小儿阵发性室性心动过速
阵发性室性心动过速(paroxysmalventriculartachycardia,PVT)是指发生在希氏束及其分叉以下的阵发性快速型心律失常,心电图特点:①QRS波宽大、畸形,T波多半与主波方向相反;②房室分离;③心室夺获或室性融合波;④室性心动过速。报道约占快速心律失常的6%,是一种严重的快速心律失常,可发展为心室颤动,引起心脏性猝死,因室速易发生血流动力学改变,常致心慌、胸闷、呼吸困难、黑矇、晕厥及休克等症状。因此,室性心动过速为儿科急症,需紧急处理。
小儿PVT是指连续3个或3个以上起源于心室的搏动。儿童室性心动过速的心室率>120次/min(成人为>100次/min)。关于婴幼儿室速时的最低心率界限目前意见尚不统一,建议对于特定人群室性心动过速的心率应高于正常窦性心率的25%以上。
患儿有器质性心脏病,多见于严重心肌疾病,如心肌炎,扩张型心肌病,致心律失常性右室发育不良,肥厚型心肌病,心肌浦肯野细胞瘤是婴儿室性心动过速的常见病因。心室切开术后,特别是年长儿法洛四联症根治术后晚期,可发生室速,甚至猝死。PVT偶见于完全性房室阻滞、冠状动脉起源异常及川崎病并发心肌梗死患者。药物中毒(洋地黄、锑剂、肾上腺素等)、抗心律失常药物(奎尼丁,氟卡尼,胺碘酮等)的致心律失常作用、酸中毒、缺氧及先天性肾上腺皮质增生症引起的高钾血症等心外因素,均可导致室性心动过速。此类PVT多数起自折返激动,少数可能由于晚期后除极引起的自主活动。
患儿在心脏病的基础上发生PVT,呈持续发作,婴儿心肌浦肯野细胞瘤往往引起无休止的室性心动过速。曾报告心肌浦肯野细胞瘤20例,发病年龄<26个月,平均10个月,均呈无休止性VT,15例发生心脏骤停或心力衰竭。PVT患儿心率加快,150~250次/min,婴儿可达300次/min以上。多有烦躁不安、心悸、胸闷,头晕等症状,重者发生心力衰竭,心源性休克,晕厥甚至猝死。预后取决于基础心脏病的严重程度。
常并发心力衰竭、休克、晕厥甚至猝死。
应做心肌酶谱、血电解质、pH值、血沉、抗“O”、免疫功能等检查。
根据病史、临床表现特点,最终依赖心电图检查确诊。
对于明确诊断室性心动过速的儿童,一般管理要进一步明确病因并确定治疗方案。详细询问既往史或者相关症状有助于辨别心脏疾病,同时应详细采集家族史。仔细的体格检查可能发现一些与器质性心脏病相关的体征,如二尖瓣脱垂、肥厚型心肌病等。
应了解病因及患儿的心功能状态。药物中毒等心外因素引起者,首先治疗病因,并选用适当抗心律失常药。
1.终止发作发生于器质性心脏病者可致心室颤动,应及时终止室速。
(1)有血流动力学障碍者:首选体外同步直流电击复律,电能量2J/kg。婴儿用电击能量25J,儿童50J。无效时,隔20~30min可重复应用,一般不超过3次。洋地黄中毒者禁忌。如无电击复律条件,可在纠正异常血流动力学状态的同时用药物复律。
(2)无血流动力学障碍者:用药物复律,药物选择如下:
①利多卡因:1~2mg/kg稀释后缓慢静脉注射,每隔10~15min可重复使用,总量不超过5mg/kg。PVT控制后以20~50μg/(kg·min)静脉滴注维持。
②普罗帕酮(心律平):1~2mg/kg稀释后缓慢静脉注射,每隔20min可重复使用,但不超过3次。复律后以5~10μg/(kg·min)静脉滴注维持。
③美西律(脉律定):1~3mg/kg稀释后缓慢静脉注射,有效后可20~40μg/(kg·min)静脉滴注维持。
④苯妥英钠:2~4mg/kg稀释后缓慢静脉注射,本品为强碱性,不可溢出静脉外,并避免长期静脉用药,以免导致静脉炎。
⑤普萘洛尔(心得安):0.05~0.15mg/kg稀释后缓慢静脉注射,1次量不超过3mg。
⑥胺碘酮:2.5~5mg/kg稀释后缓慢静脉注射,可重复2~3次。
一般首选利多卡因,无效时换用上述其他药物。近年用索托洛尔终止室速发作,也可使用此药。
(3)纠正伴随因素:如低钾血症、缺氧、酸中毒、心力衰竭等。
(4)婴儿心肌浦肯野细胞瘤并发无休止的室性心动过速,内科治疗往往无效,需行手术切除肿瘤。致心律失常性右室发育不良并发室性心动过速药物治疗无效者,可行病灶切除,据报道,导管射频消融术有一些病例可获成功。
2.预防复发肥厚型心肌病患者服用普萘洛尔(心得安)或维拉帕米(异搏定)可预防室性心律失常。心肌炎、扩张型心肌病及缺血性心肌病患者可服用普罗帕酮(心律平)、美西律(脉律定)、莫雷西嗪(乙吗噻嗪)或胺碘酮预防复发。苯妥英钠和胺碘酮对先心病发生的室速疗效较好。
积极预防先心病;积极治疗原发病,防治电解质紊乱和酸碱失衡,如各种胃肠疾患、尿毒症、风湿热、病毒性心肌炎、心肌病、川崎病、神经系统因素、低温、麻醉与药物中毒等等引起的心律失常。