小儿房室传导阻滞
房室传导阻滞又称房室阻滞,指房室间正常传导途径发生传导延迟,部分或全部阻滞。房室传导阻滞分为一度、二度和三度(或称完全)房室传导阻滞。在一度房室传导阻滞,所有激动均可下传但传导速度异常延迟。二度房室传导阻滞部分激动下传而部分激动脱落、三度房室传导阻滞则完全没有房室传导。
心脏传导阻滞可发生于传导系统上任何一处,包括窦房结与心房之间、心房肌、房室交界区、房室束及其左右束支、浦肯野纤维网及心室肌。儿童时期较常见的为房室传导阻滞,心房激动在房室交界区、房室束及其分支内发生阻滞,不能正常传到心室。房室传导阻滞可分为完全性及部分性阻滞。部分性又可分为第一度及第二度两种,完全性又称三度房室传导阻滞。呈暂时性,永久性或间歇性发作。
完全性房室传导阻滞可分为先天性及后天性两种:
1.先天性完全性房室传导阻滞活产新生儿发病率为1/22000。30%患儿合并先天性心脏病,以大血管错位、单心室多见。70%为孤立性,无心血管畸形。病因为:
(1)自身免疫疾病:母亲孕期患自身免疫病,常见为系统性红斑狼疮,可处于无症状期;类风湿性关节炎、皮肌炎及干燥综合征则较少见。血清有抗SS-A或抗SS-B自身抗体,此种抗体为IgG成分,可通过胎盘进入胎儿体内,引起胎儿房室交界区纤维化、炎症、坏死或钙化等病理免疫反应。先天性三度房室传导阻滞60%~70%由于自身免疫病引起,而孤立型可高达80%。
(2)房室交界区胚胎发育畸形:多并发先天性心脏病,房室传导系统连接中断。
最早可发生于胎龄16周时。可因胎心缓慢,误认为宫内窒息而行剖宫产。有的则发生死胎或出生时全身水肿、肝大、心力衰竭。临床症状取决于心脏畸形情况及心率缓慢程度。孤立型完全性房室传导阻滞心率多60~70次/min,可无症状。心率在60次/min以下者,多有嗜睡,拒奶,无力,甚至发生阿-斯综合征或心力衰竭。阿-斯综合征多因发生室性心动过速、心室颤动,少数由于心脏停搏引起。合并先天性心脏病的患儿,心房率在150次/min以下,心室率低于55次/min,生后第1周即可发生心力衰竭。有心脏畸形者因阿-斯综合征、心力衰竭多于婴儿期死亡或猝死。曾报道599例先天性完全性房室传导阻滞患者的自然病程。599例中孤立型418例,2/3随访至10岁,92%仍存活,另18l例并发心血管畸形者,病死率为28.7%。另一报道孤立型完全性先天性房室传导阻滞113例,男56例,女57例,均无重要心脏畸形。其母血清抗SS-A及(或)抗SS-B抗体阳性。妊娠纪录完整的87例中,71例(82%)于妊娠30周(中位数23周)前首次诊断。113例中死亡22例(19%),发生于宫内6例,生后3个月内10例,3个月~6岁6例。妊娠34周之前出生者死亡率明显高于34周以后者(52%比9%)。活产107例中,61例(62%)需要安置起搏器,其中生后9天之内35例,1岁之内15例,1岁以后17例。体检心率缓慢而规则,可于胸骨左缘和心尖部闻及Ⅱ~Ⅲ/Ⅵ级收缩期杂音,第1心音强弱不一,如心房和心室同时收缩,则第1心音增强如“大炮音”。收缩压升高,脉压增大,末梢血管征阳性。由于心动过缓,心室舒张充盈增加,每搏量增大,心脏代偿性扩大。
2.后天性完全性房室传导阻滞多发生于心内手术创伤、急性感染、病毒性心肌炎、心肌病及Kearns-Sayre综合征(外眼肌麻痹、色素性视网膜变性及线粒体肌病)。洋地黄中毒、低钾血症等也可发生房室阻滞。其临床表现除原发疾病外,有心率缓慢,常有乏力、胸闷、嗜睡等,严重者发生阿-斯综合征,心力衰竭或猝死。
