弓形体病(toxoplasmosis)为世界性分布的人畜共患寄生性原虫病，其病原体为刚地弓形体(toxoplasmagondii)。原虫为细胞内寄生，猫科动物为其终末宿主，人和其他哺乳动物为中间宿主。通过人胎盘使胎儿感染而引起先天弓形体病，也可通过消化道、破损的皮肤黏膜以及输血或器官移植感染而引起后天获得性弓形体病。先天弓形体病是人类先天感染中最严重的疾病之一，病死率较高，主要表现为畸形儿、生长发育低下、眼脑病等。获得性弓形虫病病情较轻，病死率较低，但临床表现复杂且常不典型，主要累及淋巴结、中枢神经和心脏等器官。 弓形体病也是潜在致盲性眼病的常见病因。弓形体感染引起的眼部病变，以视网膜脉络膜炎最为常见。在欧美各国，弓形体性视网膜脉络膜炎约占全部葡萄膜炎的30%～50%，有的地方甚至高达60%，是现在明确原因的葡萄膜炎中的第1位。在我国，有人于1957年首先在福建猫及家兔体内分离出弓形体。有作者在江西报告1例1岁半患儿，除智力低下、癫痫外，还有双眼小眼球、眼球震颤、一眼瞳孔闭锁。另眼视盘表面渗出，其内侧见隆起病灶，边缘有出血，黄斑部可见一斑块。脑脊液接种小白鼠分离出弓形体，为我国第1例弓形体病例报告。随后，广东、北京、上海、杭州、河北等地都有报告。

刚地弓形体可以存在于宿主组织和体液中，如唾液、乳汁、精液和尿液等。它以5种形态存在，即滋养体、包囊、裂殖体、配体和卵囊。与致病及传播有关的为滋养体、包囊和卵囊。 滋养体存在于疾病的急性期，它可进入任何有核细胞的胞质液泡中，以内芽生方式迅速繁殖，造成细胞破裂，释放的滋养体将感染其他细胞。当机体免疫应答强或有抗生素存在时，滋养体形成包囊，囊内的滋养体被称为缓殖子。它的包囊是由寄生虫的成分和宿主的成分两部分组成，因此可免受宿主免疫系统攻击。包囊具有强大的抵抗力，可在宿主体内潜伏数年，不伴有任何组织损伤，甚至可伴随宿主终生。此种包囊特别偏爱视网膜、中枢神经系统、骨骼肌和心脏等。包囊破裂可造成大量缓殖子释放，引起疾病的复发和严重的炎症。 卵囊是在猫科肠细胞中产生的，被排泄在粪便中。在温暖湿润的土壤中，它可存活2年。在排出后1～21天，卵囊开始形成孢子，从而成为成熟的具有感染性的卵囊，吞食这些成熟的卵囊即可引起中间宿主或终宿主的感染。

