室性心动过速(ventriculartachycardia，VT)，简称室速，是指发生在希氏束及其分叉以下的快速型心律失常，心电图特点：①QRS波宽大、畸形，T波多半与主波方向相反；②房室分离；③心室夺获或室性融合波；④室性心动过速。报道约占快速心律失常的6%，是一种严重的快速心律失常，可发展为心室颤动，引起心脏性猝死，因室速易发生血流动力学改变，常致心慌、胸闷、呼吸困难、黑矇、晕厥及休克等症状。因此，室性心动过速为儿科急症，需紧急处理。 小儿VT从病因、发病机制、临床表现、心电图特点、预后及治疗反应上包括一组不同性质的室性心动过速，是指连续3个或3个以上起源于心室的搏动。儿童室性心动过速的心室率＞120次/min(成人为＞100次/min)。关于婴幼儿室速时的最低心率界限目前意见尚不统一，建议对于特定人群室性心动过速的心率应高于正常窦性心率的25%以上。

1.病因在小儿中引起室性心动过速的病因很多，可见于心血管系统本身的疾病，亦见于其他各种疾病引起的心脏损害，如药物、中毒、电解质紊乱等，另有一部分原因不明的“正常人”。 (1)生理性：在婴幼儿及儿童时期，部分室性心动过速患者无器质性心脏病及其他全身疾病，其多在运动时发作。 (2)心脏疾病：儿童常见有病毒性心肌炎、先天性心脏病及心脏病术中和术后、心肌病、风湿性心脏病、心脏肿瘤等。 (3)药物和毒物作用：如洋地黄、各种抗心律失常药物的致心律失常作用，其他药物中毒或过敏等均可引起室性心动过速。 (4)电解质紊乱和酸碱失衡：各种原因引起的低钾血症、低钙血症、低镁血症是致室性心动过速的常见原因。 (5)全身性疾病：重度缺氧窒息、SLE、严重感染等均可致心肌损伤后引起室性心动过速。 2.分类室性心动过速的心电图表现形式，持续发作时间及临床特点表现不一，目前尚无统一分类方法，本文结合国内外报道，根据心电图表现、发作形式及临床转变进行分类。 (1)根据心电图表现分类： ①单形性室性心动过速(monoventriculartachycardia)：指室性心动过速发作时，心电图的同一导联上QRS波群形态只有单一的一种，但根据不同病因，心动过速起源不同，QRS波群形态各有少许差异(图1)。单形性室性心动过速可呈短阵性，也可呈持续性发作。 ②双向性室性心动过速(bidirectionalventriculartachycardia)：又称“双向性心动过速”或“双向性室性心律”，是指同一心电图导联上两种QRS-T波形交替发生形成的心动过速(图2)。双向性室性心动过速表现为快速的两种QRS-T波形交替出现可有以下形式：A.QRS波时间均＜0.10s。B.左前分支与左后分支阻滞图形交替出现。C.QRS时间均＞0.10s，宽大畸形。D.一种QRS波时间＜0.10s，另一种＞0.10s。 双向性室性心动过速的产生机制尚未完全阐明，有以下几种解释：A.双源性室速，心室内两个异位起搏点交替激动。B.一种QRS波来源于室上节律点，另一种QRS波来源于心室。C.室上性心动过速伴交替性左前分支及左后分支阻滞，这是近年来证实的双向性室性心动过速的常见原理。D.单源性室性心动过速伴交替性折返性室内差异传导，此型在临床上极少见，主要见于严重的器质性心脏病或洋地黄中毒并低血钾患者，为心室颤动的前兆，预后严重。 ③并行性室性心动过速(parasystolicrventriculartachycardia)：又称室性并行性心动过速，是在室性并行心律的基础上形成的。室性并行心律是指心室心内膜下浦肯野纤维网异位节律点，其周围存在保护性传入阻滞，窦性激动不能侵入而使异位起搏点能按其本身的频率自动除极而竞相控制心室，同时异位节律点的周围也常存在着传出阻滞，其激动不能每次均向四周传导，只有未出现传出阻滞或周围心肌脱离不应期时才能引起一次异位激动，当异位起搏点周围的传出阻滞消失时，即形成并行性室性心动过速。并行性室性心动过速的心电图特点(图3)： A.出现独立存在的室性异位节律。 B.每一组短阵室性异位节律发作时，第一个室性异位的联律间期不固定。 C.各室性异位搏动之间的距离为室性心动过速R-R周期的倍数，或R-R之间可测出最小公约数。 D.频率多与窦性心率接近，为100～140次/min，偶见140～220次/min。 E.可见室性融合波。 ④多形性室性心动过速(polymorphicventriculartachycardia)：指心动过速发作时，在心电图的同一导联上出现3种以上形态的QRS波群，依据多形性室速发作前后伴发或不伴发Q-T间期延长而分为两类。 A.多形性室速伴发于Q-T间期延长，因该型大多是尖端扭转型室速，故根据Jackman推荐意见将该型称为Q-T延长并室性心动过速或尖端扭转型室性心动过速，心电图特点为：发作前后Q-T延长，心动过速发作时QRS波群形态不规则沿着一基线上下扭转，频率＞200次/min。 B.多形性室性心动过速：发作时QRS波群呈多形性，基础心律时Q-T、T或U波正常。 (2)据心动过速的持续时间分类：根据室性心动过速发作持续的时间，将其分为3类： ①持续性室性心动过速(sustainedventriculartachycardia)：指心动过速发作的时间超过30s以上，因持续时间长，可出现心悸、胸闷等症状，严重者可出现晕厥、休克等改变。 ②非持续性室性心动过速(nonsustainedventriculartachycardia)：指室性心动过速发作时间短，持续时间在30s以内。因持续时间短，病人常有心悸、胸闷等症状，少见晕厥、休克等症状。 ③反复性室性心动过速(reciprocatingventriculartachycardia)：以室性反复搏动开始而形成的连续折返，其心电图特点为： A.心动过速的频率在60～250次/min。 B.以QRS-P’-QRS-P’QRS-P’-QRS-P’……为基本表现，第一个心搏为室性反复心搏，QRS波群宽大畸形，以后均为P’-正常QRS波群。 (3)根据临床特点分类：根据小儿时期各型室性

