癫痫(epilepsy)是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征，是发作性意识丧失的常见病因。癫痫并非独立疾病，而是一组疾病或综合征。 癫痫一词来源于古希腊语，指临床反复发作的肢体抽动或惊厥。在脑电图技术出现前的38年，Jackson(1886)就提出癫痫是“高度不稳定的脑细胞群突然暂时过度放电”所致。德国精神病学家HensBerger(1924)首次在人头皮上记录脑电活动，证明了Jackson预言的癫痫定义。 癫痫在祖国医学中称之为“痫症”，早在公元前4世纪就有记载，如扁鹊的。难经〃曾描述“狂癫之病何以别之?……癫疾始发，意不乐、僵仆、直视”。19世纪末期西洋医学传入我国。将传统医学中癫和痫这两个概念不同的征候名称合二为一，用来翻译Epilepsy称之为“癫痫”。 痫性发作(seizure)是指每次发作或每种发作的短暂过程，是神经元异常地、过度地、有时出现的发放，引起一过性脑功能障碍所产生的症状，患者可有一种或几种类型的痫性发作。发放(discharge)是一过性神经元异常电活动。发作与发放不应与癫痫相混。发放为发作的病理生理基础，而发作并不一定是癫痫。 脑神经元异常放电(discharge)是癫痫发作的病理生理基础，因脑病变及放电起源部位不同，癫痫发作可表现运动、感觉、意识、精神、行为和自主神经等功能异常。无异常放电不属于癫痫发作，但痫性发作不一定就是癫痫，如热性惊厥不属于癫痫发作。统计资料证实，25%的痫性发作患者一生中只有一次发作，正常人因感冒、发热、电解质紊乱、药物过量、长期饮酒戒断、睡眠不足及心理压力等有时可偶发一次痫性发作，但不能诊断为癫痫。

癫痫病因极其复杂，可分四大类，并存在多种影响发病的因素： 1.特发性(idiopathic)癫痫及癫痫综合征可疑遗传倾向，无其他明显病因，常在某特殊年龄段起病，有特征性临床及脑电图表现，诊断标准较明确。并非临床上查不到病因就是特发性癫痫。 2.症状性(symptomatic)癫痫及癫痫综合征是各种明确的或可能的中枢神经系统病变影响结构或功能等，如染色体异常、局灶性或弥漫性脑部疾病，以及某些系统性疾病所致。近年来神经影像学技术的进步和广泛应用，特别是癫痫功能神经外科手术的开展，已可查出症状性癫痫及癫痫综合征病人的神经生化改变。 (1)局限性或弥漫性脑部疾病： ①先天性异常：胚胎发育中各种病因导致脑穿通畸形、小头畸形、先天性脑积水、胼胝体缺如及大脑皮质发育不全，围生期胎儿脑损伤等。 ②获得性脑损伤：某些临床事件如脑外伤后癫痫发生率为20%，颅脑手术后为10%～50%，脑卒中后为4%～20%，颅内感染后为30%～80%，急性酒精中毒为24%。 ③产伤：新生儿癫痫发生率约为1%，分娩时合并产伤多伴脑出血或脑缺氧损害，新生儿合并脑先天发育畸形或产伤，癫痫发病率高达25%。 ④炎症：包括中枢神经系统细菌、病毒、真菌、寄生虫、螺旋体感染及AIDS神经系统并发症等。 ⑤脑血管疾病：如脑动静脉畸形、脑梗死和脑出血等。 ⑥颅内肿瘤：原发性肿瘤如神经胶质瘤、脑膜瘤癫痫发生率约10%，脑转移瘤约30%。 ⑦遗传代谢性疾病：如结节性硬化、脑-面血管瘤病、Tay-Sachs病、苯丙酮酸尿症等。 ⑧神经系统变性病：如Alzheimer病、Pick病等，约1/3的患者合并癫痫发作。 (2)系统性疾病： ①缺氧性脑病：如心搏骤停、CO中毒、窒息、N2O麻醉、麻醉意外和呼吸衰竭等可引起肌阵挛性发作或全身性大发作。 ②代谢性脑病如低糖血症最常导致癫痫，其他代谢及内分泌障碍如高糖血症、低钙血症、低钠血症，以及尿毒症、透析性脑病、肝性脑病和甲状腺毒血症等均可导致癫痫发作。 ③心血管疾病：如心脏骤停、高血压脑病等。 ④热性惊厥：婴幼儿热性发作可导致颞叶海马神经元缺失和胶质增生，称Ammon角硬化，尸检发现，无癫痫发作者海马硬化发生率为9%～10%，有癫痫史达30%；热性发作导致海马硬化是颞叶癫痫继发全身性发作，并成为难治性癫痫的重要病因。 ⑤子痫。 ⑥中毒：如酒精、醚、氯仿、樟脑、异烟肼、卡巴唑等药物及铅、铊等重金属中毒。 3.隐源性(cryptogenic)癫痫较多见，临床表现提示症状性癫痫，但未找到明确病因，可在特殊年龄段起病，无特定临床和脑电图表现。 4.状态关联性癫痫发作(situationrelatedepilepticattack)发作与特殊状态有关，如高热、缺氧、内分泌改变、电解质失调、药物过量、长期饮酒戒断、睡眠剥夺和过度饮水等，正常人也可出现。发作性质虽为痫性发作，但去除有关状态即不再发生，故不诊断癫痫。 5.与病因相关的影响因素 (1)年龄：多种特发性癫痫外显率与年龄有密切关系，如婴儿痉挛症多在1岁内起病，儿童失神癫痫多在6～7岁发病，肌阵挛癫痫多于青少年期起病。60%～80%癫痫患者初发年龄在20岁前，各年龄组病因不同(表2)。 (2)睡眠与觉醒周期：与癫痫发作密切相关，如婴儿痉挛症多在醒后和睡前发作；良性中央回-颞叶癫痫在睡眠中发作，颞叶癫痫天间常表现精神运动发作，夜间睡眠多发生全面性强直-阵挛发作(GTCS)；GTCS常在清晨刚醒时发生，持续睡眠剥夺可诱发癫痫发作。 (3)内环境改变：如内分泌改变、电解质失调及代谢改变等可能影响癫痫阈值，许多状态关联性癫痫发作的诱因可能通过改变机体内环境引起癫痫阈值降低，诱发癫痫发作，如少数病人仅在月经期(经期性癫痫)或妊娠。

癫痫的症状多种多样。大多数患者在发作间期全然无症状和体征；特殊病因的癫痫可以有原发病的症状和体征。下面仅介绍常见的不同类型癫痫发作的特征性症状。 1.强直-阵挛发作强直-阵挛发作又称大发作，系指全身肌肉抽动及意识丧失的发作。按国际癫痫发作分类标准，放电范围一开始就双侧同步波及全脑，没有局限性放电，主要指原发性癫痫。其病因比较复杂，75%～80%的患者找不出确切病因。在已知病因中，以产伤、脑外伤、脑瘤等较常见。目前已认识到患者的双亲及兄弟姐妹中惊厥及异常脑电图发生率明显高于正常人，可能属常染色体显性遗传，伴有不完全的外显率，也可能为大脑某种生化代谢的缺陷所致。此型癫痫可因闪光、声音刺激等诱发，过劳、过食、饥饿、情绪波动、感染、手术等因素可加重发作。月经初潮和经期有发作加重的趋势，这可能与经期黄体酮减少有关，黄体酮具有抗惊厥作用，也可能与经期脑细胞内外水分分布改变有关。 强直-阵挛发作可发生在任何年龄，男女无明显差异，是各种癫痫中最常见的发作类型。其典型发作可分为先兆期、强直期、阵挛期、恢复期四个临床阶段。 发作期间脑电图为典型的爆发性多棘波和棘慢波综合，每次棘慢波综合可伴有肌肉跳动。 2.单纯部分发作单纯部分发作是指脑的局部皮质放电而引起的与该部位的功能相对应的症状，包括运动、感觉、自主神经、精神症状及体征。这些症状也可出现于复杂部分发作(精神运动性发作)中，其根本区别在于后者伴有意识障碍。 