胰腺假囊肿(pseudocystofthepancreas)是在胰腺炎、胰腺坏死、外伤、胰管近端梗阻等致胰腺实质或胰管破裂的基础上，由外漏的胰液、血液和坏死组织等包裹而形成的囊肿，囊壁由肉芽组织或纤维组织构成，无上皮细胞内衬。

1.Howord和Jorden的分类方法?此方法是以前最常用的分类方法，将假性囊肿分为5类，其中主要为炎症后和外伤后假性囊肿，其他比较少见。 (1)炎症后假性囊肿：包括急、慢性胰腺炎。约占80%，以酒精性胰腺炎最常见；其次是胆石性，我国以胆石性居多；其他原因如高脂血症等。 (2)外伤后假性囊肿：约占10%，包括钝性外伤、穿透外伤及手术。 (3)特发性或原因不明。 (4)肿瘤所致假性囊肿：是由于胰管的阻塞而产生胰腺炎所致。 (5)寄生虫性假性囊肿：如蛔虫性及包虫性囊肿，是由寄生虫引起胰腺局部坏死而形成囊肿。 2.急、慢性分类?将假性囊肿分为急性和慢性两类，有助于选择治疗方案。 (1)急性假性囊肿：急性胰腺炎或胰腺外伤引起胰液或渗液积聚，由邻近浆膜、系膜和腹膜等包裹而成囊肿，早期囊液易吸收，但随着囊壁的增厚及纤维化，囊肿变得不易吸收。 (2)慢性假性囊肿：发生于慢性胰腺炎后，无胰腺炎急性发作。由较粗胰管梗阻引起小胰管或腺泡扩张所致，上皮细胞萎缩，形成一种“潴留性”囊肿，并逐渐增大，可超出胰腺的范围，同时也形成较厚的囊壁，囊液不易吸收。 但也有人认为急性胰腺炎发病后形成的囊肿，不足6周者为急性，超过6周者为慢性。 3.Yeo和Sarr的分类?近年来的临床研究发现，即使假性囊肿的病因相同，但各家报告治疗的效果乃至预后差异很大，这主要是病理类型不同，假性囊肿的传统概念较笼统，而医生在治疗时，未区别囊肿是否与胰管相通及囊内有无坏死组织等，且把很大一部分急性胰腺炎胰周液体积聚也当作假性囊肿治疗，结果当然不一样。Yeo和Sarr根据以上问题提出了一种分类方法，此方法有助于选择治疗方案、比较疗效及判断预后。 (1)胰腺真-假性囊肿：是指各种原因致胰管破裂，胰液外渗所形成的囊肿。囊肿与胰管相交通，囊液胰酶及胰酶原浓度升高。 (2)胰腺假-假性囊肿：是由胰腺或胰周炎症和外伤引起的炎性渗出液积聚，囊肿不和胰管相通，囊液胰酶和胰酶原不升高，不含坏死组织。 (3)胰腺坏死性囊肿(pancreaticheaoticcyst)：是坏死性胰腺炎致胰腺及胰周组织坏死后的局部囊性变及渗出液积聚。囊内含胰腺实质或胰周、腹膜后脂肪的坏死，与胰管有或没有交通，囊液胰酶或胰酶原浓度可升高或不升高。

疼痛是最常见的症状，多位于上腹部，疼痛程度不重，为钝痛或胀痛，偶尔向背部或左肋部放射。常有食欲减退、恶心、呕吐、体重减轻。有时其他症状不明显而以上腹肿物为主诉。在少数病人中囊肿压迫胆管而出现黄疸。体检时约在3/4病人中可触及肿物，多位于上腹偏左，表面光滑，由于张力关系很少有囊性感，如无炎症一般无明显压痛。约10%的病人可见有黄疸。在30%～50%病人中血清淀粉酶有增高。 胰腺假性囊肿的临床表现特点主要是根据急性或慢性胰腺炎所处的阶段。急性囊肿时，表现为病情的延续，病人处于急性胰腺炎的情况下而不能很快好转，发热、上腹部胀痛和压痛、肿块、腹胀、胃肠道功能障碍等；严重的可出现多种并发症。后期的病例，假性囊肿壁已经成熟，周围的炎症改变已经消退，此时临床诊断的要点包括：①急性胰腺炎发作的病史；②上腹部疼痛不适及胃肠功能障碍；③上腹部肿物；④尿淀粉酶可升高或不升高。 慢性胰腺假性囊肿多发生在慢性复发性胰腺炎的基础上，当囊肿体积不很大，特别是位于胰腺尾部时，临床上扪不到上腹部肿块，主要表现为慢性胰腺炎的症状，如上腹部及腰背部痛、脂肪消化功能障碍、糖尿病等。上腹痛、慢性胰腺炎、脾大、上消化道出血肝功能正常是此症的特征。