第一度房室传导阻滞只有房室传导时间延长,心电图呈P-R间期延长。患儿无自觉症状,听诊可有心尖部第1心音减低。第二度房室传导阻滞分为2型:Ⅰ型亦称文氏现象,即P-R间期逐次延长,最后心房激动完全受阻,P波之后无QRS波,引起心室漏搏。心室漏搏后的第1个P-R间期缩短,呈周期改变。此型阻滞多在房室交界区,预后较好。Ⅱ型系指一部分心房激动传导到心室,而另一部分激动受阻于房室之间,因而发生心室漏搏现象,房室比率大多为3∶l或2∶1,P-R间期固定不变。此型阻滞多在希氏束或以下,预后差,可能发展为完全性房室传导阻滞。病儿可无自觉症状,心率缓慢时,可有头晕、乏力,劳动时气短等症状,听诊时在几次心搏后有一间歇。
重症可引起晕厥、心绞痛、心力衰竭、脑缺血、抽搐、甚至猝死。
应常规做心肌酶谱、血沉、抗“O”、血电解值、pH值和免疫功能血清抗体等检查。
1.病史先天性完全性房室传导阻滞者的胎心或出生时心率缓慢。患儿母亲血清抗SS-A或抗SS-B抗体阳性。后天性病例有原发病史。
2.心电图检查有以下特点(图7):
(1)P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律,P波与QRS波无固定关系。
(2)心房率较心室率快。
(3)心室节律为交界性或室性自身心律。交界性频率初生~3岁50~80次/min,3岁以上40~60次/min;室性频率:初生~3岁40~50次/min,3岁以上30~40次/min。
(4)QRS波交界性心律为正常图型,室性心律则增宽,呈左或右束支阻滞型。
(5)Q-T间期可延长,并易发生室性心动过速,提示预后不良。
治疗应针对病因进行治疗,消除致病因素,对症治疗。一度及二度Ⅰ型房室传导阻滞无需治疗。二度Ⅱ型心室率较慢者,可用药物提高心率,同完全性房室传导阻滞治疗。
1.定期随访心室率在60次/min以上者不需治疗,应定期随访。
2.心室率较慢可用下列药提高心率:
(1)阿托品:每次0.01~0.03mg/kg,3~4次/d,口服或皮下注射。
(2)麻黄碱:每次0.5~1mg/kg,3次/d。
(3)异丙肾上腺素:每次5~10mg含服,3次/d。如仅在入睡后心率减慢,可在睡前服药。
3.有合并症出现心力衰竭或阿-斯综合征,可先静脉滴注异丙肾上腺素0.1~0.25μg/(kg·min),提高心率,改善心功能,然后安置永久性起搏器。并同时对症治疗、供氧、升压及纠正酸中毒等。
4.放置起搏器适应证:
(1)心力衰竭。
(2)阿-斯综合征。
(3)心室率持续缓慢,婴儿<55次/min,如有先天性心脏病则<65次/min。儿童<45次/min。
(4)频发室性期前收缩或室性心动过速。
(5)阻滞部位在希氏束以下,QRS波时间增宽。
(6)运动耐力中度或重度受限。
(7)新生儿期并发呼吸窘迫综合征时可应用临时起搏器。
(8)急性心肌炎或心内手术后,发生严重完全性房室传导阻滞,采用临时起搏治疗。如2周后仍未恢复,则需要安置永久起搏器。
5.先天性完全性房室传导阻滞胎儿发生宫内窒息或胎儿水肿,应紧急剖宫产,并做好安置起搏器及抢救心力衰竭的准备工作,出生后立即治疗。胎龄过低者,试用宫内起搏治疗,未获成功。
6.后天性完全性房室传导阻滞治疗应消除病因。心内手术避免损伤房室传导系统。感染性或病毒性心肌炎可加用静脉滴注氢化可的松或氟米松,以消除传导组织水肿及炎症反应。药物中毒者,立即停药,并予相应治疗。
7.部分性房室传导阻滞属于先天性者较为少见。其主要病因为风湿性心脏炎、心肌炎、心肌病、白喉或其他病毒传染病及洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺等药物中毒、低钾血症及迷走神经兴奋等。
积极预防先心病积极;防治电解质紊乱和酸碱失衡,积极治疗原发病,如急性感染、病毒性心肌炎、心肌病、洋地黄中毒等引起的心律失常,同时应不断改进手术,减少手术创伤等引起的房室阻滞。