单纯部分发作是半球损害的症状，约50%的患者CT扫描有异常表现，损害既可是静止的，也可是进展的。大宗病例分析，其病因中产期并发症占首位，约占25%左右，其他依次是外伤、肿瘤及颅内感染的后遗症等。年龄不同，其病因差别也较大，在婴幼儿及儿童，产期损伤为主，在中老年人，则需注意排除肿瘤和脑血管意外。 不管病因及病理生理过程如何，其发作表现取决于皮质损害的部位及功能，并以此可分为四组：①伴运动症状者；②伴躯体感觉或特殊感觉症状者；③伴自主神经症状和体征者；④伴精神症状者。 3.复杂部分发作复杂部分发作习惯上又称精神运动发作，与具有简单症状的部分发作比较，伴有意识障碍是其主要特征，意识障碍可先于或晚于单纯部分发作的症状与体征。除意识障碍外，可不伴其他表现，也可只表现为自动症。临床上复杂部分发作的各种形式，精神行为的异常常混合在一起，给诊断和处理造成一定的困难。 复杂部分发作患者经颞叶手术切除的标本证明，约50%的患者中颞硬化，海马区有神经细胞丧失，纤维细胞、胶质细胞增生或萎缩等改变。此外还可见到颞叶边缘系统的局限性病变，如脑膜瘢痕、挫伤或脓肿的残迹、血管异常、神经胶质瘤、错构瘤、结节性硬化等，其中以胶质瘤最多。有的脑组织异常轻微或无组织学改变。约25%的患者CT扫描可显示局部的异常，特别在那些起病年龄已超过30岁的患者，CT局部异常者更多。 本型发作无明显性别差异，起病年龄则在各癫痫类型中较晚。约50%的患者有先兆，最常表现为恐惧；腹部有上升的异常感觉，麻木及视觉障碍等。先兆多在意识丧失前或即将丧失时发生，故发作后患者仍能回忆。 4.失神发作失神发作又称小发作，其典型表现为短暂的意识障碍，而不伴先兆或发作后症状。长期以来，人们将不典型失神发作、肌阵挛发作、失张力发作、单纯部分发作统称小发作，现在大多数学者已不再用小发作这个术语，以避免与失神发作相混淆。 长期以来，人们一直争论其由获得性因素起病还是由遗传决定。临床和动物实验证明，大脑皮质、丘脑和中脑的结构性损害能引起棘慢波放电及失神样的行为，另外，约有少于10%的患者有CT扫描的异常，5%～25%的患者有轻微而非进展性的局灶性神经系统异常，但毕竟大多数患者不能用获得性损伤来解释。鉴于此型发作的起病和终止的年龄，对药物的反应及缺少中枢神经系统疾病的证据，结合脑电图的改变，有人认为此病为常染色体显性遗传，有不全外显率。由于此型发作多无脑的器质性局限性损伤和证据。脑电图示双侧对称同步的3次/s棘慢综合波，放电常由大脑深部居中结构(丘脑)起源，同时影响双侧大脑半球，Penfield提出了中央脑型癫痫的理论。 多数患者在5～10岁起病，少数患者在1～4岁或10岁后起病，也有成年起病的报告，但很难确定先前这些人就没有发作存在，女多于男。尽管失神是发作的主要特征，但只有约9%的患者表现单纯失神发作，而90%以上的患者伴有其他表现。 脑电图改变：失神发作的发作性放电在各种癫痫发作中出现的机遇最高，双侧对称同步的3次/s棘慢波综合为失神性发作的典型脑电图改变(图1)。 5.癫痫持续状态癫痫持续状态是指癫痫频繁发作以致患者尚未从前一次发作中完全恢复而又有另一次发作；连续强直-阵挛性发作持续超过30min，即使患者只有一次发作，也被称为癫痫状态。其可分为强直-阵挛性、单纯部分性、复杂部分性、失神性癫痫持续状态等几个类型，其中强直-阵挛性癫痫状态最为常见，其危害性也最大。