意识障碍
意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激所做出的有意义的应答能力。这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。
1.意识清晰应具备的基本条件意识清晰的人应当具备2个最基本的条件：一是对外界环境的认知功能，即对时间、地点和人物的定向力，在定向力完整的前提下，人们才能进一步进行分析、综合、判断、推理等思维过程；另一种是对自身的认知功能，也就是自知力，包括对自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项目的确认。
2.意识的“内容”和“开关”系统意识可以分成2个组成部分，即意识的“内容”和“开关”系统。意识的“内容”，即高级神经活动，包括定向力、感知觉、注意、记忆、思维、情感、行为等，使人体和外界环境保持完整的联系；意识的“开关”系统则指各种传入神经活动激活大脑皮质，使其维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。
双侧大脑皮质是意识“内容”的所在部位，即各种高级神经活动。20世纪50年代曾认为大脑皮质是意识的中枢、如果两侧大脑皮质受到损害，就会发生意识障碍。60年代有人做过动物实验，把黑猩猩的双侧大脑皮质切除，结果发现黑猩猩“学习”功能丧失，意识水平低下，但仍然处于觉醒状态。临床观察也证实，广泛的弥漫性双侧大脑半球损害时，患者的条件反射无法建立，但先天性无条件反射仍保持完整，只有急性的双侧大脑半球损害或半球损害影响脑干时，才可能出现意识障碍。现认为双侧大脑皮质只是和条件反射、学习功能有关，而不是维持觉醒状态的重要条件。
意识的“开关”系统，包括：①特异性上行性投射系统。②非特异性上行性网状激动系统。
所谓特异性上行性投射系统就是经典的感觉传导通路。
非特异性上行性网状激动系统位于脑干中轴部分，显微镜下观察见各种大小不等的神经元散布在错综复杂的纤维网络中。非特异性上行性网状激动系统有2个特点：一是在投射通路上呈多突触联系，经过较多的神经元转换。因此与特异性上行性投射系统的三级神经元转换比较，神经冲动的传导速度慢，并且被药物所阻断；二是神经元之间多半为依傍式的突触联系，神经冲动不能引起突触后的放电而是引起下一个神经元的电位变化或维持神经元的兴奋水平，从而对其他部位的神经兴奋发挥增强或抑制作用。
非特异性上行性网状激动系统包括3个部分：
(1)上行性脑干网状结构，位于脑桥上1/3至下丘脑背侧之间，如果双侧受损，动物或人一定陷入昏迷。
(2)丘脑非特异性核团，如腹前核、网状核、正中核、中线核等。刺激这些核团可引起双侧皮质广泛的兴奋反应。
(3)紧张性激活的驱动机构，包括下丘脑后区和中脑中央灰质等，从这里可驱动上行性脑干网状结构，而后者又转而再刺激这个区域，造成一个正反馈环路，循环不已。由此说明：脑干网状结构核并不是很密集的细胞核，而是很分散的一些神经核团。
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意识的改变从概念上分为2类。
一类累及觉醒(arousal)，即意识的“开关”系统，出现一系列从觉知(awareness)到昏迷的连续统一行为状态，临床上区别为：①觉知(awareness)；②嗜睡(lethargy)；③意识模糊(confusion)；④昏睡及昏迷(coma)。这些状态是动态的，可随时间而改变，前后二者之间并无截然的界线。除此而外，类昏迷状态和谵妄，也属于意识改变并累及觉醒水平的范畴。
另一类“意识”是指精神(心理)活动的“内容”，即大脑的高级功能，涉及认知(cognition)与情感(affection)活动，此类意识改变的例子包括痴呆、遗忘、妄想及不注意(inattention)等。除深度痴呆外，此类意识改变并不累及觉醒水平。
意识改变的惟一正常形式是睡眠。
觉知或意识清楚是指完整而正常的觉醒状态。
1.嗜睡意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。
2.意识模糊患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见，情感淡漠。
3.昏睡患者处于较深睡眠，不能被唤醒，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。
4.昏迷患者既不能被唤醒且对疼痛刺激也无反应，常伴有体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的异常改变；深昏迷时，瞳孔对光反射、角膜反射可消失，生命体征明显异常。
5.类昏迷状态许多不同的行为状态可以表现出类似于昏迷或与昏迷相混淆，而且，开初是昏迷的病人，在长短不一的时间后可逐渐发展为这些状态中的某一种。这些行为状态主要包括：闭锁综合征(locked-insyndrome)又称失传出状态(differencedstate)、持久性植物状态(persistentvegetativestate)、无动性缄默症(non-kineticmutism、意志缺乏症(abulia)、紧张症(catatonia)、假昏迷(pseudocoma)。一旦病人出现睡眠–觉醒周期，真正的昏迷就不再存在。这些状态与真性昏迷的鉴别，对使用恰当的治疗及判定预后是重要的。
6.谵妄状态(deliriumstate)较意识模糊严重，定向力和自知力均障碍，不能与外界正常接触，常有丰富的错觉和幻觉，形象生动逼真的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为。谵妄的临床特征中以注意的缺陷、意识水平低下、知觉紊乱以及睡眠-觉醒周期的紊乱为主要症状。
意识障碍常呈波动性和移行性。为确定意识障碍的严重程度、评估其进展、观察治疗反应及判断预后，国外自1949年就陆续制订各种量表，这些量表可大致分为两类，一种为昏迷量表，把各种症状独立进行综合，得出昏迷严重程度；另一种为计分系统，与昏迷量表不同，这种量表把每个症状独立记分和分析，最终根据得分来确定意识障碍程度。从实际应用方便程度看，英国Teasdale和Jennett(1974)制订的Glasgow昏迷量表应用最广，我国已较广泛用于临床(表1)。
Glasgow昏迷量表最高分为15分，最低分3分，分数愈高，意识愈清晰。该量表项目少，简单易行，实用性强。但3岁以下儿童、老年人、言语不通、聋哑人、精神病患者等因难以合作而使应用受到限制。此外，量表对昏迷前意识障碍无法判断，对病人情感反应和行为障碍也无法描述。
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在问病史和全面而有重点查体基础上，重点是检查意识障碍患者的生命体征、神经体征和脑膜刺激征，以便迅速按病因诊断进行分类，缩小检索范围。
必要的有选择性的实验室检查项目包括：血常规、血电解质、血糖、尿素氮、尿常规。
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1.按急诊处理。
2.重点是维持意识障碍患者的生命体征。
3.按病因诊断针对原发病进行救治。
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