任何原因引起的急性肾损害，在数小时至数天内，使肾单位调节功能急剧减退，不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征者，统称为急性肾功能衰竭(acuterenalfailure，ARF)。 急性肾功能衰竭是一常见的临床综合征，见于小儿各年龄组，每个年龄组ARF的病因有各自的特点。ARF按病因可分为肾前性、肾性、肾后性三种。按临床表现又可分为少尿型与非少尿型以及高分解型。小儿ARF如能早期诊断，及时救治，肾功能可逆转至正常，否则遗留慢性肾功能不全。

APF按病因可分为肾前性(约占55%)、肾性(约占40%)和肾后性(约占5%)。 1.肾前性由于肾灌注减少，GFR降低而出现急性肾衰竭。由于肾脏本身无器质损害，病因消除后肾功能随即恢复。 (1)低血容量：如大出血，胃肠道失液(如腹泻、呕吐、胃肠减压)，肾脏失液(如渗透性利尿、利尿剂、肾上腺功能不全)，皮肤丢失(如烧伤、大量出汗)，第三间隙失液(如胰腺炎、腹膜炎、大面积损伤伴挤压伤)。 (2)心输出量降低：心源性休克、充血性心力衰竭、心包填塞、巨大的肺梗死。 (3)全身性血管扩张：过敏反应，使用降压药，败血症和扩血管药物过量。 (4)全身性或肾血管收缩：麻醉，大手术，α肾上腺素能激动药或高剂量多巴胺，肝肾综合征。 (5)肾脏自身调节紊乱：如非甾体类抗炎药物，血管紧张素转换酶抑制剂药物的应用。 2.肾性GFR降低由于低灌注或肾毒性物质损害导致小管细胞损害(急性肾小管坏死)，肾小球、小管间质或血管炎症，血栓形成导致栓塞性肾血管阻塞或血管运动性肾病(vasomotornephropathy)引起。 (1)急性肾小管坏死： ①急性肾缺血：如创伤、烧伤、大手术、大出血及严重失盐、脱水，急性血红蛋白尿，急性肌红蛋白尿，革兰阴性杆菌败血症等均可引起肾脏缺血、缺氧而导致急性肾小管坏死。 ②肾毒性物质损伤：引起肾小管中毒坏死的物质有： A.外源性：如抗生素(如氨基糖苷类，头孢菌素类、四环素、两性霉素B、万古霉素、多黏菌素等)；X线造影剂；重金属类(如汞、铅、砷、铋等)；化疗制剂(如顺铂、氨甲蝶呤、丝裂霉素)；免疫抑制剂(如环孢素)；有机溶剂(如乙醇、四氯化碳)；杀虫剂；杀真菌剂；生物毒素(如蛇毒、蝎毒、蜂毒、生鱼胆、毒蕈等)。 B.内源性：如横纹肌溶解，溶血，尿酸，草酸盐，浆细胞病恶病质(如骨髓瘤)。 (2)急性肾小球肾炎和(或)血管炎：急性链球菌感染后肾炎，急进性肾炎，肺出血肾炎综合征，急性弥漫性狼疮性肾炎，紫癜性肾炎等。 (3)急性间质性肾炎：感染变态反应，药物变态反应(如青霉素族，磺胺药，止痛药或非甾体类抗炎药等)，感染本身所致(如流行性出血热等)。 (4)急性肾实质坏死：急性肾皮质坏死，急性肾髓质坏死。 (5)肾血管疾患：坏死性血管炎，过敏性血管炎，恶性高血压，肾动脉血栓形成或栓塞，双侧肾静脉血栓形成。败血症也可引起弥漫性血管内凝血(DIC)，导致急性肾衰。 (6)其他：移植肾的急性排斥反应等。 3.肾后性肾以下尿路梗阻引起肾盂积水、肾间质压力升高，肾实质因受挤压而损害，时间久后反射性使肾血管收缩，肾发生缺血性损害，若伴继发感染，更加重损害。 (1)尿道梗阻：尿道狭窄，先天性瓣膜，包茎，骑跨伤，损伤尿道。 (2)膀胱颈梗阻：神经源性膀胱，结石，癌瘤，血块。 (3)输尿管梗阻：输尿管先天狭窄，结石，血。