弓形体病的临床表现，因感染方式(先天或后天)以及感染原虫的数量和年龄的不同而有很大差别。 1.先天性弓形体病由于母体妊娠期感染弓形体病而引起胎盘感染，并转移至胎儿。一般在妊娠早期感染可引起胎儿流产、早产；妊娠后期感染时发生死产及分娩先天性弓形虫病婴儿。其主要病变为视网膜脉络膜炎、脑水肿、脑钙化斑及精神与运动障碍，即以中枢神经系统被侵害的症状为主。 先天性弓形体病的眼部表现多以视网膜脉络膜炎为主要病征。胚胎期损害引起的先天畸形，主要有小眼球、无眼球、先天性无虹膜、脉络膜缺损、玻璃体动脉残存、视神经萎缩、先天性白内障和斜视等，炎症损害引起视网膜脉络膜炎。眼底改变可分为陈旧病灶和再发病灶两类。 陈旧病灶：患儿眼底检查可见呈瘢痕性改变，其急性期多发生于胎儿期或出生后不久。典型的陈旧病灶常为双侧性，多位于黄斑部，有时见于视盘的周围和赤道部，新近有报道称周边病灶更多见。病灶2～3个视盘直径大小，病灶中央为灰白色增殖组织，无新生血管，周围为黑色素沉着，呈锯齿状排列，病灶与其周围正常视网膜境界清楚。在主要病灶周围可有1至数个小的黑色素增生灶，为炎症复发的结果。 再发病灶：眼弓形体病多半为先天性感染的再发。约1/3的先天性病例有可能再发，再发的年龄多在11～40岁。再发病的原因有多种，如寄生在视网膜内原虫包囊的破裂增殖，或对包囊内容物和组织破坏物的蛋白过敏，或由带病原体的细胞进入眼组织所致，常发生在陈旧病灶的边缘或其周围。急性期表现为局灶性黄白色渗出病灶，该处视网膜水肿，轻度隆起，边界不清。单一病灶约为1个视盘直径大小。病灶区内视网膜血管受累，管径不规则，动脉呈节段状改变，静脉周围伴有白鞘，玻璃体混浊，亦可引起前葡萄膜炎及虹膜后粘连。一般病程经过2～3个月后炎症逐渐消退，血管炎消失，病灶境界清楚，边缘逐渐出现色素，1～2年后呈典型的陈旧病灶。 2.后天性弓形体病成年人获得性弓形体眼病，以慢性表现较多，尤其是缺乏先天性弓形体病的其他症状。血清抗体滴度增高的病例，可认为是新感染或获得性弓形体病。后天弓弓形体有眼病时也多有全身改变，而先天性者可仅单独有眼病。 后天性全身弓形体病感染并发眼部症状者少见。如发生眼部损害，其临床表现为局限性渗出性视网膜脉络膜炎，与先天感染之再发病例所见相同。可单眼或双眼发病，患眼视力下降，眼底病变多位于黄斑部或视盘周围，病灶处视网膜灰白色水肿，境界不清，2～3个月后视网膜水肿渗出逐渐消退，最后呈瘢痕性病灶。此乃由于原虫经血流侵入视网膜组织，引起炎性病灶并在其中繁殖，导致组织反应及坏死，并引起脉络膜的继发性反应。弓形体至眼底的感染路径由于多数病变是在黄斑部，很可能是血行感染，因为黄斑部毛细血管网较视网膜其他部位致密，易引起原虫在毛细血管内的栓塞。

