颜面部皮肤癌
皮肤癌可来自皮肤表皮，也可来自皮肤附件，后者以汗腺癌为常见。皮肤癌中最常见的是基底细胞癌与鳞状细胞癌两类。鳞状细胞癌又多见于基底细胞癌，两者发病比为5∶1～10∶1，且多见于面部的额、颞、颧、颊、鼻旁等暴露区域，发病年龄均在40岁以上，男女之比为2∶1。据天津肿瘤医院的统计，在我国是鳞状细胞癌多于基底细胞癌。但从颜面部来看，基底细胞癌的比例却远远超过鳞状细胞癌。
颜面部皮肤癌常发生于鼻部、鼻唇皱折、眼睑、上下唇皮肤、颊及耳颞部。
颜面皮肤癌易发生于60岁以上的老人，常见来自老年性角化病、老年斑痣的基础上。户外工作，紫外线辐射引起的日光性角化病常被认为是主要的致癌因素。此外，放射线损伤、烧伤瘢痕经久不愈的溃疡等也可发生癌变。
色素性干皮病患者，常继发皮肤癌，而且常常是多发性的。
1.皮肤癌的临床分表现
(1)鳞状细胞癌初起时为一疣状浸润区域，表面有完整的正常上皮覆盖，生长速度较基底细胞癌快，常向深层及邻近组织浸润。如表面皮肤组织破溃，则形成如火山口样的溃疡，溃疡基底常覆盖有坏死组织，表面呈菜花样，边缘及底部都较硬，经久不愈合，常流出有特殊臭味的黄水或出血。
鳞状细胞癌虽可发生淋巴结转移，但转移率较低，一般转移至耳前、颌下或颈部淋巴结。
(2)基底细胞癌较鳞状细胞癌生长缓慢，长时期内无自觉症状。初起时出现灰黑色或棕黄色斑，伴有毛细血管扩张。以后在病变的中央部分发生潮湿、糜烂、表面结痂或出血。痂皮剥脱后形成溃疡，边缘高起外翻，表面凹凸不平，略呈水珠状；有的呈匍行状，向周围皮肤浅表性扩展，原来的部位则自行愈合，留下瘢痕；有的则形成腐蚀性溃疡，边缘如鼠咬状(图1)，常侵犯并破坏深部的软骨和骨质。
基底细胞癌较鳞状细胞癌恶性程度为低，一般不发生区域性淋巴结转移。
(3)汗腺癌极少发生于颜面部。其特点是发病年龄较轻，多在40～60岁。临床表现为皮下浸润结节、质硬，与皮肤粘连，偶可溃破。
汗腺癌恶性程度较高，易发生区域性淋巴结转移；远处血循转移亦很常见，可转移至骨、肺或远处皮下。
2.皮肤癌的临床TNM分类分期如下
(1)解剖分区⑩
①唇(不包括唇红面)
②眼睑
③外耳
④其他面部
⑤头皮和颈
⑥躯干、包括肛缘和肛周皮肤
⑦臂和肩
⑧腿和股
本分类仅适用于癌。必须有组织学评实，以便进行分类。
(2)区域性淋巴结：应注意以下几点：
区域性淋巴结部位均与原发肿瘤部位相应一侧肿瘤
头颈为一侧耳前、颌下、颈和锁骨上淋巴结分界线区肿瘤
在分界线区内，从属于双侧区域性淋巴结被认为是区域性淋巴结。在中线4cm内的以下地带被认为是分界线区
任何转移至被列出的区域淋巴结以外的淋巴结均考虑为M1
(3)TNM临床分类：
Tx：原发肿瘤不能评估
T0：原发灶隐匿
Tis：原位癌
T1：肿瘤最大直径≤2cm
T2：肿瘤最大直径＞2cm，＜4cm
T3：肿瘤最大直径＞4cm，＜6cm
T4：肿瘤侵犯深部皮肤以外的结构：
软骨、骨骼肌或骨
注：如为多发性肿瘤，将以最大的T进行分类。多发肿瘤数在T分类后用圆括弧指示，如T2(5)
Nx：区域性淋巴结不能评估
N0：无区域性淋巴结转移
N1：区域性淋巴结转移
Mx：远处转移的表现不能评估
M0：无远处转移
M1：远处转移
(4)pTNM病理分类：
pT、pN、pM分类与TNM分类相应一致
(5)G组织病理分化度：
Gx：分化度不能评估
G1：高分化
G2：中分化
G3：低分化
G4：未分化
(6)临床分期：
0期：TisN0M0
Ⅰ期：T1N0M0
Ⅱ期：T2N0M0
T3N0M0
Ⅲ期：T4N0M0
Ⅳ期：任何TN1M0
任何T任何NM1
