遗留直肠的各种粪瘘，如膀胱瘘、阴道瘘、皮肤瘘等。
直肠冲洗，操作简便易行。可用一消毒肛管从肛门插入送至乙状结肠的远侧灌注冲洗，也可在结肠造口的远端插入导尿管向下冲洗。以温盐水为好。注意压力不要太大。若直肠内粪便干燥需协助掏挖。冲洗一定要彻底充分，直到直肠完全清洁，排出液清亮为止。
3.术后处理
(1)保持胃肠减压通畅，至肠功能恢复停用。
(2)继续联合足量应用广谱抗生素和抗厌氧菌药物甲硝唑。
(3)引流要通畅，放置时间要得当，直肠膀胱陷凹引流2～4天可拔除；修补或吻合附近引流管至能证实已愈合不会渗漏时再拔出；骶前引流在术后第3天开始，逐日向外拔出少许，至完全拔出一般约需7～10天。必需注意：①无论是腹腔内或腹腔外，引流物均不应放置在破裂口或被缝合处，以免形成瘘管。②引流物不应拔除过早过快，但也不要置入时间过长，导致窦道形成。③当病人有高热等感染症状时，应检查引流物是否通畅，或有否引流区域以外的感染，予以及时纠正或另做切口引流。
(4)加强会阴护理：及时清洁尿道口、阴道和肛门，去除分泌物，可用酒精涂擦。
(5)导尿管的处理：如无膀胱尿道损伤，可尽早拔除，以防感染。若有膀胱或尿道损伤应在膀胱尿道伤口愈合后再拔除。
(6)严密观察病情，及时发现并处理术后并发症。
(7)造瘘口处应妥加保护，及时清理流出粪便或分泌物，并保护好周围皮肤。结肠造口不宜过早关闭，以6周至3个月最佳。
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