新型隐球菌性脑膜炎
新型隐球菌性脑膜炎(cryptococcusneoformansmeningitis)是由新型隐球菌感染脑膜和(或)脑实质所致。由于其症状的不典型性及治疗的不规范,误诊率及病死率仍较高。近年来随着广谱抗生素、激素、免疫抑制药的广泛或不适当应用,以及免疫缺陷性疾病及器官移植患者的增加,该病罹患率亦呈增长趋势。
新型隐球菌呈圆形或卵圆形,外裹由细胞壁和荚膜组成的被膜,广泛存在于土壤、蔬菜、牛奶、草地、蜂巢及鸽粪中。新型隐球菌多由呼吸道吸入,可产生一种胞外磷脂酶B,破坏肺泡中的表面活性物质,进而改变肺组织的物理特性,使菌体较易在肺内形成病灶,数月内经血行播散至脑或脑膜,引起炎症反应。
1.多呈亚急性或慢性起病,少数急性起病。各年龄段均可发病,20~40岁青壮年最常见。
2.首发症状常为间歇性头痛、恶心及呕吐,伴低热、周身不适、精神不振等非特异性症状。随病情发展,头痛渐加重转为持续性、精神异常、躁动不安,严重者出现不同程度意识障碍。
3.约半数以上伴脑神经受损,以视神经最常见,其次为第Ⅷ、Ⅲ、Ⅶ、VI脑神经。部分出现偏瘫、抽搐、失语等局灶性脑组织损害症状。
4.脑膜刺激征为早期最常见的阳性体征,晚期可出现眼底水肿、锥体束征等。
1.可出现不同程度意识障碍、精神异常、躁动不安。
2.颅底蛛网膜炎,视神经受损最常见,其次为第Ⅷ、Ⅲ、Ⅶ、VI脑神经受损。
3.部分病人可出现偏瘫、抽搐、失语等局灶性脑组织损害症状。
1.脑脊液:压力增高,外观微混或淡黄色,蛋白含量轻~中度升高。细胞数增多,多在100×106/L左右,以淋巴细胞为主。氯化物及葡萄糖多降低。脑脊液涂片墨汁染色可直接发现隐球菌,菌体呈圆形,无核,荚膜染色较淡,为双层反光圈,菌体大小不一,可见颗粒状物质,出芽菌体呈葫芦状或哑铃状。
早期脑脊液检查,不论常规、生化、细胞学均有95%以上异常。主要表现为炎症性变化,虽然与结核性脑膜炎有相似的变化,但99%可从首次腰穿脑脊液中查出隐球菌,或新型隐球菌反向乳胶凝集试验呈阳性、强阳性反应。因此,脑脊液检查是隐脑确诊的重要依据。
2.免疫学检查:乳胶凝集(LA)试验:可检测感染早期血清或脑脊液中隐球菌多糖荚膜抗原成分,此方法较墨汁染色具有更高的特异性和敏感性,脑脊液检测阳性率可高达99%。若抗原阳性滴度>1∶8,即可确诊为活动期隐球菌脑膜炎,且其滴度与感染程度多呈正比。有人认为新型隐球菌抗原酶联免疫测定比LA更快速、更优越。
有长期大量应用抗生素、免疫抑制药及免疫低下性疾病如AIDS、淋巴瘤、白血病、器官移植等病史,亚急性或慢性进展的头痛、喷射性呕吐、脑神经受损及脑膜刺激征,脑脊液蛋白定量增高、氯化物及葡萄糖降低者,应考虑本病。
临床确诊需在脑脊液中找到新型隐球菌,由于其检出率受病灶部位、病程发展阶段等影响,故对可疑或久治不愈反复发作的脑膜炎,应反复作脑脊液墨汁染色、培养或动物接种以寻找病原。通常墨汁染色阳性率较低,故需尽早应用脑脊液乳胶凝集(LA)或抗原酶联免疫测定法检测隐球菌抗原,以提高早期诊断率。
1.两性霉素B(二性霉素B)是目前公认的首选药,它能选择性地与真菌细胞膜上的麦角甾醇结合,增加细胞膜的通透性,使菌体内物质外渗,导致真菌死亡。首次剂量为0.5~1mg,第2天为3mg,第3天为5mg,以后每天增加5mg,直至每天0.5~1mg/kg,新鲜配制溶于5%葡萄糖溶液500ml中,避光、缓慢静脉滴注4~6h以上,总剂量为2~3g,国内谭爱莲等1993年报道一组应用二性霉素B(AMB)总剂量小于1g的25例中,20例死亡。该药静滴中常出现发热、寒战、呕吐等,可在用药前半小时给予解热镇痛药口服或在静滴同时加地塞米松2~5mg,其他常见副作用有低血钾、贫血、皮疹、心肌及肝、肾功能损害等,故应定期作血清钾、肝、肾功能、血常规和心电图等检查。
AMB脂质体近年来开始应用于临床,它将两性霉素B(AMB)掺入脂质体中,使其凝聚状态发生变化,从而使成为单体的两性霉素B(AMB)在体内缓慢释放,增加感染灶内的两性霉素B(AMB)浓度,提高疗效并降低对机体的毒性。AMB脂质体最大的机体耐受量可达25mg/(kg·d),而两性霉素B(AMB)最大用量为1mg/(kg·d)。严重病例可合并椎管内注射,首次剂量为0.05~0.1mg,用3~5ml自体脑脊液稀释后,加入1~2mg地塞米松缓慢注入,以后每次增加0.05~0.1mg,每周1~3次,
此方法可迅速减少脑脊液中隐球菌数目,缓解颅内高压症状,副作用为发热、下肢麻木、一过性小便潴留、下肢疼痛无力等。目前认为仍有20%~30%患者对AMB治疗效果差,因此,主张联合应用氟康唑或5氟胞嘧啶(5FC)。
2.氟康唑通过抑制细胞色素P依赖酶,抑制细胞膜麦角甾醇的生物合成而发挥杀菌作用,该药易通过血-脑脊液屏障,脑脊液中浓度可达血浆中80%左右,是艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者的首选药。可口服或静脉滴注,每天200~400mg,副作用较轻,主要为恶心、呕吐及肝脏损伤。国内姚志荣等1998年报道一组应用二期疗法治疗10例隐球菌性脑膜炎患者,前期两性霉素B(AMB)静脉滴注合并鞘内注射,同时给予氟康唑,至脑脊液培养转阴,继续应用氟康唑100~200mg口服维持,直至CSF直接镜检连续3次阴性后停药,结果10例患者均痊愈,无复发。
3.5氟胞嘧啶通过阻断核酸合成,抑制真菌生长。该药易透过血-脑脊液屏障,但单独应用易产生耐药性,与两性霉素B(AMB)并用有协同作用,能减少两性霉素B(AMB)用量从而降低其毒性作用。口服剂量为100~150mg/(kg·d),总剂量为500~1000g(徐俊等,1996)。
本病一经确诊,需立即抗真菌治疗。用药途径及疗程应个体化,一般总疗程为2.5~11个月,停药指征为:临床症状及体征基本消失、CSF、常规检查正常、CSF直接镜检和培养阴性3~4周(每周1次)、两性霉素B(AMB)总量达1.5~3g以上。另外,对颅内压增高者应用
1.鸽可能是主要传染源,注意防范由此途径传染。
2.新型隐球菌多由呼吸道吸入;注意增强体质,预防上呼吸道感染。
3.避免长期大量应用广谱抗生素、免疫抑制药。
4.防治结核病、糖尿病等易引起隐球菌性脑膜炎或脑膜脑炎。
5.早期综合治疗,减轻并发症,降低死亡率。