1.期前收缩型室性心动过速为恶性心律失常，易引起血流动力学改变，早期患者精神差，面色苍白，诉胸闷、心悸、气促、心率快、心律齐、第1心音低钝，若不及时纠正，可发展成心功能不全、肺水肿、休克等，或出现心室颤动、阿-斯综合征等表现。发作前大多有心肌受累的前驱症状。 2.特发性室性心动过速可发生在各年龄组儿童和青少年。报道最小年龄为1岁。上呼吸道感染、运动或精神紧张抑郁等精神因素常为诱发因素，无明显诱因时亦可发生。发作可表现为突发突止，有轻度的心悸、心前区不适等症状，不伴晕厥、休克等；亦可表现为持续性发作，依据时间长短不一可出现心悸、胸闷、头晕，甚至晕厥、休克及心功能衰竭，但总的而言耐受性较好。特发性室性心动过速患者不伴器质性心脏病，其发病原因不明。Janet等对18例特发性室性心动过速患者行心肌活检，其中16例心肌组织存在异常，故提出该病为亚临床型心肌病。 3.加速性室性心律在各年龄阶段均可发生，VanHare报道12例新生儿发生加速性室性心律，Gaum报道4例学龄儿童发生，均无性别差异。因其室性心率接近窦性，一般均不发生明显血流动力学改变，若伴心脏或全身性疾病时，临床上主要呈现伴随疾病的表现。加速性室性心律可见于正常小儿，常在体检或常规心电图检查时发现，而不伴发作性头晕、晕厥、心悸、气促等表现。 4.尖端扭转型室速可发生于小儿各时期，最常见的症状是反复晕厥和(或)抽搐，常在运动、应激、情绪紧张等时诱发，婴幼儿则为哭闹惊吓等诱发，发作频率不一，有的频繁发作数天。广东医学院附院曾诊断一例，每5～20分钟发作1次，反复2天。有的发作稀疏，几个月甚至几年发作1次。发作持续时间由几秒至几分钟不等，发作间歇患儿神志清醒，精神正常无明显症状，但1天频繁发作者可精神萎靡。发作时突然出现面色苍灰或发绀，后出现四肢抽搐或无力，心率200～300次/min，心律绝对不整，心音强弱不一，甚至不能听清。发作间歇期听诊常为窦性心动过缓，心音弱或正常。部分患儿突发死亡。一般情况下，心脏X线、二维超声和心室造影检查可正常。反复发作者可出现心脏扩大并心功能不全。 5.致心律失常性右心室发育不良(ARVD)ARVD的发病以较大学龄儿童和青少年多见，婴幼儿亦有报道，男多于女。临床表现差别很大，轻者无症状，重者反复发生晕厥，尤其在剧烈运动时多见，甚至猝死，可并发心力衰竭，以右心衰竭为主。体检颈静脉充盈，颈动脉搏动正常，部分心脏缓慢增大可出现心前区隆起，心室扩大，心律不规则，可闻第3，第4心音，心音低钝，胸骨左缘3～4肋间及心尖区司闻1/6～3/6级收缩期杂音，无舒张期杂音。部分患者仅反复发作晕厥和心律失常，无心力衰竭症状和体征，无症状者在常规体检时可见心脏听诊异常，心电图异常。