据报告，癫痫持续状态在癫痫患者中的发病率为1%～5%，在抗癫痫药物被广泛应用前，其病死率为10%～50%。至今其病死率仍高达13%～20%，因而，应充分重视其诊断及处理。 引起癫痫持续状态的原因很多，最常见的是突然停用抗癫痫药物、发热等，此外，突然戒酒、剥夺睡眠、急性中枢神经损伤(脑炎、脑膜炎、脑血管意外、外伤)、药物中毒等均可诱发。 6.癫痫发作和癫痫综合征分类癫痫发作和癫痫综合征分类经历了长期的演变过程，如20世纪50年代和70年代癫痫发作分类，主要根据病因分为特发性癫痫和继发性癫痫，根据临床发作类型分为大发作(grandmal)、小发作(petitmal)和局灶性发作等，根据脑电图描记的放电部位分为额叶、颞叶、顶叶或枕叶癫痫等，根据发作临床特点描述为光敏性癫痫、肢痛性癫痫、间脑癫痫和精神运动性癫痫等，使癫痫分类较混乱，给治疗带来不便。随着对癫痫认识的不断深入，癫痫发作和癫痫综合征分类日趋完善合理。 近20年癫痫基础及临床研究都取得了显著进展，20世纪80年代的癫痫分类已显出局限性。1997年国际抗癫痫联盟(ILAE)成立以JeromeEngelJr为主席的工作组(TaskForce)，下设4个小组，回顾和修订癫痫发作和癫痫综合征分类，提出对癫痫发作和癫痫综合征分类的某些建议(2001)，此建议是对癫痫发作和癫痫综合征分类修订的准备或过渡期。而目前仍使用1981年ILAE的癫痫发作分类方案。 (1)国际抗癫痫联盟(ILAE，1981)癫痫发作分类： ①部分(局灶)性发作：发作自局部起始。 A.单纯性：无意识障碍，可分运动、感觉(体感或特殊感觉)、自主神经、精神症状性发作。 B.复杂性：有意识障碍，可为起始的症状，也可由单纯部分性发作发展而来，并可伴有自动症等。 C.部分性发作继发泛化：由部分性发作起始发展为全面性发作。 ②全面(泛化)性发作：双侧对称性，有意识障碍，包括强直-阵挛、强直、阵挛、肌阵挛发作(抽搐性)；失神(典型失神与非典型失神)、失张力发作(非抽搐性)。 ③不能分类的癫痫发作。 ④癫痫持续状态。 (2)癫痫综合征分类：癫痫综合征是每次发作时一组症状体征同时集中出现的特定的癫痫现象。国际抗癫痫联盟(1989)的癫痫综合征分类，可简化地归纳如下： ①部分性癫痫综合征：特发性(年龄依赖性起病)；症状性。 ②全身性癫痫综合征：特发性(年龄依赖性起病)包括失神、BFNC、JME和GTCS等；特发性，及(或)症状性；症状性。 ③未能判明为部分性及全身性的癫痫和癫痫综合征：既有全身又有局部发作；无明确的全身及局部性表现。 ④特殊综合征。 7.ILAE关于癫痫发作和癫痫综合征分类方案的建议(2001) (1)强调了这不仅是一个分类，而且是一个诊断方案。 ①强调了现象与病因、解剖结构与潜在机制的统一，淡化了以往按照特发性、症状性，以及全身性、部分性分类的二分法原则。 ②采取更灵活和开放的思路，反映了当前国际认识的水平。 ③以癫痫发作和癫痫综合征的诊断方案为核心，对各步骤作了详细说明。 ④部分观念有了很大改变，提出了新的名词。 (2)重新阐述的概念： ①癫痫发作类型(epilepticattacktype)：新定义能代表单一的病理生理机制和解剖结构引起的发作，类似于癫痫综合征，代表对病因、治疗和预后有提示意义的诊断实体，而不是像以往单纯的描述现象。 ②癫痫综合征(epilepsysyndrome)：是一组症状、体征组成的特定癫痫现象，不仅仅是癫痫发作类型，如颞叶发作本身不构成癫痫综合征。 ③反射性癫痫综合征(reflexepilepsysyndrome)：是能被特定刺激诱发的癫痫综合征，这些刺激包括思考、阅读、音乐和热水及光刺激等。 (3)不再使用的概念： ①主张不再使用单纯部分性癫痫发作(simplepartialepilepticattack)和复杂部分性癫痫发作(complexpartialepilepticattack)，不再用意识变化区分发作类型，有意识障碍的发作应个体化描述。20世纪70年代分类曾将复杂部分性发作等同于颞叶癫痫，错误地认为意识障碍一定要涉及边缘系统，近20年发现新皮质癫痫也可伴意识障碍。因此，单纯和复杂部分性发作的分类已无意义。 ②惊厥(convulsion)和惊厥的(convulsive)：是以运动性发作为主的痫性发作。 ③隐源性癫痫(cryptogenicepilepsy)：用可能为症状性癫痫(probablysymptomaticepilepsy)代替。 ④部分性发作(partialseizure，PS)由局灶性发作(focalseizure)代替。Engel等认为，局灶性更能反映此类发作的本质，部分性易被误解为癫痫仅是发作的一部分或某综合征的一部分，不是发作起源于一侧大脑的一部分。 (4)新引入的概念： ①癫痫病(epilepticdisease)：是明确的单一特定病因所致的病理状态，不仅仅是发作类型。例如进行性肌阵挛性癫痫是一个综合征，而Lafora病(Laforadisease)需经病理活检证实检出Lafora小体(Laforabody)，是遗传病，可称为癫痫病。 ②癫痫性脑病(epilepticencephalopathy)：是癫痫样放电本身导致进行性脑功能障碍疾病，如后天获得性癫痫性失语(ESES)，EEG显示癫痫持续状态，神经影像学正常。 (5)建议在诊断癫痫发作和癫痫综合征时采取诊断轴(diagnosticaxis)的思路。首先描述发作现象，进而确定发作类型和癫痫综合征(epilepticsyndrome)，再进一步查明病因(etiology)和中枢神经系统损伤，最后针对病因和损伤进行治疗。

目前认为癫痫病(epilepticdisease)是明确的单一特定病因所致的病理状态，不仅仅是发作类型。癫痫性脑病(epilepticencephalopathy)是癫痫样放电本身导致进行性脑功能障碍疾病。故而，不同病因及发作后导致的脑功能障碍不同，临床并发症也各不相同。但其共同点是有可能因发作而造成外伤或窒息等意外。

1.血、尿、大便常规检查及血糖、电解质(钙、磷)测定。 2.脑脊液检查中枢神经系统感染如病毒性脑炎时压力增高、白细胞增高、蛋白增高，细菌性感染时还有糖及氯化物降低。脑寄生虫病可有嗜酸性粒细胞增多。中枢神经系统梅毒时，梅毒螺旋体抗体检测阳性。颅内肿瘤可以有颅内压增高、蛋白增高。 3.血清或脑脊液氨基酸分析可以发现可能的氨基酸代谢异常。