1.少尿型急性肾功能不全可分为少尿期、利尿期、恢复期，小儿各期间分界往往不明显。 (1)少尿期：ARF特别是急性肾小管坏死，常有明显少尿期，持续10～14天左右。 ①少尿：新生儿期尿量＜1ml/(kg·h)，婴幼儿＜200ml/d，学龄前期＜300ml/d，学龄期＜400ml/d即为少尿，如＜50ml/d则为无尿。 ②氮质血症：血BUN、Cr增高，并出现由于毒素在体内潴积而引起的全身各系统中毒症状，如厌食、恶心、呕吐、呕血、嗜睡、烦躁、贫血等。 ③水钠潴留：全身水肿、血压升高，并可出现肺水肿、脑水肿、心力衰竭等表现。 ④电解质紊乱：高钾血症，可表现为烦躁、恶心、呕吐、嗜睡、四肢麻木、胸闷、憋气、心率缓慢、心律不齐。ECG示T波高尖、QRS波增宽等。低钠血症，可出现表情淡漠、反应差、恶心呕吐甚至抽搐等。高磷及低钙血症，可出现手足搐搦、惊厥等。 ⑤代谢性酸中毒：表现为疲乏、嗜睡、面色潮红、恶心、呕吐、呼吸深大，甚至昏迷、休克等。 ⑥内分泌及代谢改变：PTH升高、降钙素(CT)下降；T3、T4下降，TSH正常；促红素降低；ADH及肾素-血管紧张素-醛固酮活性均升高；生长激素也升高；糖耐量降低及胰岛素抵抗，胰岛素、胰高血糖素水平升高。 (2)利尿期：当尿量＞2500ml/m2时即进入多尿期，肾功能逐渐恢复，血BUN及Cr在多尿开始后数天下降，毒物积蓄所引起的各系统症状减轻。在多尿期易出现脱水及低血钾、低血钠。 (3)恢复期：多尿期后尿量渐恢复正常，血BUN、Cr逐渐正常，肾小管浓缩功能和酸化功能亦逐步恢复，少数可遗留不同程度的肾功能损害，表现为慢性肾功能不全，需维持透析治疗。 2.非少尿型急性肾功能不全 (1)无少尿表现，每天平均尿量＞1000ml。 (2)多继发于氨基糖苷类抗生素及造影剂造成肾损害。 (3)临床表现较少尿型轻，并发症少，病死率也低。 3.高分解型急性肾功能不全 (1)病因：多继发于大面积烧伤、挤压伤、大手术后和严重感染、败血症。 (2)血生化改变：组织分解极为旺盛，血BUN、Cr及血钾迅速上升，HCO3-迅速下降。血BUN每天升高＞14.3mmol/L，血Cr每天上升＞176μmol/L，血K每天上升＞1.0mmol/L。 (3)死亡率高：高钾血症及代谢性酸中毒极为严重，死亡率高。

可并发胸腔积液、腹水，心力衰竭，肺水肿，脑水肿，高钾血症，低钙、低钠血症，高血压及合并感染等。

1.尿液肾实质性ARF时尿比重＜1.016，渗透压＜350mOsm/kgH2O，尿钠＞40mmol/L，并可见到不同程度的蛋白、红细胞、白细胞等。肾前性ARF时尿比重＞1.020，渗透压＞500mOsm/kgH2O，尿钠＜20mmol/L，尿常规正常。 2.血生化Cr及BUN升高；尿酸先升高，严重肾衰时反而下降；可出现各种电解质紊乱特别是高钾血症；代谢性酸中毒以及原有疾病的生化、免疫学改变。

诊断ARF时应首先从临床入手，确定ARF是少尿型、非少尿型、还是高分解型，然后再弄清其原因是肾前性、肾性还是肾后性，最终明确病因。 中华儿科学会肾脏学组1993年拟定ARF的诊断标准为： 1.诊断依据 (1)尿量显著减少：少尿(＜250ml/m2)或无尿(＜50ml/m2)，无尿量减少者为非少尿型急性肾衰。 (2)氮质血症：血清肌酐(Scr)＞176mol/L，BUN＞15mmol/L，或每天Scr增加＞44～88μmol/L或BUN增加＞3.57～7.5mmol/L，有条件时测肾小球滤过率(如内生肌酐清除率)Ccr常＜30ml/(min·1.73m2) (3)常有酸中毒、水电解质紊乱等表现。 2.临床分期 (1)少尿期：少尿或无尿，伴氮质血症，水过多(体重增加、水肿、高血压、脑水肿)，电解质紊乱(高血钾、低血钠、高血磷、低血钙等)，代谢性酸中毒，并可出现循环系统、神经系统、呼吸系统和血液系统多系统受累的表现。 (2)利尿期：尿量渐多或急剧增加(＞2500ml/m2)、水肿减轻，氮质血症未消失，甚至轻度升高，可伴水、电解质紊乱等表现。 (3)恢复期：氮质血症恢复，贫血改善，而肾小管浓缩功能恢复较慢，约需数月之久。 3.肾前性与肾性肾功能衰竭实验室鉴别要点(表1)。