可并发心功能不全、肺水肿、心源性休克、室颤、阿-斯综合征、心脏扩大、抽搐等。

应做心肌酶谱、电解质、pH值、血沉、抗“O”、免疫功能等检查。

通常通过对体表心电图的分析即可做出室速的诊断。应用12导联体表心电图记录或12导联24h心电监测有很大帮助，因为24h心电监测的1个或2个监测导联会漏掉室速的一些诊断性特征。室速的明显心电图特征为异常的QRS波和室房分离。室速时QRS波可以很窄(例如新生儿期短至60ms)，亦可见QRS波群宽大畸形。QRS形态一般不具有诊断意义，最具有诊断意义的征象是室房分离。室房分离通常表现为P波频率慢于QRS波频率且与QRS波群无关联(图4)。多数情况下，室速发作时存在室房分离，即使在小儿也是如此，但有时难以辨认。室房分离的间接征象是心房夺获融合波，夺获图形是一个早期出现的正常QRS波群与后续的室速QRS波融合所致。其形成是由于房室结脱离不应期而P波激动恰巧到达房室结得以下传至心室，即心室的心房夺获。融合波的QRS形态介于正常与室速之间(图4)。部分室速具有稳定的1∶1逆向传导而无室房分离和心房夺获的特征，静脉注射腺苷产生室房传导阻滞，这时可以明确诊断室速。如果未发现室房分离，可以通过超声心动图辨认。M超声心动图显示二尖瓣开放非常不规则，不管体表心电图QRS波如何规则，二尖瓣在某些舒张期不能完全开放(图5)。根据这一现象可对室速伴室房分离做出诊断。 许多室速患儿没有明显症状而室上速也可发生晕厥；小儿室性心动过速时的心室率在120～300次/min，室上速的心率也可在类似范围。因此，以有否症状与心率快慢难以将室速与异常QRS波形的其他心律失常相鉴别。 QRS波形的宽窄与是否规则对诊断也无多大帮助，明显不规则的宽QRS波心动过速见于多形性室性心动过速(简称多形性室速)或预激综合征伴心房颤动(简称房颤)；而窄QRS波心动过速亦可见于室速或室上速，应参照上述室速的其他特征做出诊断。 除了通过心动过速时心电图诊断室速外，应仔细检查窦性心律时心电图，以发现异常情况，尤其注意有无QRS形态、Q-T间期和U波的异常或预激波的存在等。

对于明确诊断室性心动过速的儿童，一般管理，要进一步明确病因并确定治疗方案。详细询问既往史或者相关症状有助于辨别心脏疾病，同时应详细采集家族史。仔细的体格检查可能发现一些与器质性心脏病相关的体征，如二尖瓣脱垂、肥厚型心肌病等。 1.治疗指征对室速制定明确的治疗指征非常困难。确定是否需要治疗基于室速的病因、机制和类型，存在的症状和发生猝死的可能性，进行综合评价。 2.治疗原则 (1)尽快终止室速的发作。 (2)去除室速的诱因。 (3)积极治疗原发病。 (4)预防室速的发作和心脏性猝死。 3.终止发作由于室速可使心排血量急剧下降，并随时有发展为室颤的危险，属致命性心律失常，必须立即治疗，迅速终止发作。 (1)血流动力学状态稳定的治疗：常选用药物有利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮和索他洛尔等。药物选择取决于室速的类型，对缺血性室速首选利多卡因，维拉帕米属禁忌用药。特发性室速首选维拉帕米，β受体阻滞药亦有效，而利多卡因无效。洋地黄中毒性室速则首选苯妥英钠。 伴随因素，如缺氧、电解质紊乱、酸中毒应予以纠正及治疗。 (2)血流动力学障碍的治疗：血流动力学障碍系指室性心动过速伴有低血压、休克、心力衰竭、晕厥者，可按下列步骤进行： ①抗心律失常药物：利多卡因1mg/kg，静脉注射，继以20～50μg/(kg·min)静脉滴注。亦可选用静脉注射普罗帕酮、索他洛尔或胺碘酮。 ②体外直流电同步电转复：电能量按1～2J/kg同步电击。 ③然后继续前述抗心律失常药物治疗。 凡药物治疗无效而又不宜电转复的室性心动过速，可采用股静脉插管右心室起搏治疗，超速抑制法终止室速。对顽固性或曾有致命发作的患儿，经检测后做射频导管消融或手术治疗。必要时亦可采用植入式心内复律除颤器(ICD)治疗。

积极预防先心病；积极治疗原发病，防治电解质紊乱和酸碱失衡，如各种胃肠疾患、尿毒症、风湿热、川崎病、神经系统因素、低温、麻醉与药物中毒等等引起的心律失常。