小儿肾小管-间质肾炎
肾小管-间质肾炎(tubulo-interstitialnephritis，TIN)系指一种以肾间质病变为主的一组非化脓性炎症反应，肾小球几乎无病变或偶有轻微病变，而肾小管均受累。有些病例是球、管损害兼而有之，如在肾小球病变的基础上又增加了一些致间质-小管损伤的因素(如药物、感染等)并发TIN。
肾脏间质是指肾小球，肾小管周围的结缔组织、小血管和淋巴管等。间质中的毛细血管与肾小管各段紧密贴近，共同完成肾小管的重吸收、排泌、转运及浓缩稀释功能；一旦间质发生病变，必然会使肾小管受损。国际上近期临床和实验研究结果显示，小管间质性肾病(tubulointerstitialnephropathy)是一类有别于肾脏其他疾病，而有着独立的形态学和病理生理学基础的一个疾病群体。在这类疾病相互之间，在发病机制、临床表现、诊断思路和治疗方法学上有着显著的共性。
肾小管间质性肾炎是一大组由各种不同原因引起的肾脏疾病。按病程，肾小管间质性肾炎可分为急性和慢性两大类；按病因则有感染性、药物性、免疫介导和遗传代谢障碍引起的间质性肾炎等。
1.感染包括细菌感染(链球菌、葡萄球菌、白喉杆菌、伤寒杆菌等)，军团病菌、钩端螺旋体、弓形体原虫、病毒感染等。上述病原所致肾脏或全身性感染均可诱发TIN，但并非病原体直接侵袭肾脏，而是免疫反应机制。
2.药物反应常见抗生素类药物(如氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类、两性霉素、四环素族、磺胺类、阿霉素、抗结核药等)、非激素类抗炎药(消炎痛、布洛芬、阿司匹林等)、重金属盐(如铅、汞等)的长期接触、抗癫痫药物、麻醉剂、中枢兴奋剂、免疫抑制剂、利尿剂等。
3.尿路梗阻或膀胱输导管反流致肾小管-间质损伤。
4.免疫性肾小球病变包括抗肾小球基底膜抗体、免疫复合物沉积等。
5.血管性疾病如肾动脉硬化、肾动脉血栓形成或肾静脉血栓形成。
6.代谢性疾病高尿酸血症、尿酸盐肾病、胱氨酸尿症、高钙血症、长期低钾血症等。
7.其他因素
(1)遗传因素：家族性间质性肾炎、海绵肾、先天性多囊肾等。
(2)肿瘤：白血病、淋巴肉瘤、多发性骨髓瘤等。
(3)放射性肾炎等。
本病可发生在任何年龄组。
1.典型临床表现发热、皮疹、关节痛，构成AIN的三联症。病儿可有程度不等的水肿、夜尿、多尿、呕吐、腹泻、厌食、腹痛。患儿可有镜下血尿，脓尿。病情严重者可发生肾衰，多数表现为非少尿型。
2.多种多样临床表现
(1)急性TIN：多由感染、药物过敏、血管病变或药物肾毒性作用引起，少数为特发性。ATIN的表现特点为起病急，常伴发热，皮疹及膀胱激惹症状。对多种药物过敏，严重者可表现急性肾衰。病理上以变质渗出为主，间质有明显水肿，浸润的炎症细胞因病因及发病原理而异。ATIN患者可因肾脏内水肿，肾包膜牵张，患者感腰痛，体检有肾区叩痛。共同的临床表现是患者可出现程度不同的急性肾衰竭，另外根据不同的病因可出现相应的表现：
①感染引起：多有寒战高热、全身酸痛、食欲减退等中毒症状。血液中性粒细胞增多。抗菌治疗有效。
②药物过敏引起：有用药史，在用药过程中或停药后不久出现皮疹、发热、关节痛及淋巴结肿大等过敏症状。血中嗜酸细胞增多及IgE升高。尿液沉渣检查1/3患者可以找到嗜酸性细胞。