眼弓形体病的并发症包括继发性青光眼、黄斑囊样水肿、视网膜血管阻塞、视网膜新生血管形成、脉络膜新生血管形成等，可致视力丧失。

弓形体感染的诊断主要根据典型的眼部及全身临床表现、病原体直接观察、特异性抗体检测和聚合酶链反应等检查。 1.病原学检查 (1)涂片染色法：在疾病的急性期，血液、脑脊液、尿和乳汁中均可有滋养体存在。将这些标本离心，沉淀物作涂片，可通过姬氏染色在显微镜下观察。慢性期可通过活组织检查，于苏木精-伊红染色或银染色后进行观察。 (2)动物接种分离或细胞培养：取患者的样本接种于敏感的动物腹腔内，一周后取腹腔液在显微镜下进行检查，或接种于离体培养的单层有核细胞后进行观察。 2.血清学方法在多数情况下，弓形体病原学检查比较困难，且阳性率不高，因此，多借助于血清学检查。但是单纯的血清学方法不能确定诊断，特别是对怀疑眼弓形体病的患者，血清抗弓形体抗体检测仅能作为诊断参考，更为重要的是应进行眼内液弓形体抗体的检测。 常用的血清学检查方法有Sabin-Feldman染料试验、补体结合试验、血细胞凝集反应、免疫荧光素标记抗体试验、酶联免疫吸附试验、免疫印迹试验和免疫吸附凝集试验。 (1)Sabin-Feldman染料试验：此是检测抗弓形体抗体的准确试验方法，其他检测方法往往以此方法作为校正标准。其原理为将患者的血清或其他体液与补体和活的弓形体一起培养，加入染料以定量抗体。此试验可以检测到早期的感染，对急性期和慢性期感染均有良好的敏感性和特异性。但由于此种方法使用活的有毒力的弓形体，鉴于安全考虑，许多实验室已不用此种检测方法。 (2)补体结合试验：在循环抗体有较高水平时，补体结合试验有较高的敏感性，并对观察抗体水平的升高有帮助，主要用于获得性弓形体感染的诊断。但在感染的早期和慢性期，此种试验的诊断价值有限。因此此种检测方法应与其他方法联合应用。 (3)血细胞凝集反应试验：血细胞凝集反应试验对急性期和慢性期均有较高的敏感性和特异性，但是在不同实验室此种试验有很大的变异，对早期感染和先天性感染的诊断价值不大，因此应与其他试验联合应用。 (4)免疫荧光素标记抗体试验：免疫荧光素标记抗体试验简单易行，可以确定早期抗体水平升高，可以对IgM和IgG定量，是一种常用的检测方法。但在交叉反应抗体存在时，它不能得出明确的结果，如类风湿因子可以造成假阳性IgM结果，抗核抗体也可造成IgM、IgG假阳性结果，对巨细胞病毒、EB病毒、甲型肝炎病毒、二期梅毒等的交叉反应也可造成IgM假阳性结果。 (5)酶联免疫吸附试验：此种试验方法有很高的敏感性和特异性，是目前最常用的检测方法。双夹心法在检测IgM时优于免疫荧光素标记抗体试验，并且类风湿因子、抗核抗体等也不影响检测结果。其敏感性很高，可以在感染后数月内测到IgM抗体，并且用其可以观察感染后IgM的变化。 (6)免疫吸附凝集试验：此种检测方法可以同时检测抗弓形体IgA和IgM抗体，有很高的敏感性和特异性。IgA的消失通常快于IgM。在慢性期IgA通常不存在，二者同时存在往往提示有急性感染，因此对孕期原发性感染的诊断有重要价值。 (7)免疫印迹试验：免疫印迹试验有很高的敏感性，对先天性弓形体感染的诊断有重要价值。 3.聚合酶链反应(polymerasechainreaction，PCR)聚合酶链反应是体外大量扩增特异DNA序列(或基因)的一种方法。其过程与细胞内DNA复制基本相似，此种反应需要一个目的DNA序列，一对引物和4种三磷酸脱氧核糖核苷酸和耐热的DNA多聚酶。 羊水PCR检测对宫内弓形体感染有帮助。对房水和玻璃体进行PCR检测，可用于眼弓形体病的诊断，脑脊液检测可用于弓形体颅内感染的诊断。 4.其他实验室检查血常规检查对先天性感染有一定的帮助，患者通常有贫血、血小板减少、白细胞减少或增多、嗜酸性粒细胞增多。获得性感染也可出现中等度的嗜酸性粒细胞增多，并可出现转氨酶升高。颅内弓形体感染者的脑脊液压力升高、颜色变黄、淋巴细胞增多和蛋白浓度升高。

眼部弓形体病诊断应具备以下条件：眼底病变的临床过程和表现形态符合上述典型眼弓形体病的特征；血清学检查抗弓形体抗体阳性；除外引起眼底相似病变的其他可能病因。由于眼底弓形体病临床表现比较复杂，并且经常不易与其他脉络膜视网膜炎鉴别，因此实验室检查、血清学抗体测定是诊断本病的主要依据。由于抗体水平高低与眼病严重程度无明显相关关系，凡血清抗弓形体抗体阳性，无论效价高低，只要有典型的临床表现和眼底改变，即可诊断眼弓形体病。眼房水抗体对血清抗体的比较试验对诊断眼弓形体病有价值。此外应尽量排除其他常见的葡萄膜炎病因，如结核、梅毒、病毒等引起的脉络膜视网膜炎。 眼底荧光血管造影在弓形体病活动性病灶显示强荧光，在血管炎的区域可观察到早期渗漏和晚期着色。其他表现包括窗样缺损，晚期巩膜着色及脉络膜新生血管。光学相干断层成像术(OCT)检测显示视网膜炎症水肿。这些检查对眼弓形体病均无特异性。