胰腺假囊肿的并发症更多见于急性胰腺假囊肿。 1.囊内出血胰周与上腹部许多较粗的血管，常构成囊壁的一部分，如胃左动静脉，胃右动静脉，脾动静脉等，血管壁被激活的胰酶和感染侵蚀，可突然发生破裂出血。病人可突然出现剧烈的持续性腹痛，腹部包块急剧增大，且有刺激征，常表现内出血症状，很快进入休克状态，B超可发现囊内呈强回声血凝块，出血后囊内压骤增，可造成囊肿胃肠道瘘，发生消化道大出血。若病人一般情况允许，可经皮选择性动脉造影，找到出血部位并进行堵塞或行急症手术，吸净囊内出血后结扎出血血管，并在远离病变部位再结扎2～3道。如病人情况极差，为挽救生命，亦可用长纱布条填塞，待出血停止3～4天后逐渐抽出纱条。 2.囊肿破裂囊肿破裂后腹部包块突然消失，囊液如进入腹腔可发生全腹持续性剧痛，引起急性弥漫性腹膜炎，应急诊行囊肿外引流术。如穿破胃肠道，常伴腹泻，少数可发生消化道出血，如果出血量不大，可先行非手术治疗，待6周后再决定进一步治疗方案。 3.囊内感染囊肿并发感染时，通常出现腹痛，发热，白细胞增高等征象。急性胰腺假囊肿继发感染与急性重症胰腺炎坏死合并感染较难区别，特别在2周以内，治疗应立即引流。对可疑病人，B超或CT引导下的穿刺涂片检查和细菌培养，有助于诊断。感染一旦确定，如囊肿为单腔且囊液不稠时可选择穿刺置管引流，如手术则应选择外引流术。 4.囊肿对周围的压迫巨大囊肿压迫胃及十二指肠或结肠，可发生胃肠道梗阻，压迫胆总管可出现阻塞性黄疸，压迫静脉或形成静脉血栓，最常见的是脾静脉，其次是门静脉和肠系膜上静脉，可形成胃脾区高压，肝外型门静脉高压或十二指肠黏膜下静脉曲张而发生上消化道大出血；压迫下腔静脉导致两下肢水肿，极少数可伸向食管或主动脉裂孔，上升至纵隔和胸腔压迫心肺，影响循环和呼吸功能。出现上述情况应立即做引流减压手术。

大约有半数病人出现血清淀粉酶升高和白细胞增多。胆道梗阻时胆红素可升高。若急性胰腺炎患者的血清淀粉酶持续升高3周以上，其中一半的病人可能并发假性囊肿。有小部分患者肝功能检查异常。

临床上遇到曾有急慢性胰腺炎或上腹损伤，出现上腹疼痛、饱满、肿块，伴胃肠道功能障碍的病人，体检时能触到上腹圆形或椭圆形肿物，边界不清，较固定，呈囊性感，有深压痛，就应想到有胰腺囊肿的可能，经胃肠道造影、B超检查即可作出诊断。但仅诊断出胰腺囊肿是远远不够的，为指导治疗，还应明确以下几个问题。 1.确实是胰腺假囊肿而非真性胰腺囊肿前者大多数有急慢性胰腺炎或胰腺损伤史，后者一般没有；B超，特别是CT有助于鉴别。 2.是急性胰腺假囊肿，还是慢性胰腺假囊肿前者多由急性胰腺炎或胰腺损伤诱发，有的正处于急性胰腺炎阶段，除有急性胰腺炎的表现外，血尿淀粉酶的活性增高，特别是尿中淀粉酶持续上升。慢性胰腺假囊肿多发生在慢性复发性胰腺炎的基础上，主要表现为慢性胰腺炎症状，如腰背疼痛，消化不良，脂性腹泻及糖尿病征象。 3.胰腺假囊肿的大小、位置、囊内有无房隔通过胃肠造影、B超、CT检查不难做出判断。还应明确囊肿与胃肠道之间的关系，精确地测出它们之间的距离。囊内无分隔的囊肿为穿刺置管引流的指征。囊肿与胃肠道之间间隙＜1cm才适于做内镜治疗。 4.囊壁是否成熟病程长短固然有参考意义，但B超与CT显示囊壁的厚度是选择手术时机的重要依据。 5.囊肿与胰管是否相通，胰管有无狭窄通常急性胰腺假囊肿不一定与胰管交通，无胰管狭窄，慢性胰腺假囊肿总与胰管交通，且伴胰管狭窄，ERCP或囊肿造影检查可提供确切证据。对于与胰管交通且有狭窄的囊肿，不应选择外引流，否则会发生胰瘘。 6.严密观察囊肿的变化当已确定胰腺假囊肿的诊断并对上述5方面有了明确判断后，即可定出初步治疗方案。但还应进一步动态观察囊肿的变化，包括大小、囊壁厚度、囊内密度及是否出现囊内出血、感染、囊肿急骤增大、囊肿破裂和对周围脏器产生压迫等并发症，以便及时修正治疗方法。