③药物肾毒性作用引起：大多患者有明确的用药史，尿中可出现肾小管上皮细胞。
(2)慢性TIN：主要表现为肾小管功能不全，如近端小管受累较重，表现为Ⅱ型肾小管酸中毒和Fanconi综合征，如远端小管受累严重，可表现为Ⅰ型或Ⅳ型肾小管酸中毒。
①CTIN的临床特点：临床表现不如ATIN明显，患者可无自觉症状，仔细检查可发现各种各样的肾小管功能异常，血压可正常或升高，常有轻度蛋白尿，当出现大量蛋白尿时提示并发肾小球疾病。有些CTIN与肾结石共存。巴尔干肾病或滥用镇痛剂者可发生尿路恶性肿瘤。肾乳头坏死可并发于滥用镇痛剂、镰形细胞病或慢性尿路梗阻引起的CTIN，表现为发热、血尿及肾绞痛，偶可见到坏死组织从尿中排泄。贫血与氮质血症程度不成比例，常见于髓质囊肿病、滥用镇痛剂及多发性骨髓瘤。夜尿增多是许多CTIN的重要诊断线索。
②CTIN的特征性病理表现：是间质纤维化、小管萎缩及单核细胞浸润。晚期双肾缩小，外形不规则(是瘢痕存在的一种表现)，单个或多个盏体扩张。由于纤维化包绕，使小管变形，小管基底膜增厚。后期可有继发性肾小球改变及肾血管病变。由于髓质部间质较多，因此髓质及乳头部严重受累。
因为肾小管的各个节段都有重吸收钠离子的功能，所以，由原发性CTIN引起的任一节段肾小管上皮细胞损伤达到一定程度，都可引起钠离子的不适当丢失。在临床上很值得临床医师注意的是：原发性CTIN一般不会发生钠潴留，而由继发性CTIN及血管病变引起的CTIN则常伴有钠潴留，表现为水肿与高血压。
可并发高血压，可发生贫血，急性肾功能衰竭等，可与肾结石并存。
详询病史可找出TIN的病因或诱因。典型的临床表现如发热、皮疹，关节痛三联征；或原因不明的肾衰、过敏性全身症状；实验室检查血清IgE升高，末梢血嗜酸细胞计数增加，尿β2微球蛋白增加，低钾血症；尿有红细胞、白细胞和白细胞管型；肾功能减退。必要时需做肾活检确诊。
1.了解TIN的病因可以引起TIN的病因很多，除了特发性TIN之外，所有TIN都有病因可寻。了解病因是正确及时诊断TIN的重要前提。
2.及时发现TIN的诊断线索当患者出现下列情况时都应考虑TIN的可能，并进行全面肾脏检查，以明确或排除TIN的诊断。
(1)患者出现原因不明的肾性贫血、肾性高血压(继发性TIN)、夜尿增多。
(2)无休克、急性血容量不足等情况突然发生少尿性或非少尿性急性肾衰竭。
(3)在慢性肾衰竭的基础上发生急性肾衰竭(基础血清肌酐浓度＜250μmol/L，每天血清肌酐上升45μmol/L以上；基础血清肌酐浓度＞250μmoL/L，血清肌酐浓度每天上升90μmol/L以上)。或亚急性肾衰竭(每天血清肌酐浓度升高，但未达到急性肾衰竭的速度)。急性肾衰竭可为少尿性或非少尿性。
(4)以肾小管间质功能减损为主的慢性肾衰竭。
(5)尿液中发现坏死组织。
3.寻找TIN的证据必要时做肾脏活组织检查。
治疗措施如下：
1.寻找病因并及时去除如解除尿路梗阻或去除感染病灶。
2.针对原发病治疗如抗感染等。
3.脱敏药物的使用如苯海拉明等。
4.对症及支持治疗。
5.并肾衰者需按肾衰的治疗原则必要时需采用透析疗法。
6.激素和(或)免疫抑制剂的使用存在争议。多数学者认为激素能改善临床症状，有助于肾功能恢复，并可减少透析或发展成CTIN。