对急性肾功能衰竭总的治疗原则是去除病因，维持水、电解质及酸碱平衡，减轻症状，改善肾功能，防止并发症发生。对肾前性ARF，主要是补充液体、纠正细胞外液量及溶质成分异常，改善肾血流，防止演变为急性肾小管坏死。对肾后性ARF应积极消除病因，解除梗阻。无论肾前性与肾后性均应在补液或消除梗阻的同时，维持水电解质与酸碱平衡。对肾实质性ARF治疗原则如下： 1.少尿期治疗 (1)一般治疗：保证热卡55～60kcal/(kg·d)，给予低盐、低蛋白、低钾、低磷饮食，蛋白每天摄入量为0.3～1.0g/kg，且为优质蛋白，因此可输注5.53%肾必氨(9R)3～5ml/(kg·d)。 (2)利尿：可采用新型利尿合剂即多巴胺和酚妥拉明各0.3～0.5mg/(kg·次)，呋塞米2mg/(kg·次)，一起加入10%葡萄糖100～200ml中静滴，1～2次/d，利尿效果优于单用呋塞米。 (3)控制液体摄入量：每天入量=前天尿量＋不显性失水500ml/(m2·d)＋异常丢失量－内生水量100ml/(m2·d)，此公式可简化为每天入量=前日尿量＋异常丢失量中30ml/kg(＜1岁)或20ml/kg(1～2岁)或15ml/kg(＞2岁)。体温每升高1℃应增加液体75ml/m2。 (4)维持水、电解质及酸碱平衡： ①高钾血症：可用5%碳酸氢钠3～5ml/(kg·次)静滴；10%葡萄糖酸钙0.5～1ml/kg(≤20ml/次静滴；胰岛素(0.1U/kg)加葡萄糖(0.5g/kg)静脉滴注；阳离子交换树脂聚磺苯乙烯1.0g/(kg·次)加20%山梨醇50～100ml口服或灌肠，每2～3小时1次；上述措施无效，仍血K＞6.5mmol/L时应透析治疗。 ②低钠血症：一般为稀释性，体内钠总量并未减少，因此仅在＜120mmol/L或虽在120～130mmol/L间但有低钠症状时补给。补钠量(mmol)=[130－所测Na浓度]×0.6×体重(kg)，折合3%氯化钠(ml)=(130－所测Na浓度)×体重(kg)，或5%碳酸氢钠(ml)=(130－所测Na浓度)×0.85×体重(kg)，可相互配合使用，先补一半后，酌情再补剩余量。 ③低钙血症与高磷血症：补钙用10%葡萄糖酸钙1～2ml/(kg·d)(＜20ml)，高磷血症应限含磷物食，并可服用氢氧化铝6mg/(kg·d)或磷酸钙20～40mg/(kg·d)。 ④代谢性酸中毒：轻度酸中毒不必过分强调补碱，当pH＜7.20、HCO3-＜15mmol/L或有症状时应纠酸至HCO3-为17mmol/L，5%碳酸氢钠(ml)=(17－所测HCO3-浓度)×0.85×体重(kg)，也可先纠一半，余量酌情后补。 (5)促蛋白合成激素：苯丙酸诺龙25mg/d，每周1～2次。 (6)肾脏保护及修复促进药物：如大剂量维生素E、促肝细胞生长因子、胰岛素样生长因子、表皮生长因子、甲状腺素以及冬虫夏草等中药。 (7)透析治疗：可行血液透析或腹膜透析，ARF时透析的指征为： ①血钾＞6.5mmol/L。 ②血BUN＞100mg/dl(35.7mmol/L)。 ③血肌酐＞5mg/dl(442mmol/L)。 ④严重酸中毒，血HCO3-＜12mmol/L。 ⑤严重水中毒、心力衰竭、肺水肿等。 ⑥高分解代谢型肾功衰竭，少尿2天以上。 2.多尿期的治疗 (1)防治水电解质失衡：补液要多，防止低血钾、低血钠。 (2)防治感染。 (3)加强营养，纠正贫血。 3.恢复期的治疗应注意休息，补充营养并坚持随访肾功能与影像学变化，直至完全正常。 4.原发病的治疗&n。

