大咯血
声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者称为“咯血”(Hemoptysis)。其表现可以是痰中带血或大量咯血。因此临床上常根据病人的咯血量多少，将其分为：少量咯血、中等量咯血和大咯血。由于目前国内外尚缺乏一个统一的分类标准，故各家对大咯血的定义亦有所不同。通常大咯血是指：1次咯血量超过100ml，或24h内咯血量超过600ml以上者。
需要强调的是，对咯血病人病情严重程度的判断，不要过分拘泥于咯血量的多少，而应当结合病人的一般情况，包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压以及有否发绀等，进行综合判断。对那些久病体衰或年迈咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成病人窒息死亡，故对这类病人亦应按照大咯血的救治原则进行救治。
肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环。起于右心室动脉圆锥的肺动脉及其分支为低压系统，提供着肺脏约95%的血供。支气管动脉发自于主动脉，为高压系统，一般向肺脏提供约5%的血液，主要向气道和支撑结构供血。据统计，在大咯血病人当中90%的出血来自支气管循环，而出血来自肺循环者仅占10%左右。
目前已知可引起咯血的疾病有近100种。按其解剖部位的不同，可将其分为4大类，即：①气管、支气管疾患；②肺部疾患；③心血管疾患；④全身性疾患。
根据最近的内外科系列综合研究，在上述常见病因中，引起大咯血的常见病因依次为：①支气管扩张(约占30%)；②肺癌(约占20%)；③肺结核(约占15%～20%)。见表1。
反复咯血可长达数年或数十年，程度不等，从少量血痰到大量咯血不等，咯血量与病情严重程度有时不一致。有些病人平素无咳嗽、咳痰等呼吸道症状，以反复咯血为主要表现。
并发窒息、失血性休克、吸入性肺炎、肺不张等。
1.血液学检查炎症时白细胞总数常增多，并有核左移。如发现有幼稚型白细胞则应考虑白血病的可能。嗜酸性粒细胞增多常提示有寄生虫病的可能。有出血性疾病时，应测定出凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数等，必要时作骨髓检查。
2.痰液检查通过痰涂片和培养，查找一般致病菌、结核菌、真菌、寄生虫卵及肿瘤细胞等。
一般经过询问病史和体检以及上述各项检查之后，对大咯血的病因多可作出正确的诊断。咯血常为全身疾病临床表现的一部分，全面、细致的体格检查将有助于咯血的病因诊断。
1.一般处理对大咯血病人要求绝对卧床休息。医护人员应指导病人取患侧卧位，并做好解释工作，消除病人的紧张和恐惧心理。咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血，窒息致死。同时，还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg，口服，2次/d，或地西泮针剂10mg肌注。对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg，口服，3次/d；或依普拉酮40mg，口服，3次/d。必要时可给予可待因15～30mg，口服，3次/d。但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。
2.止血治疗
(1)药物止血：
①垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。具体用法：垂体后叶素5～10U25%葡萄糖液20～40ml，缓慢静注(10～15min注毕)；或垂体后叶素10～20U5%葡萄糖液250～500m1，静滴。必要时6～8h重复1次。用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。
②血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。常用的有：
A.酚妥拉明：为α受体阻滞剂，一般用量为10～20mg5%葡萄糖液250～500ml，静滴，1次/d，连用5～7天。国内外均有报道，采用此方法治疗大咯血，有效率在80%左右。治疗中副作用少，但为了防止体位性低血压及血压下降的发生，用药期间应卧床休息。对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。
B.普鲁卡因：常用剂量为50mg25%葡萄糖液20～40m1，静脉注射，4～6h；或300～500mg5%葡萄糖液500ml，静滴，1次/d。首次用此药者，应作皮试。
③阿托品、山莨菪碱：阿托品1mg或山莨菪碱10mg，肌注或皮下注射，对大咯血病人亦有较好的止血效果。此外亦有采用异山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血，并取得一定疗效。
④一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。如：
A.氨基己酸(6-氨基己酸，EACA)及氨甲苯酸(止血芳酸，PAMBA)：通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。具体用法：氨基己酸(EACA)6.0g5%葡萄糖液250ml，静滴，2次/d；或氨甲苯酸(PAMBA/d。
咯血病人应避免突然躁动、神情紧张，减少腹腔压力避免大咯血。