胰腺假囊肿的治疗有非手术和手术治疗两种方法。 1.治疗方法的选择及ERCP的作用治疗方法的选择应根据症状及并发症的有无、囊肿的大小及时间长短等多种因素决定。急性假性囊肿，应先观察；体积较大的慢性假性囊肿多不能自行吸收，若有症状(持续性腹痛和背痛等)应尽早手术，减少囊肿破裂等严重并发症的发生。慢性假性囊肿的特征包括：近期无胰腺炎发作，但有慢性胰腺炎的症状。CT显示胰腺实质内有卵圆形或球形囊肿，常有钙化；囊肿和周围组织分界清楚。不管是急性或慢性假性囊肿，有下列表现者常提示囊肿自行吸收的可能性小：囊肿超过12周，大于6cm；伴慢性胰腺炎；除胰管和囊肿相通外，还有其他的胰管异常，如狭窄等；影像检查提示囊壁较厚。 Yeo和Sarr等的临床研究结果表明，6周以后至1年仍有60%及57%的假性囊肿能自行吸收，5～6cm的囊肿有40%左右能自行吸收，甚至＞10cm的囊肿也有27%的能自行吸收，并发症只有3%及9%。明显不同于以前的结论，即“能自行吸收的假性囊肿多在6周内吸收；6周以后只有少数囊肿能自行吸收，5～6cm时几乎无自行吸收者，而并发症发生率较6周以内明显升高”。所以认为约1/2的假性囊肿病人只需在B超或CT追踪下观察等待，不需治疗，只有少数病人(10%)发生严重的、威胁生命的并发症，虽然囊肿越大越不容易吸收，但不应将囊肿超过12周或＞6cm作为需要治疗的绝对指征，只有当病人出现与囊肿有关的明显症状及并发症时，或观察期间囊肿增大，才需治疗。对胰腺真-假性囊肿，如其与胰管的交通不闭塞，囊肿持续存在，应根据情况行外引流、内引流或囊肿切除术；如囊肿与胰管的交通闭塞，囊肿多能自行吸收，应观察。对假-假性囊肿，如无继发感染或其他并发症，常不需治疗，囊液多能随着胰腺及胰周局部炎症的消退而吸收。虽有40%～60%的胰腺坏死性囊肿能自行吸收，但不能吸收者多继发感染，常需行外引流术或手术清除坏死组织，不宜行经皮穿刺置管引流；如囊肿不和胰管相通，外引流术后即能治愈；如囊肿和胰管相通，则形成胰外瘘；对腔内坏死不严重或能清除者，也可行内引流手术。 假性囊肿治疗前是否需行ERCP是有争议的。虽然逆行造影有引起感染的可能，但它有助于了解胰管、胆管的解剖及选择治疗方案，尤其适用于复发性囊肿、多发囊肿、与囊肿有关的胆道梗阻、假性囊肿破裂出现胰性腹水和胰性胸腔积液、无明确原因的假性囊肿等，有时可见造影剂经胰管进入囊肿内。若胰管梗阻或胰管和囊肿相通，宜行内引流；壶腹部或多处胰管狭窄，特别是病人腹痛较明显时，可行经十二指肠括约肌成形术或行纵向胰腺空肠吻合术；慢性胰腺炎致胰头纤维化引起总胆管胰腺段狭窄时，可行胆肠吻合术；囊肿压迫总胆管引起的胆道梗阻，囊肿引流后梗阻多能解除。需注意的是，ERCP不能用于囊肿有感染或出血者。若术前行ERCP，应在24h内手术，并用广谱抗生素，以减少囊肿继发感染的可能。 2.非手术治疗对囊肿形成的早期及小的无症状的囊肿一般不需特殊治疗，应先控制原发病，根据需要给予抗生素及其他治疗，并用B超或CT追踪观察，希望囊肿自行吸收，但应注意并发症的发生。近年报告长效生长抑素类似物奥曲肽(Octreotide)可能有助于假性囊肿的治疗。 (1)经皮穿刺置管引流(PCD)：PCD适用于大多数假性囊肿，尤其是囊肿不和胰管相通时，或年老、体弱者；囊肿继发感染者也可采用，但不适用于胰腺坏死性囊肿。此法是在B超或CT引导下，通过腹腔、腹膜后、胃、肝或十二指肠置管引流，其中以经胃置管引流最为常用，多选用7～16F导管，利用重力将囊液引流至体外或通过导管将囊液向胃腔内引流。