各种类型的ARF一旦形成，病死率较高。近年统计平均病死率在40%～50%。引起ARF的病因性疾病甚多，本节主要论述急性肾缺血和急性肾毒性ARF，即ATN的防治问题。 1.急性肾缺血的预防 (1)纠正血容量：急性肾缺血多由体液及电解质大量丢失(如胃肠液丧失、创伤失液或利尿过度)、失血及各种类型休克所致。应当对血容量不足或丢失的程度做出正确判断，并及时补充。血容量不足对使用氨基糖苷类抗生素、阿昔洛韦(无环鸟苷)、两性霉素B、顺铂或造影剂等是一个很危险的因素。作为一个临床医师必须详细询问有关病史和全面细致检查，如发现体位性低血压、心动过速及皮肤皱缩，就应考虑到病人是否处于急性血容量不足状况。临床密切观察虽然很重要，但测定中心静脉压(CVP)更有价值。如果CVP明显降低(＜0.196kPa)伴有低血压，就可断定有效血容量不足。笔者认为，如果病人肯定存在有效血容量不足，而心功能基本正常，可立即在30～60min内补液500～1000ml，补液后一般情况好转，尿量增多，应继续补液。若补液后尿量不增多或CVP增高至0.784～0.981kPa，减速后不下降，应考虑停止补液。 (2)感染与创伤的处理：ATN主要由感染与创伤引起。除注意补足有效血容量之外，应及时采取足量有效的抗菌药物来控制感染，对创伤坏死组织或感染灶要立即处理，以免毒素进入血液循环，引起肾血管强烈收缩或休克。严禁感染使用大剂量抗生素时，可考虑使用皮质类固醇，以防细菌毒素所致的ATN。 2.急性肾中毒的预防肾毒物质种类很多。误食毒物或服毒，应立即进行洗胃或导泻，使毒物尽快排泄，并采用有效解毒剂，充分补液促使已吸收的毒物排泄。目前令人注目的是工业毒物和肾毒性药物所致的ATN，尤其是氨基糖苷类抗生素治疗感染性疾病时更为多见。Minuth等报道ARF104例中，由肾毒性药物引起者占21%，其中多数为氨基糖苷类抗生素所致。氨基糖苷类抗生素与头孢菌素合用或这两类抗生素中的一种与呋塞米合用，均能增强肾毒性，易诱发ATN。氨基糖苷类抗生素和X线造影剂所致的ATN易发生于老年人及肾血流灌注不良的病人。为了预防ATN的发生，应用这些药物时要注意病人的有效血容量、肾功能及尿常规。 3.控制发病的主要环节ANT病人约70%以上与急性有效血容量不足所致的急性肾缺血有关。即使是肾毒型ATN，由于肾小管病变，肾小管内尿流率降低及氯化钠转运异常，刺激致密斑引起肾素-血管紧张素系统活性增强，导致入球小动脉强烈收缩，使肾血流量降低及肾小球滤过率极度减少。因此，多数学者认为肾素-血管紧张系统活性增强或肾小球前血管收缩是ATN发病的主要环节。 Stohl(1981)曾试用血管紧张素Ⅱ拮抗药沙拉新(saralasin)于急性肾缺血的鼠，认为有防止发展为ATN的作用。Bauereiss等在甘油诱发ATN模型的初期，给以扩充血容量及注射沙拉新，减轻ARF的程度。血管紧张素转换酶抑制剂、卡托普利(captopril)既能阻断小管小球反馈机制，又可减少血管紧张素Ⅱ生成，并能使缓激肽(bradvkinin)浓度增高。Gabbai等(1984)对甘油诱发ATN动物的研究，证明卡托普利可防止其GFR降低。 钙离子慢通道阻断药能抑制小管小球反馈机制，可使入球小动脉收缩减轻。Ushiogi等实验证明尼卡地平可防治缺血型ATN。Michael等实验证明尼群地平可减轻庆大霉素所致的ATN。Klingmuller等报道维拉帕米对缺血型ATN起部分保护作用，可使少尿型ARF转变为非少尿型，改善预后。Eliohor报道维拉帕米对庆大霉素引起的ARF有效。Hermreck等及Iaina等报道，肾动脉阻塞所致缺血型ATN，使用β-肾上腺素能拮抗药如普萘洛尔或α-肾上腺素能拮抗药如酚苄明，可减轻或防止ARF发生。其主要作用是减少肾素分泌和扩张肾小球前血管，改善肾功能。 ATN的发病机制非常复杂，虽然肾素-血管紧张素系统及小管小球反馈机制被多数学者认为起主导作用，但仍有不少学者持不同意见。