癫痫诊断主要根据发作史，目击者对发作过程提供可靠的详细描述，辅以脑电图痫性放电证据即可确诊。某些病人无目击者提供可靠病史，或对睡眠时发作不能提供全面准确的描述，且常规脑电图痫性波出现率仅30%～40%，给诊断带来困难。采用录像脑电图(video-EEG)、神经影像学等技术，有助于对痫性发作及癫痫综合征进行分类和诊断，是提高癫痫诊断水平的关键。 癫痫的诊断应解决四个方面的问题： 1.患者的发作性症状是否为癫痫性的患者就诊时绝大多数是在发作间歇期，体格检查无异常所见。因此诊断的依据根据病史，但患者于发作时除单纯的部分性发作外多有意识丧失，难以自述病情。只能依靠目睹患者发作的亲属、或其他人叙述发作时的表现和整个发作过程，包括当时的环境，发作时程，发作时的姿态、面色、声音，有无肢体抽搐和其大致的顺序，有无怪异行为和精神失常等。了解发作时有无意识丧失对诊断全面性强直-阵挛发作非常关键，其间接证据包括舌咬伤、尿失禁、可能发生的跌伤和醒后头痛、肌痛等。但别人的叙述观察常不够细致精确，医生如能目睹患者的发作，对诊断有决定性的作用。 癫痫有两个最重要的特点，即发作性和重复性。发作性是突然发生，突然中止；重复性即有一次发作后，在一定的间隔后脑电图现象突然开始，突然终止，在频率、波形、波幅等方面不同于背景，而且突出于背景。爆发的内容可以是高波幅慢波，高波幅快波甚至α波；也可以是癫痫样波。但在常规脑电图由于记录时间有限(20～30min)，在明确为癫痫的患者中仅20%～30%可以记录到癫痫样波或爆发，30%～40%为非特异性变化如慢波增多，对癫痫的诊断无帮助。尚有20%～30%脑电图正常。20世纪70年代以来应用于临床的携带式脑电图监测(TEEG)技术可以持续监测24h以上，可提高癫痫样波或爆发的阳性率达80%以上。尤其是录像及脑电图监测(TEEG-VR)可同时监测患者发作的情况及当时的脑电图变化，对癫痫的诊断、鉴别诊断及分型均有重要意义。如对40例难治性癫痫的TEEG-VR监测发现47.5%过去分型有误，20%证明为混合型发作而非单一类型发作，30%为精神性发作(癔症)而非癫痫。不但纠正了过去诊断的错误而且有助于提高疗效。 2.如果是癫痫，发作类型是什么，是否为特殊的癫痫综合征如能掌握各类型发作的特点，通过仔细询问病史，仔细分析，大多数患者的发作类型的判断并不困难。但确有少数患者其发作类型难以从病史得到明确的答案。TEEG-VR监测对此有很大帮助。 3.如果是癫痫，是否有一局限性病灶，病因是什么，是原发性癫痫还是症状性癫痫临床应根据下列几个方面综合的考虑原发性癫痫，例如家族史，发病年龄，发作现象[如大发作并无继发性GTCS的先兆和(或)头、眼偏斜，意识丧失很早发生]，EEG记录(非特异性弥散的节律紊乱或正常；EEG也常用以区别失神发作和短暂的复杂部分性发作)，以及体征正常等。症状性癫痫在病史及体检两方面均可找到线索。病史方面，如围生期异常、头颅外伤、脑炎、脑膜炎病史等。或同时有其他神经系统症状,如剧烈头痛、偏瘫或单瘫以及智力低下等。也可以有全身症状，如低血糖发作、代谢或内分泌障碍、阿-斯综合征、寄生虫如血吸虫、肺吸虫、猪绦虫等。对于发病年龄在中年以上的患者，即使体检和EEG均未发现异常，也还不能完全排除症状性癫痫，尚需随访复查，必要时做其他辅助检查。 4.对于症状性癫痫应鉴别病因是脑部疾病，还是全身性疾病。