TIN的病因去除后，病变一般可停止发展，早期病例可完全康复。与感染相关者，应积极抗感染；尿路梗阻者应去除梗阻因素；药物、肾毒性物质所致者应及时停用药物及毒物，并做相应的治疗。代谢障碍所致者，应尽量纠正代谢紊乱。TIN发生的水、电解质及酸碱平衡紊乱，高血压，贫血或水肿等，应给予对症治疗。如果出现急性或慢性。肾衰竭，则应按肾衰竭进行治疗。
急性间质性肾炎完全缓解的可能性与肾功能衰竭的持续时间呈反比。有研究报道，急性肾衰竭的持续时间少于2周者，恢复后血清肌酐浓度可以保持正常水平，而急性肾衰竭持续3周以上者，恢复后血清肌酐浓度多在250μmol/L以上。持续活动性小管间质性损害常伴有不可逆性间质纤维化。影响预后的另一个因素是肾间质内单个核细胞浸润的程度。零星的浸润容易恢复。值得注意的是，基础病因不去除，患者极易发展为终末期肾功能衰竭。在急性特发性TIN的患者，虽然他们可以自然缓解，但有50%以上的患者遗留肾功能不全。抗肾小管基膜抗体阳性对于未来发生肾功能不全常具有预报作用，尤其是在肾损害较严重的患者。
对于病因治疗缺乏理想的反应性而又排除感染的情况下，可以使用肾上腺糖皮质激素。一般每天用1mg/kg泼尼松，也可以此为换算基础灵活选用其他肾上腺糖皮质激素。大多数患者在开始治疗后的1～2周内，肾功能有明显的好转，这时肾上腺糖皮质激素的使用期限为4～6周。使用激素2周以上肾功能无改善的患者，可以考虑加用免疫抑制剂，如选用环磷酰胺每天2mg/kg。有人认为如果有效，该药可连续应用1年。当然，在用药过程中要密切注意观察血白细胞计数的变化。如果在使用环磷酰胺6周后病情不见好转，则应该停止使用上述两种药物。对于肾脏活组织检查已经显示有明显纤维化的患者，应该考虑CTIN的诊断，这些患者不宜使用化学治疗。
有1/3以上的药物性ATIN患者需要进行血液净化治疗。对于抗肾小管基膜抗体阳性的患者以及由系统性红斑狼疮引起的ATIN，进行血浆置换是合理的。
主要在于避免或及时去除病因。当机体发生可以诱发TIN的原发病时，在积极治疗原发病的同时，应该动态观察与TIN有关的指标。老年人、肾脏疾病患者，糖尿病患者等，应该尽量避免使用肾毒性药物。由代谢异常引起的高尿酸血症、高钙血症、恶性肿瘤患者(尤其是化疗期间)、使用肾脏毒性药物的患者等，在没有水潴留的情况下，应该注意水化尿液。
TIN防治的几个特殊问题：
1.多囊肾病伴尿路感染的治疗本病患者尤其是女性患者很容易发生尿路(包括肾囊肿内)感染，对这些患者应尽量避免尿路器械检查。感染一旦发生，应该选用能透过囊壁的抗生素。目前临床上常用的氨基苷类抗生素、头孢霉素、氨苄西林(氨苄青霉素)等对肾囊肿壁的透过性较差，而疗效较好的药物有：复方新诺明、氯霉素、克林霉素、红霉素、克拉霉素及喹诺酮类。
2.碱化尿液的问题使用碳酸氢钠碱化尿液对预防和治疗多发性骨髓瘤肾病、痛风肾病、某些药物结晶肾病以及抗肿瘤治疗期间一过性高尿酸血症等引起的TIN是十分重要的，但要注意，过分碱化尿液会促进磷酸钙的沉积，碱化尿液最好与大量水负荷同时进行。
3.饮水的问题代谢紊乱引起的TIN多与尿液浓缩引起某种或某些化学物质在肾间质内沉积或在肾小管内形成结晶有关。白天人们有规律地饮食，尿液处于某种程度稀释状态。尿液浓缩主要发生在夜间。所以，对于有显著代谢异常的患者来说，要特别注重夜间临睡前水负荷，必要时还可午夜饮水。
