腹膜是由相互连续的壁腹膜和脏腹膜构成，壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；脏层腹膜覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。脏层腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及几个韧带。壁腹膜和脏腹膜之间潜在的间隙称腹膜腔，男性是密闭的，女性的腹膜腔则经输卵管、子宫、阴道与体外相通(图1)。 壁腹膜主要受体神经(肋间神经和腰神经的分支)的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张。 腹膜有很多皱劈，其面积几乎与全身的皮肤面积相等，为l.7～2m2。腹膜是双向的半透性膜，水、电解质、尿素及一些小分子能透过腹膜。腹膜能向腹腔内渗出少量液体，内含淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞。在急性炎症时，腹膜分泌出少量渗出液，以稀释毒素和减少刺激。腹膜有很强的吸收力，能吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素等。在严重的腹膜炎时可因腹膜吸收大量的毒性物质，而引起感染性休克。 腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症。急性腹膜炎的特点是临床上表现为程度不同的腹膜刺激征：腹部呼吸运动减弱，腹部压痛、反跳痛、叩击痛，腹肌抵抗，肠蠕动音减弱或消失。 引致急性腹膜炎的因素很低多，按照发病机制可分为原发性和继发性2类。 原发性腹膜炎(primaryperitonitis)又称自发性腹膜炎，系指腹腔内没有原发病灶的弥漫性腹膜炎症。该病多发生于机体免疫力低下者，细菌经血液、淋巴液或生殖道等途径感染腹膜，临床早期症状不明显，全身中毒症状轻，易造成误诊。而早期诊断和治疗又是挽救患者生命的关键，因此疑为原发性腹膜炎而又难以排除继发性腹膜炎或其他腹腔疾患时，可行诊断性腹腔穿刺或剖腹探查。

1.病原菌原发性腹膜炎的主要致病菌是溶血性链球菌和肺炎双球菌，其次是金黄葡萄球菌，偶有革兰阴性杆菌感染，厌氧菌感染极少，致病细菌往往为单一菌种，混合菌感染较少。但近年来发现，由肺炎双球菌和溶血性链球菌引起的原发性腹膜炎逐渐减少，而由革兰阴性杆菌引起的原发性腹膜炎呈上升趋势，约占49%。特别是临床上采用厌氧菌培养方法以来，合并有厌氧菌感染的原发性腹膜炎的病例报告逐渐增多，并且已经发现有部分原发性腹膜炎是由混合感染所致。 2.感染途径原发性腹膜炎通常在腹腔内没有肯定的原发病灶，细菌是通过血运、淋巴或女性生殖器侵入。病原菌进入腹腔的途径，一般有如下几种： (1)血行播散：致病菌从呼吸道或泌尿系的感染灶通过血行播散至腹腔，婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。 (2)上行性感染：如来自女性生殖道的细菌，通过输卵管蔓延至腹腔，此类感染的细菌种类较多。 (3)直接扩散：如泌尿生殖系感染时，细菌可通过输卵管直接扩散至腹腔。 (4)肠源性感染：由细菌移位引起。正常情况下，肠腔内细菌是不能通过肠壁的，但在肠黏膜屏障遭到破坏、机体免疫力低下以及肠腔内细菌过度生长时，肠腔内细菌即可能通过肠黏膜进入肠系膜淋巴结和血循环，即细菌移位。细菌移位导致的感染，即称肠源性感染。细菌移位感染是导致重症胰腺炎、脓毒症以及肝硬化患者死亡的主要原因。腹膜炎多为弥漫性，感染来自女性生殖系统者可局限于盆腔或下腹部。