癫痫的治疗可分为控制发作、病因治疗、外科治疗、一般卫生及预防五个方面。其中最重要的是控制发作，目前以药物治疗为主。 目前尚无纠正癫痫基本病理异常的疗法和药物，因此不能短期治愈。只能通过各种途径控制发作。 1.药物治疗原则任何疾病的药物治疗均应遵循一定的原则，才能提高疗效。在癫痫的治疗中尤为重要。目前有效的抗癫痫药物可使约80%的癫痫患者癫痫发作得到控制。临床应用抗癫痫药物应掌握以下原则： (1)根据发作类型用药：抗癫痫药均为对某一发作类型疗效最佳，对其他类型的发作疗效差或无效，甚至有相反的作用。如乙琥胺对失神发作疗效最佳，对其他类型发作无效。苯妥英(苯妥英钠)对强直-阵挛发作有效，有报道可以诱发失神发作。临床上可根据癫痫发作类型选用抗癫痫药物(表3)。 (2)用药时机的选择：明确癫痫诊断是用药的前提。如1年内有2次或2次以上的癫痫发作应予用药。第一次发作后的再发率为27%～82%，较高的复发率见于进行性或器质性脑病，脑电图有明确的阵发性棘慢波或频发的局灶性棘波的患者，亦见于部分性发作，有神经科体征，精神发育迟缓或精神障碍者。如首次发作时无上述情况，其复发的危险性较小，可推迟用药，进行临床观察。患者如存在明确的促发因素，如药物、酒精、疲劳、紧张、光敏等，应先去除这些因素，经过观察，依据情况再行用药治疗。 (3)长期用药：一旦找到可以完全控制发作的药物和剂量，就应不间断地应用。一般应于发作完全控制后如无不良反应再继续服用3～5年，方可考虑停药。还应根据病因、发作类型及发作频率的不同作不同的处理。如有脑炎史、产伤史的症状性癫痫用药时间应长，复杂部分性发作停药应慎重。发作频繁而脑电图异常者亦应长期用药。停药时应逐渐减量，从开始减量到停用，应不少于半年。 (4)规则用药：在长期用药的同时应规则按时服用，这样才能保持稳态有效血浓度以达到抗癫痫的目的。 (5)单一药物治疗：由于两种或两种以上抗癫痫药物联合使用易致慢性中毒，中毒后易使发作加频，所以目前多主张用一种药物，如排除选药有误、剂量不足、服药不规则等因素而确认单药治疗失败后，方可加用第2种药物。如失神发作或肌阵挛发作无法用单药控制者，可合用乙琥胺和丙戊酸钠，或其一加用苯二氮卓类可有效。但化学结构相同的药物，如苯巴比妥和扑米酮(扑痫酮)，氯硝西泮和地西泮等不宜联合使用。两种以上药物联合使用更属禁忌。Mattson(1990)的多中心研究结果显示，单药治疗无效的患者用两种药物治疗有40%有效。单药治疗宜从小量开始，逐渐增加剂量直至达到有效的控制发作而不产生不良反应的剂量，亦即达到稳态有效血浓度。在血浓度监测下维持此剂量，不可任意减量或增加剂量。多种药物联合治疗因有药物间相互作用，不但不能提高疗效减少中毒反应，有时反而降低疗效。这已为血浓度的研究证实。对混合型癫痫，可以根据发作类型联合用药，但以不超过3种药物为宜。如一种药物观察2～3个月确实无效或出现不良反应，可逐渐换用另一种药物。切忌突然停用。 (6)调整用药剂量原则：一般宜从小剂量开始，然后逐渐增量，以既能控制发作，又不产生毒性反应的最小有效剂量为宜。由于存在个体差异，用药需采取个体化原则。儿童需按体重计算药量，婴幼儿由于机体对药物代谢较快，用药剂量比年长儿童相对较大。苯巴比妥和苯妥英(苯妥英钠)的半衰期较长，药物浓度稳定后可改为1次/d。发作频繁又难以控制者不应强求完全控制发作而过分增加药量以致产生不良反应。应考虑患者的生活质量。用药后患者发作明显减少，程度减轻，对天常生活及学习或工作无不良影响者较为理想。 (7)换药原则：换药宜采取加用新药及递减旧药的原则。至少有3～7天的过渡期。不宜加用新药后骤然停用原来的旧药，这样会引起癫痫发作加重或诱发癫痫持续状态。 (8)减药及停药原则：目前多主张癫痫完全不发作后，再根据发作类型、发作频率、药物毒性反应的大小，再继续服药3～5年，然后逐渐停药。