(7)颜面部皮肤癌小结：
T1：≤2cm
T2：＞2cm
T3：＞5cm
T4：深部皮肤外结构(软骨、骨骼肌、骨)
N1：区域性转移
病理检查可确诊。
皮肤癌的诊断比较容易，凭藉典型的临床症状，触诊检查以及活体病理检查大多可以确诊。
皮肤基底细胞癌可伴颌骨角化囊肿及其他畸形，称为基底细胞癌(痣)综合征。
1.原发癌的处理早期病例不论用手术、放射、药物、激光或冷冻治疗效果都很好，多数病员能够治愈。药物治疗方面可用平阳霉素注射，或用皮癌灵、皮癌净、氟尿嘧啶油膏、秋水仙油膏、平阳霉素油膏、农吉利粉剂或浸膏局部外敷。
放射治疗常用于鳞状细胞癌，基底细胞癌对放疗敏感性较差。如肿瘤范围很大，周围的边界又不明显，最好先用放射治疗，待肿瘤缩小控制后，再进行手术切除。
对基底细胞癌，通常沿肿瘤边缘0.5cm以上切除即可获得较好的安全缘；对鳞状细胞癌，则手术治疗须作广泛切除，切除缘距肿瘤边缘1cm以上。术后组织缺损可进行植皮或皮瓣转移。若侵入深层肌、软骨或骨组织时，应作大块切除，立即进行整复。
低温冷冻或激光治疗也可应用于多原发性皮肤癌原发病灶的治疗；对于经过其他方法治疗后复发的，或多发的皮肤癌病员也是适应证。
免疫治疗多发性皮肤癌，可先用二硝基氯苯(DNCB)涂布皮肤，使机体致敏，3～4周后，再注射或涂布少量于患处，24～72h后，可见肿瘤处发生迟发型变态反应，出现红肿、坏死、最后角化。
对汗腺癌，应主要采用彻底地、扩大的根治性切除术。如切除不彻底极易复发。
2.转移癌的处理对颜面部皮肤癌颈淋巴结转移的处理，同样应作治疗性颈淋巴清扫术。如仅耳前区有单个的转移性淋巴结，也可考虑用放射治疗。
对汗腺癌的转移病灶，为防止复发，在颈淋巴清扫术后，还应追加术后辅助放疗。
(1)手术治疗的适应证：①病变局限，切除修复无困难，并能维持较好的功能和面部外形；②病变邻近或累及骨、软骨，放射治疗不敏感者或可能并发放射性坏死者；③发生于瘢痕、窦道基础上，放射治疗不敏感者；④放疗后复发者；⑤明显颈淋巴结转移者。
切除边界虽应按肿瘤外科原则进行，但因部位特殊有时不得不有所改变，如位于眼睑，采用距瘤缘0.3cm以外正常皮肤切除；头皮可扩展至2cm。而切除深度是造成复发的主要原因，因此肿瘤底部的切口应以肿瘤浸润深度确定，一般应在肿瘤底部下1cm的正常组织中切开。如基底邻近肌肉、骨，应一并切除部分肌肉及骨膜，以及部分骨板以达到安全边界。多数切除后创面不易拉拢缝合，常需要修复。小而浅不暴露骨质的创面宜用全层游离皮片移植。广而深的缺损可用局部旋转皮瓣或游离皮瓣。带蒂肌皮瓣修复。临床区域淋巴结阳性者应行治疗性颈清术。
(2)放射治疗：放射治疗对皮肤鳞癌和基底细胞癌的效果较好，且可保留功能和面容，应作为首选方法。适用于浸润未及骨骼及直径在5cm以下的癌灶，一般采用接触或浅层射线外照射，照射量可达60～70Gy(6～7周)。
(3)冷冻治疗：年老体弱、全身情况较差者可采用液氮局部喷射治疗局限表浅的皮肤癌，但对浸润深在的皮肤癌则疗效较差。冷冻治疗对基底细胞癌的效果要比鳞状细胞癌好，基底细胞癌绝大多数侵犯深度在5mm左右是冷冻治疗的最好适应证。鳞状细胞癌的冷冻治疗近期肿瘤消失率为63.3%，3～5年生存率为37.5%。而基底细胞癌冷冻治疗的近期肿瘤消失率在93%，3～5年生存率为97%。
(4)微波热疗：局部微波热疗对皮肤癌也有较好的疗效，热疗加平阳霉素，70%病例可获得长期治愈和83%的有效率。
皮肤癌在发生之前多有癌前病损存在，因此早期处理癌前病损，避免日晒及局部损伤刺激，可在一定程度上减少皮肤癌的发生。