对眼部弓形体病采取的治疗措施取决于病变的性质、部位、严重程度和时期等不同情况。陈旧病灶一般勿需治疗；局限性渗出性病灶可用抗弓形体药治疗；再发病灶是包囊破裂引起过敏反应或释出原虫再行感染，也应给予抗弓形体药物合并皮质类固醇治疗。病变消退后可作预防性光凝固术。 1.抗弓形体病化学药物治疗 (1)乙胺嘧啶(pyrimethamin)：为治疗弓形体病常用药，国产名为乙胺嘧啶，也用于治疗疟疾。其作用机制是该药属于二氢叶酸还原酶抑制剂，使二氢叶酸不能还原成四氢叶酸，致核酸合成减少，使虫体繁殖受抑制。成人最初每天50～100mg分两次服用，1周后改为每天25～50mg。与磺胺类药物联合应用具有协同作用，可增加疗效8倍以上。本药长期服用能引起毒性反应，导致巨细胞性贫血、血小板和白细胞减少等，停药后可自行恢复。一般5～10天为一疗程，间歇10天再服第2疗程。用药期间给叶酸每天15mg，可减少或防止其副作用。 (2)磺胺类药物：常用药物为磺胺嘧啶(sulfadiazine)、磺胺二甲基嘧啶(sulfamethazine)、三甲氧胺苄嘧啶(即磺胺增效剂trimethoprim，TMP)、磺胺甲噁唑(sulfamethoxazole)，目前以磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方新诺明)为首选药物。服药期间应注意药物反应和副作用。 (3)其他药物：常用药物还有螺旋霉素、林可霉素、克林霉素、四环素等。这些药物副作用小，无胎盘毒性作用，因此可用于治疗孕妇弓形体病。螺旋霉素还可用于预防性治疗，使获得性弓形体病孕妇、儿童患先天性弓形体病的发病率明显下降。 2.皮质类固醇激素全身或局部应用可明显减轻炎症，改善眼部症状，提高视力。在应用皮质激素的同时，必须合并应用抗弓形体病的特异性治疗药物，因为单用皮质类固醇激素可使病情恶化。 3.光凝治疗陈旧病灶的复发是眼部弓形体病的特征。应用光凝技术照射陈旧病灶周围，以破坏周围组织中的弓形体包囊及过敏性组织，以不影响视盘黄斑束为原则，减少病灶的播散和复发。但光凝治疗不适用于急性期与活动性病变。应用光凝治疗时还应注意勿损伤视盘黄斑纤维束，对中心凹附近区域也要慎用。此外，亦有做冷冻治疗者，但效果不如光凝固术。

由于弓形体感染主要是通过摄入污染的食物或含有包囊的肉类所引起，其预防主要是避免食物污染和不吃未熟和可能污染的食物，具体措施如下：①加强对家畜、家禽和可疑动物的监测和隔离；②加强饮食卫生管理和教育，建立和健全肉类食品卫生检疫制度；③不吃生肉或未充分煮熟的肉类食物，肉类食物应在60℃温度下至少煮15min，或在－20℃下冰冻24h以彻底破坏包囊；④不食可能被猫粪便污染的食物；⑤不食生蛋或未消毒的牛奶；⑥水果、熟菜在食用前应充分冲洗；⑦不饮用可能污染的水；⑧孕妇不要养猫，避免接触猫、猫粪和生肉，不要让猫舔手、脸及食具等；⑨采血和输血应严格把关，避免采用血清阳性者的血液，也避免将阳性者的血液输给阴性者；⑩每天清扫猫窝以及时清除卵囊，避免它们形成有感染性的滋养体。