撤除抗癫痫药的原则是：①GTCS的停药过程不少于1年，失神发作不少于6个月。原来用药量较大者，停药所需的时间也应较长；②切忌突然停药，常可招致癫痫持续状态；③明确的器质性脑病、神经系统有阳性体征、精神障碍、持续存在的脑电图阵发性异常、部分性或混合性发作均影响停药时间；④有些器质性脑病的癫痫患者可能需要终身服药；⑤有人主张发病年龄大于30岁者需谨慎停药，因其停药后复发率在50%以上，需长期服药或终身服药。据统计，约70%的癫痫患者在经过一定的缓解期停药后并不复发。停药后以部分性发作复发率最高，GTCS和失神小发作复发率最低。 2.常用抗癫痫药 (1)巴比妥类：最常用的是苯巴比妥(phenobarbital，phenobarbitone)，商品名鲁米那(luminal)。对全身性发作及部分性发作有效，对失神发作无效。成人剂量0.09～0.3g/d，分2～3次服用；儿童开始时用2～3mg/(kgd)，分2次服用，必要时可渐增至5mg/(kgd)。有效血浓度1

癫痫病的预防非常重要。预防癫痫不仅涉及医学领域，而且与全社会有关。预防癫痫应着眼于三个层次：一是着眼于病因，预防癫痫的发生；二是控制发作；三是减少癫痫对患者躯体、心理和社会的不良影响。 1.预防癫痫病的发生遗传因素使某些儿童具有惊厥易感性，在各种环境因素的促发下产生癫痫发作。对此，要特别强调遗传咨询的重要性，应详细地进行家系调查，了解患者双亲、同胞和近亲中是否有癫痫发作及其发作特点，对能引起智力低下和癫痫的一些严重遗传性疾病，应进行产前诊断或新生儿期过筛检查，以决定终止妊娠或早期进行治疗。 对于继发性癫痫应预防其明确的特殊病因，产前注意母体健康，减少感染、营养缺乏及各系统疾病，使胎儿少受不良影响。防止分娩意外，新生儿产伤是癫痫发病的重要原因之一，避免产伤对预防癫痫有重要意义。如果能够定期给孕妇作检查，实行新法接生，及时处理难产，就可以避免或减少新生儿产伤。对于婴幼儿期的高热惊厥要给予足够重视，尽量避免惊厥发作，发作时应立即用药控制。对小儿中枢神经系统各种疾病要积极预防，及时治疗，减少后遗症。 2.控制发作主要是避免癫痫的诱发因素和进行综合性治疗，以控制癫痫的发作。统计资料表明，患者在第一次癫痫发作后，复发率为27%～82%，在单次发作后似乎大部分患者会复发，因此，防止癫痫症状的重现就显得尤为重要。 对癫痫患者要及时诊断，及早治疗。治疗越早，脑损伤越小，复发越少，预后越好。要正确合理用药，及时调整剂量，注意个体治疗，疗程要长，停药过程要慢，且应坚持规律服药，必要时对所用药物进行疗效评估和血药浓度监测。切忌乱投药物，不规范用药。去除或减轻引起癫痫的原发病，如颅内占位性疾病、代谢异常、感染等，对反复发作的病例也有重要意义。 3.减少癫痫的后遗症癫痫是一种慢性疾病，可迁延数年、甚至数十年之久，因而可对患者身体、精神、婚姻以及社会经济地位等，造成严重的不良影响。尤其是根深蒂固的社会偏见和公众的歧视态度，患者在家庭关系、学校教育和就业等方面的不幸和挫折，文体活动方面的限制等，不但可使患者产生耻辱和悲观心理，严重影响患者的身心发育，而且会困扰患者的家庭、教师、医生和护士，甚至社会本身。所以有不少学者特别强调，癫痫社会后遗症的预防和对该病本身的预防同等重要，癫痫的后遗症既是患者机体的，又是整个社会的，这就要求社会各界对癫痫患者给予理解和支持，尽量减少癫痫的社会后遗症。