1.症状 (1)腹痛、呕吐和腹泻：腹痛多为突发性腹痛，也可缓慢出现，部位常常不确定，很快蔓延至全腹，常伴有胃肠道刺激症状，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，还可出现膀胱和直肠症状。 (2)全身中毒症状：中毒症状一般不很严重。发病突然，有些病人发病前可有感冒等抵抗力低下情况。有些病人腹痛较轻，但发热可高达40℃，有脉速、发汗及虚脱等现象。 2.体征查体可发现患者体温升高、脉速，腹肌紧张，但不呈板状腹，压痛、反跳痛明显，叩诊多数移动性浊音阳性，可出现肠麻痹。如果是女性经生殖器感染，常出现下腹部疼痛，一般扩散较快，有的可达全腹，亦有始终局限下腹部。儿童患者因腹肌不发达，腹肌紧张可不明显。肝硬化腹水病人发生腹膜炎时，可出现发热、寒战、腹痛、腹水增多、肝性昏迷进行性加重、低血压或休克等症状，腹部有压痛及反跳痛而腹肌紧张不明显，肠鸣音减弱或消失，严重者可出现神志不清、妄想等明显中毒及脓毒症表现。腹部检查可见膨隆及压痛，但仔细检查腹肌紧张不明显。

1.贫血腹膜严重充血、广泛水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减低加重了贫血。 2.休克发热、呕吐，肠管麻痹，肠腔内大量积液使血容量明显减少。肠管因麻痹而扩张、胀气，可使膈肌抬高而影响心肺功能，使血液循环和气体变换受到影响，加重休克而导致死亡。 3.多器官衰竭细菌及其产物(内毒素)刺激病人的细胞防御机制，激活许多细胞因子如坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、IL-6等。这些细胞因子具有损害器官的作用，除了细菌因素以外，这些毒性介质不清除，其终末介质NO将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息，导致多器官衰竭和死亡。

1.血象检查白细胞计数＞10×lO9/L，中性粒细胞升高。 2.细菌学检查B超引导下腹穿或阴道后穹隆穿刺抽取脓液，涂片染色镜检，细菌多为链球菌、肺炎双球菌或革兰阳性球菌感染。 3.免疫学检查血浆肿瘤坏死因子α(TNFα)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)升高和弹性蛋白酶升高等。 4.腹腔渗液检查 (1)pH测定：原发性腹膜炎时腹水pH值降低，腹水pH值与白细胞呈负相关。 (2)乳酸浓度＞3.6mmol/L(＞32mg/dl)有高度诊断价值。 (3)肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、IL-6升高，腹膜渗出液中细胞因子的浓度更能反映腹膜炎的严重程度。 (4)弹性蛋白酶可升高。

早期诊断有一定困难。应根据病史和体征，白细胞分类及计数、腹部X线检查和B超检查等，综合判断。 1.病史排除诱发原发性腹膜炎的高危疾患和因素，如晚期肾病、肝硬化合并腹水；脾切除术的儿童；上呼吸道感染者等，如出现急性腹痛和腹膜炎的体征，应想到原发性腹膜炎的可能。 注意：对儿童、女性、老人作出原发性腹膜炎的诊断前应排除其他疾病的可能。儿童需和急性阑尾炎鉴别，女性病人应作妇科检查以了解有无生殖系统的感染。老年人原发性腹膜炎易误诊为继发性腹膜炎，误诊率高达53.1%，老年腹膜炎病人，首先考虑为继发性腹膜炎，并设法寻找原发病灶，如果腹腔内原发灶不明确，病人一般情况较差，特别是伴有肝硬化、慢性肾功能不全或结缔组织疾病者或腹膜炎发生前即有腹腔外感染，而且先出现发热而后有腹痛者，可考虑原发性腹膜炎可能， 2.实验结果的判断 (1)白细胞计数在10×109/L以上。 (2)腹腔穿刺腹水培养为链球菌、肺炎双球菌或革兰阳性菌则基本可肯定是原发性腹膜炎，如结果为革兰阴性菌则可基本排除。 (3)腹水乳酸浓度测定：腹水乳酸浓度＞3.6mmol/L(＞32mg/dl)有高度诊断价值。 (4)腹水pH测定：腹水pH值与白细胞呈负相关，原发性腹膜炎时腹水pH值降低，其机制可能与乳酸增多有关。腹水pH测定方法简单迅速，有较高的敏感性和特异性。 3.腹腔穿刺液的分析腹腔穿刺液作细菌培养，阳性率较高，但不能帮助作出及时诊断。 (1)腹腔穿刺液混浊，无臭味，镜检有大量白细胞，或白细胞至少在0.5×104/L以上，涂片革兰染色发现阳性球菌，为原发性腹膜炎渗出液的特点。 (2)穿刺液混浊或是脓性，有臭味，涂片有大量革兰染色阴性杆菌，则应进一步排除继发性腹膜炎。因为涂片染色能找到细菌的机会不足50%，所以如未能找到细菌，并不能排除原发性腹膜炎的可能，应结合病人的发病情况全面考虑。 4.剖腹探查当怀疑有原发性腹膜炎时，同时又不能完全除外继发性腹膜炎、肠梗阻或阑尾炎者，应积极剖腹探查以明确诊断。

