原发性单克隆球蛋白病肾损害
原发性单克隆球蛋白病(primarymonoclonalgammopathy)既未定性的单克隆免疫球蛋白病(monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance，MGUS)。1961年Waldenstrom首先发现，又称为良性单克隆球蛋白病。
单克隆球蛋白病可分为原发性单克隆球蛋白病和继发性单克隆球蛋白血症。原发性单克隆球蛋白病是具有以单克隆浆细胞增殖为特征的一组疾病，指血清中有M蛋白成分，但其重要性在于MGUS有时会进展为单克隆球蛋白疾患如多发性骨髓瘤(MM)、原发性淀粉样变性及原发性巨球蛋白血症等。原发性单克隆球蛋白病可引起肾损害。
继发性单克隆球蛋白血症见于慢性淋巴细胞型白血病、淋巴瘤、结肠癌及其他癌肿；非肿瘤样疾病，如黏液水肿样苔藓(iichenmyxedematosus，即病人有弥漫性皮肤及内脏的血管壁酸性黏蛋白沉积，血清M蛋白成分明显增高)、戈谢(即高雪，Gaucher)病、慢性活动性肝炎、结缔组织病及重症肌无力等。
本病病因不明。继发性单克隆球蛋白血症见于慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、结肠癌及其他癌肿；非肿瘤性疾病如黏液水肿样苔藓、戈谢(Gaucher)病、慢性活动性肝炎、结缔组织病及重症肌无力等。
本病肾脏受损不常见，肾脏受损的主要表现为肾小球肾炎，病人常感疲乏无力、食欲减退、消瘦、贫血、水肿、高血压及蛋白尿。大量蛋白尿者可出现肾病综合征，多数有不同程度的肾功能障碍。临床上可呈急性肾小球肾炎的经过。有1例报道临床呈急性肾小球肾炎的患者，血浆球蛋白明显增高(45g/L)，蛋白电泳上丙球蛋白为35%，呈单克隆峰状，IgG为27.6～35g/L，免疫电泳示IgG2亚型κ轻链单克隆峰，尿蛋白6.8g/d，本-周蛋白阴性。本病有以下特点：
1.患者的全血与血浆的黏度、聚集指数增加，皮肤微循环功能障碍。
2.无确定意义的单克隆球蛋白病的特征为血浆M蛋白小于30g/L，骨髓的浆细胞小于10%，尿中可有少量的M蛋白，没有溶血性贫血、高钙血症、肾功能不全，更重要的是M蛋白稳定，不会向异常发展。若浆细胞标记指数升高和外周血存在循环浆细胞，则提示疾病处于活动期。
3.无确定意义的单克隆球蛋白病其病情可随时间延长而发生变化。病程在10年左右时，16%患者的病情加重，若在25年左右，则40%患者的病情加重。25%患者可发展为MM、wM、AL和恶性的淋巴细胞增生性疾病。从发现M蛋白至发展为MM的中位数为10年(2～29年)。
主要并发症为MM、WM、AL和恶性的淋巴细胞增生性疾病。
1.血液检查多数有不同程度的贫血，多属正细胞正色素性；营养不良时可呈大细胞性；有失血等缺铁因素时可呈小细胞低色素性。白细胞及血小板早期可正常,，淋巴细胞比例稍增高，晚期可呈全血细胞减少。血涂片可见红细胞呈缗线状排列，红细胞大小不一，有时可见有核细胞、嗜酸细胞增高。约70%患者周围血中可找见浆细胞或骨髓瘤细胞，少数病人可见到少量骨髓瘤细胞和幼稚细胞。若骨髓瘤细胞＞20%，或绝对值＞2.0×109/L，可诊断为浆细胞白血病。血沉多增快。
