胆道蛔虫病
胆道蛔虫病(biliaryascariasis)是蛔虫从小肠逆行进入胆道，引起胆管和奥狄括约肌痉挛，以患者突然发作的上腹部疼痛为主要临床特征。蛔虫进入胆道后，多数停留在胆总管，因胆囊管与胆总管之间角度较大，蛔虫很少进入胆囊，但可钻入左右肝胆管之中。
蛔虫成虫本寄生在小肠中、下段，偶尔进入上消化道。蛔虫有钻孔的癖好。因此，进入十二指肠的蛔虫常经胆总管开口钻入胆道。临床观察注意到：有时蛔虫可经口吐出或爬出，病人多伴高热、饥饿、腹泻或用山道年驱虫而药量不足等情况。因而考虑蛔虫生活环境的改变可能是促其向上消化道移动的诱因。
胆道蛔虫症多发于儿童和青壮年，女性较多见。大多数病人有肠道蛔虫症、吐虫或排虫史。部分病人有过近期驱虫治疗。
1.腹痛腹痛是本病的主要症状，常位于剑突下的中上腹，呈阵发性钻顶样剧烈绞痛，患者辗转反侧、坐卧不安、大汗淋漓，病人常采取弯腰屈膝体位，以手按腹，两手呈欲将衣衫撕破之势，呻吟不止。一般疼痛持续数分钟或10余分钟后缓解，这是虫体退出或整个虫体进入胆管或暂时安静不扭动之故。发作过后缓解期病人可毫无症状如同常人或轻度右上腹隐痛。这种发作时剧痛难忍和间歇期如同常人的明显差别，是本病的特点之一。腹部绞痛的同时，常伴恶心、呕吐、或干呕，呕吐物为胃内容物和胆汁，约1/3病人吐出蛔虫，后者对本病的诊断具有特殊价值。部分病例整个虫体进入胆管亦可无痛。
2.无或仅轻度黄疸是本病的另一特点。因为虫体圆滑活动，不易完全堵塞胆道。若后期继发感染及炎症引起胆管梗阻可伴有明显黄疸，这见于20%病例。
3.寒战、发热多发生于发病24h后伴胆道感染者。
4.腹部体征 本病早期剑突下或右上腹仅有轻微固定压痛，无反跳痛及肌卫。严重的症状、轻微的体征是本病的又一特点。皮肤巩膜可有轻度黄染，如压痛范围扩大，需警惕出现并发症之可能。
蛔虫进入胆道后不一定立即出现并发症，只有当机体抵抗力下降、胆道发生梗阻、胆汁引流不畅时才可能出现并发症。常见并发症如下：
1.胆道感染?化脓性胆管炎，占40%；胆囊炎，占40%；败血性休克，占6%。此时，病人除右上腹绞痛外，常伴寒战、高热、皮肤巩膜黄染、腹胀加剧。查体右上腹压痛范围扩大，并有肌紧张。如出现胆道梗阻，可扪及肿大的胆囊。急性胆囊炎时，墨菲征阳性。
2.胆道出血出现率为3.5%。常发生于胆道感染的基础上，先有发热、腹痛等，随后出现呕血、黑便。
3.肝脓肿在肝内胆管炎的基础上，可继发肝炎、肝脓肿。肝脓肿常为多个分散小脓肿，脓肿破溃时，可出现膈下积脓或脓胸。
4.急性胰腺炎出现率为3.5%。由于蛔虫刺激Oddi括约肌痉挛及虫体堵塞，造成胆汁和胰液引流不畅，使感染的胆汁和(或)胰液逆流入胰管而激活胰酶，引起急性胰腺炎；虫体钻入胰管可引起坏死性胰腺炎；虫卵沉积于胰管引起炎症、纤维化，可致慢性胰腺炎，这是早年我国胰腺炎的一种特殊原因。
5.胆系结石症发生率约为19%。胆道内的蛔虫残骸碎段或残留角质可作为结石核心，形成结石。此种结石多为胆色素性结石。此外，雌性蛔虫每天产出大量虫卵，也可成为结石核心。
6.其他胆总管穿孔率约＜1%，胆囊穿孔＜1%，腹膜炎占6%，脓胸占2%～6%，胆管狭窄占1%～3.5%。