如Bell等(1980)及Wunderlich等(1980)都证明在近端小管灌注电解质溶液，仅导致GFR轻度降低，即使最大刺激也只能使其降低50%，不会引起滤过停止。试用氯化钠负荷、沙拉新或卡托普利不能改变实验动物ATN的病程。因此，人们考虑到肾前列腺素代谢异常在ATN发病机制中起一定作用。Barnes等(1984)试用依前列醇(PGI2)8ng/(kg·min)静脉滴注，使急性肾缺血改善，GFR增加，制止了ARF发展。许多学者认为血栓素(TXA2)在ATN发病中处于重要地位，使用血栓素拮抗药，如用水杨酸咪唑或达唑氧苯于ATN模型，能减轻ARF。 近年报道应用米索前列醇(misoprostol、PGE1衍生物)0.2mg3～4次/d,口服，对缺血肾细胞有保护作用，可防止ARF发生，有人认为PGI2替代物、carbacyclin口服同样有效。心房肽(ANP)能扩张入球小动脉，抑制钠和水的重吸收，改善RBF及GFR，如与甘露醇合用，可使GFR提高3倍。 不论急性肾缺血型或肾毒型ATN，肾小管上皮细胞内ATP减少，细胞膜功能障碍，可能是最初的病理改变。许多实验指出，给实验动物输液ATP或其前体(肌苷及腺苷类)都可能对ATN有一定的保护作用。Siegel等及Chaudry等均证实在急性缺血90min内，输入ATP-MgCl2可使实验动物死亡率降低，肾细胞形态及超微结构较对照组改变为轻。因此认为ATP-MgCl2对缺血而接近死亡的细胞有保护作用。ATP与MgCl2合用的优点是：①若ATP单独使用将会与血浆中双价离子螯合，产生低血压。②Mg2可防止体内ATP脱氨及去磷酸化，使组织内有较高的ATP浓度。③Mg2有助于维持细胞结构。 实验多次证明，ATN动物使用氧自由基清除剂，如超氧化物歧化酶、谷胱甘肽，维生素E及别嘌醇等均能减轻细胞损害，近年证实松果体的褪黑激素(melatonin)是体内最强的自由基清除剂，对缺血再灌注所致的细胞凋亡有显著的保护作用。此外，EGF、IGF，抗CDL8和抗ICAM-1单克隆抗体等在动物ATN模型中均证明有效。 以上预防性治疗的各种药物和方法都是以动物实验结果为基础的，在临床上使用的报道尚少，有待于进一步验证。 4.甘露醇的应用甘露醇在ATN早期或肾前性衰竭时使用，能防止ATN发展。ARF确立后给病人过多补液或甘露醇可因肺水肿、脑水肿致死。因此，鉴别肾前性和ATN十分重要，尿诊断指数有助于此。Schrier指出，尿诊断指数可以鉴别80%的病人，仍有20%处于两者之间的非诊断区，这些病人可能就处于肾前性少尿向ATN的过渡阶段。在此阶段采取有效措施，就可制止ARF的发生。甘露醇或山梨醇两者为同分异构体，作用机制相同，能降低血管阻力，增加RBF和GFR。 由于肾小球滤过增加，肾小管内尿液增多，流速加快，使小管内细胞碎片及已形成的管型被冲走。甘露醇会使入球小动脉阻力降低，Schrier等及Kramer等都认为与肾内扩张血管的前列腺素增加有关，但也有人认为甘露醇和呋塞米都使致密斑细胞重吸收氯化钠受抑，则无信息促使肾素分泌。Eneas等指出，在临床上缺血性或色素性ATN早期使用甘露醇确能使病情好转。一般认为肾前性少尿超过50h，多数已发展到肾实质性肾功能衰竭，使用利尿剂往往不易取得利尿效果。在扩充血容量之后，尿量不见增多，即可试用20%甘露醇60～100ml，在5min内静脉注射完毕。如果尿量增加超过30ml/h，或超过前2h尿量，则继以10%甘露醇液维持24h，也可使用所需的溶液。如果2h内尿量不增加，可考虑再重复使用20%甘露醇60ml，如仍无效应或CVP较高则使用呋塞米。必须指出，甘露醇本身可引起ARF，与使用总剂量有关，每天应在150g以内，总剂量达500～1000g易发生ARF。