2.骨髓检查骨髓象检查对诊断本病具有决定性意义。骨髓常增生活跃，骨髓瘤细胞一般都在5%以上，多者可达95%。瘤细胞有时呈不均匀分布，须多部位多次骨穿方能确诊。孤立性骨髓瘤在X线确定位置后骨穿确诊率高。浆细胞系统明显增多，主要为多发性骨髓瘤细胞，其特点为：
(1)细胞大小不一，有时可见巨型、多枚骨髓瘤细胞。
(2)核染色质细致，有1～2个核仁。
(3)胞质着色异常，部分呈嗜碱性，部分呈嗜酸性，有时胞质内见红色或结晶状包涵体即罗氏小体。核周围淡染区常不明显或消失，可合少量嗜苯胺蓝颗粒或空泡。有时可见蓝色小球状充满胞质的包涵体。根据形态学的不同将骨髓瘤细胞分为成熟型、不成熟型、中间型及原浆细胞型4类。电镜下可见骨髓癌细胞的粗糙内质网丰富，形态不一；核糖体减少，高尔基体发达；线粒体较大，数已增多，嵴高而膨胀。
3.血中异常球蛋白高球蛋白是本病的重要特点之一，血浆球蛋白明显增高(45g/L)，蛋白电泳上丙球蛋白为35%，血清蛋白电泳在γ区、β区或α2区出现一窄底高峰，呈单克隆峰状，IgG为27.6～35g/L，免疫电泳示IgG2亚型κ轻链单克隆峰。经免疫电泳及化学分析证明它是由单克隆浆细胞分泌的结构均一的免疫球蛋白或多肽链亚单位(轻链)，即单克隆免疫球蛋白，或称M蛋白。根据免疫电泳分析可将本病分为IgG型、IgA型、IgD型、IgE型及轻链型。此外，极少数患者无M蛋白称为不分泌型。
4.尿本-周蛋白也称凝溶蛋白，由多余轻链通过肾小球排至尿中形成。血清蛋白电泳或免疫固定电泳可检测出M蛋白，一般血浆M蛋白浓度＜30g/L，约50%的该病患者可阳性。初期本-周蛋白常间歇出现，晚期才经常出现。故本-周蛋白阴性,并不能排除本病，但本-周蛋白阳性反应也并非本病的特异性指标。
5.尿检发现无或轻度蛋白尿，极少数出现大量蛋白尿，个别可出现肾病综合征范围蛋白尿，尿蛋白达6.8g/d。肾功能损害严重可出现血尿及管型尿，血清尿素氮及肌酐增高。
6.其他若骨质有广泛破坏可有血清钙增高或可出现高尿酸血症。患者可有全血与血浆的黏度、聚集指数增加，皮肤微循环功能障碍。
无确定意义的单克隆球蛋白病的特征是尿中可有少量的M蛋白，没有溶血性贫血、高钙血症、肾功能不全，更重要的是M蛋白稳定，不会向异常发展。若浆细胞标记指数升高和外周血存在循环浆细胞，则提示疾病处于活动期。
本病的诊断主要依靠血浆蛋白电泳。同时应注意疾病是否处于活动期，是原发性还是继发性，并要注意是否有确定的临床意义。
符合下列情况可诊断：
1.血清M蛋白浓度＜30g/L。
2.骨髓涂片浆细胞＜10%。
3.无或只有少量本-周蛋白。
4.无溶骨性病变、贫血、高钙血症和肾功能不全。
5.血清M蛋白浓度长时间内稳定，随访过程中无恶变。
肾活检有肾损害病理表现并排除继发性单克隆球蛋白血症可诊断原发性单克隆球蛋白病并发肾损害。
1.治疗常用药物为糖皮质类固醇、环磷酰胺、苯丙酸氮芥及硫唑嘌呤等。治疗有效者血清及尿中单克隆球蛋白可消失，尿常规及尿蛋白可完全恢复正常。
2.无确定意义的稳定的单克隆球蛋白病患者不用治疗，但必需定期随访，复查临床和实验室的有关指标。
本病患者部分可发展为MM、WM、AL和恶性的淋巴细胞增生性疾病，一旦病情发展为恶性疾病常难以转性，预防的目的是延缓病情发展，延长病人生存期，主要措施加强原发病及对症治疗，对有严重肾功能损害者，应积极化疗和透析。