1.血象外周血白细胞轻度升高，嗜酸性粒细胞比例增多。如白细胞升高明显，提示合并细菌感染。
2.找虫卵大便集卵可查到蛔虫卵。若没有查出蛔虫卵，也不能排除本病，部分病人可在十二指肠引流液中找到蛔虫卵。
诊断依据为：
1.右上腹或剑突下阵发性绞痛，尤其伴有“钻顶痛”，缓解期如常人者。
2.腹部剧痛时伴恶心、呕吐，少数病人有吐蛔虫或便蛔虫史。
3.症状重体征轻，仅在剑突下和右季肋部压痛。
4.超声检查可见胆管扩张，内有线条状游动的虫体。
5.ERCP示胆道内蛔虫，或内镜直视下见十二指肠乳头有蛔虫嵌顿。
1.非手术治疗非手术治疗的主要目的是解除胆道及Oddi括约肌痉挛，缓解疼痛，排出钻入胆管内的蛔虫，预防和治疗感染及驱蛔治疗。
(1)解痉止痛：
①阿托品：阿托品为抗胆碱能药物，可解除平滑肌痉挛。成人每次0.5～1.0mg皮下注射；儿童每次每千克体重0.01～0.03mg。阿托品可抑制腺体分泌，引起口干舌燥，能解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加速，瞳孔散大，眼压升高。用药过多可使皮肤潮红、精神兴奋、烦躁不安、谵语惊厥，重者则呈抑制状态。
山莨菪碱(654-2)亦为抗胆碱能药，可使平滑肌松弛，解除胆管痉挛，并有镇痛作用，毒性较小，抑制腺体分泌及扩瞳作用较弱。
②哌替啶：哌替啶能抑制大脑皮质痛觉区，具有镇痛作用，但同时兴奋胆道平滑肌，使张力增强，Oddi括约肌收缩，甚至痉挛，故须与阿托品合用，可收到较好的止痛解痉效果。但应注意哌替啶止痛可掩盖胆道穿孔、腹膜炎等急腹症，从而延误抢救时机。另吗啡、氯丙嗪亦须与阿托品等合用。
③针刺疗法：针刺鸠尾、上脘、足三里、太冲、肝俞、内关诸穴可解痉止痛；针刺肝俞、胆俞、足三里使胆囊收缩、胆汁排出量增加和胆管内压增高；针刺内关可止呕。太冲穴位小剂量阿托品注射的解痉作用优于注射常规剂量阿托品，有显著的效果。耳针可针刺肝胆、交感及神门有很快的解痛作用，其机制可能是通过收缩胆管而排出虫体。
④维生素：K3肌注或穴位注射可使胆绞痛缓解，且无阿托品、山莨菪碱(654-2)、吗啡、哌替啶、氯丙嗪等药的副作用，但可引起溶血性贫血、高胆红素血症及肝细胞损害，用量不宜过大。
(2)抗生素：一般不用。对可疑并发感染或已经证实有感染者可应用。由于蛔虫带入胆管的细菌多为革兰阴性杆菌，故应首选针对此类细菌的抗生素。
(3)驱蛔治疗：一般不用使虫体痉挛性收缩的驱蛔药如山道年(驱蛔素)、驱虫丹(一粒丹)等。多用麻痹蛔虫虫体的驱虫药。目前常用的驱虫药有：
①甲苯咪唑(mebendazole，vermox，甲苯达唑，安乐士)：为人工合成的苯并咪唑类广谱高效驱虫剂，其作用机理系抑制线虫对葡萄糖的利用，导致ATP缺乏而被驱出，另外还有抑制虫卵发育的作用。口服吸收较少(仅为服药量的0.3%)，。
作好粪便的无害化处理，搞好饮食卫生以防止肠道蛔虫感染，是预防胆道蛔虫病的根本措施。及时治疗肠道蛔虫病也是重要的环节。经常服酸性物质(山楂、食醋)能否防止蛔虫“上游”值得一试。