虽有作者报告PCD与手术引流同样有效，但也有人通过长期随访发现PCD复发率高，囊肿内分隔及囊液含坏死组织致引流不畅是PCD失败的主要原因。PCD仅用于下列急症，作为临时治疗：囊肿巨大产生压迫症状；有破裂可能(囊肿急剧增大及疼痛)；合并感染。 (2)经内镜引流：LO报告437例内镜下胰腺囊肿引流术成功率90%，并发症20%，死亡率0.23%。Beckingham报告34例内镜下胰腺囊肿引流术有高的成功率，71%消退，复发率7%，死亡率0%，复发的病人可再行内镜治疗。 假性囊肿与胃或十二指肠粘连时，可在内镜下，利用电灼或激光在囊肿和胃或十二指肠间制造一瘘，使囊液向胃或十二指肠内引流；也可经内镜作囊肿胃或囊肿十二指肠吻合。过去认为此法穿孔及出血、感染等并发症发生率较高，成功率低。目前应用超声内镜可明确囊肿与周围的解剖关系，避开大血管；子母镜同超声内镜的联合应用缩短了手术时间，减少了感染的机会，扩大了手术适应证；术中应用球囊扩张技术和放置内支架管减少了感染和出血的机会。近年，有人通过内镜行经乳头引流囊肿。此法适用于有胰管破裂者，经乳头将导管放至破裂的胰管处直接引流囊肿，或将导管作为支架管。但经乳头将导管放入胰管可损伤胰管或导致急性胰腺炎或经导管感染；也可引起明显的胰腺疼痛症状。导管阻塞或胰管狭窄均可致囊肿复发。成功率80%消退，复发率9%，并发症12%，死亡率0%。经内镜引流的这两种方法，虽然从理论上讲是很好的办法，均为内引流，且不用手术，但并发症多，效果不肯定，现阶段不是治疗假性囊肿的主要手段，尚待进一步研究。 内镜引流的适应证： ①囊肿在6周以上，有治疗指征且排除肿瘤。 ②CT或超声内镜证实囊肿同胃或十二指肠粘连紧密，内镜下胃或十二指肠受压内突，囊肿壁与胃肠壁距离小于1cm。 ③囊肿壁小于1cm。 操作时先在胃肠壁最突出部用双套管穿刺后迅速将导丝送入囊肿内，注射造影剂确认在囊肿内，也可用超声内镜证实，然后球囊扩张3～5cm，放置1～2根导管或猪尾管，一般2～4个月，直到B超显示囊肿消失。如不放支撑管，囊肿胃肠口闭合率高达20%。据报道，囊肿胃内镜引流术成功率82%～89%，复发率6%～18%，并发症主要为出血(4%～8%)和穿孔(4%～8%)，死亡率0%。 (3)腹腔镜治疗：近年应用腹腔镜联合超声刀和气囊导管行囊肿胃吻合术，手术时间平均90min，术后第2天可进流食，住院时间平均3天，随访6个月囊肿全部消失。也有行巨大囊肿空肠Rouxen-Y吻合术，并清除坏死组织，手术安全有效的报道。总之，腹腔镜囊肿肠吻合术展现了较好的应用前景，但报告的例数较少，术者需有较高的腹腔镜技术，临床效果待进一步证实。 3.手术治疗?外科手术是治疗假性囊肿的主要方法。目的是排出囊液；去除症状；预防及治疗严重的并发症，如囊肿破裂、出血、感染和梗阻等。手术时机很重要，太早手术，囊壁未成熟，只能行外引流术；手术延迟，并发症发生率高。手术方式有囊肿切除术、内引流术及外引流术。若伴出血，应根据出血部位行囊肿出血动脉的结扎、脾切除或胰体尾部切除等手术，偶尔也可行急诊胰头十二指肠切除；由慢性胰腺炎引起的总胆管胰腺段狭窄致梗阻性黄疸时，应同时行胆肠吻合术。所有手术均应同

正确有效地治疗原发病(急、慢性胰腺炎、胰腺外伤、胰腺肿瘤、寄生虫等)，防止胰腺实质或胰管破裂而引起的胰液、血液和坏死组织等包裹形成囊肿。