早期诊断和及时的治疗是获得良好治疗效果的关键。 1.非手术治疗原发性腹膜炎的诊断一旦确立，可先行内科保守治疗。 (1)卧床休息：一般取半卧位，使炎性渗出物流向盆腔，减轻中毒症状，有利于炎症局限和引流。休克病人取平卧或头、躯干和下肢各抬高约20°的体位。 (2)禁食：胃肠减压抽出胃肠道内容物和气体，减轻胃肠内积气，改善胃壁的血运，有利于炎症的局限和吸收，促进胃肠道恢复蠕动。 (3)纠正水、电解质及酸碱平衡的紊乱：给予充分的补液，每天尿量在1500ml左右，若能根据中心静脉压测定的结果考虑输液量最为准确。此外尚应根据血电解质测定结果计算钾盐或钠盐的补充量，根据血二氧化碳结合力或血液的pH值、BE值来考虑是否使用碳酸氢钠等治疗。 (4)补充热量和营养支持：如有条件最好给予全胃肠外营养支持治疗，给予足量的水溶性、脂溶性维生素和微量元素，或少量输入血浆、全血，以改善病人的全身情况及增强机体免疫力。 (5)抗生素：根据腹腔穿刺液涂片或细菌培养的结果，选择敏感抗生素。 致病菌为单一革兰阳性细菌的，可选用青霉素。青霉素对革兰阳性菌疗效明确，价格低廉，特别是大剂量应用时疗效更佳。混合细菌感染，宜选用头孢曲松(头孢三嗪)和喹诺酮类抗生素。混合感染含有厌氧菌时，可加用甲硝唑(灭滴灵)。头孢曲松抗菌谱广，对革兰阳性和阴性细菌都有良好的作用，适用于合并呼吸道感染者。喹诺酮类对革兰阳性和阴性细菌都有效，对呼吸道和泌尿系感染疗效特别好。但影响儿童骨骼发育，不适于12岁以下儿童使用。 (6)镇定、止痛、吸氧：可减轻病人的痛苦与恐惧心理，如诊断已经明确，可酌用哌替啶、苯巴比妥等药物。对诊断不清或要进行观察者，暂不用止痛药，以免掩盖病情。 (7)对症治疗：有休克者应积极进行抗休克治疗；应用升白细胞药物如灵杆菌素，提升白细胞数量，有利于炎症控制。 2.手术治疗经保守治疗6～8h后(一般不超过12h)，病情仍迅速发展，腹胀严重，出现全身中毒症状者，或诊断不确定而病情急剧恶化者应行剖腹探查术，腹腔引流。 以大量生理盐水清洗腹腔，力争将腹腔内脓液清洗干净。检查腹腔脏器，尤其是胆道、肠道疾患，以排除继发性腹膜炎。腹腔未能发现原发病灶，而腹膜的脏层和壁层有广泛的炎症时，则仅作腹腔引流。在双侧下腹部放入双套管引流效果较好。术后半卧位，以利于引流。术中应取渗出液作细菌培养和药敏试验，以便选用有效抗生素。 剖腹探查有一定的误诊率，但对于拯救病人生命，仍是利大于弊。

1.预防感染，如有感染者应早期治疗积极治疗。 2.加强锻炼，提高免疫功能。