小儿硬化性胆管炎
硬化性胆管炎(sclerosingcholangitis)又名纤维性胆管炎,是一种胆汁淤积综合征,是以肝内、外胆管炎症导致肝内外胆管壁黏膜下和浆膜层纤维样变性、增生,致胆管慢性纤维性狭窄和闭塞。最终可发展成胆汁性肝硬化和门脉高压,少数病例可累及胆囊和胰管,可伴有慢性溃疡性结肠炎或腹膜后纤维化。
1.病因至目前病因尚不清楚。一般认为有:
(1)细菌或病毒感染因素:慢性胆道炎症引起胆管壁纤维化,管腔逐渐变窄。
(2)变态反应因素:有时伴有其他自身免疫性疾病,如溃疡性结肠炎及克罗恩病。
(3)先天性遗传因素:文献报道硬化性胆管炎可能是一种有遗传倾向的自身免疫性疾病。父母近亲结婚的子女发生本病的机遇较高。部分学者认为是一种常染色体隐性遗传病。
原发性硬化性胆管炎病儿经常出现组织相容抗原HLA-B8(特异性人体白细胞抗原)较对照组明显升高,有人认为是一种免疫功能调节失调病。
2.分型该病有两种类型:
(1)原发性:临床上找不到引起该病的任何原因,治疗困难,预后差。
(2)继发性:可找到直接或间接的致病原因,如胆道慢性感染、结石,手术及创伤后,小儿原发性多见。
主要表现为慢性进行性梗阻性黄疸,伴有明显瘙痒,右上腹慢性疼痛或不适,食欲不振、恶心呕吐、慢性腹泻、营养不良,部分患儿伴有长期低热或高热。体检可触及增大的肝脏,肝脏质硬。晚期可发展为胆汁性肝硬化和门脉高压。部分患儿常伴慢性溃疡性、脾脏结肠炎、Crohns病等,并有生长迟缓和青春期延迟等。
常并发慢性腹泻、营养障碍,晚期可致肝硬化和门脉高压。少数病例可累及胆囊和胰管,胆囊及(或)胆管结石,主要胆管狭窄及反复发作的细菌性胆管炎,可伴有慢性溃疡性结肠炎或腹膜后纤维化。可发生胆管癌。直肠结肠切除术后回肠吻合口周围的静脉曲张(peristomalvarices)等。
PSC伴随的相关疾病,文献报道颇多,主要属自身免疫性疾病。其中最为常见者是IBD,早期报道PSC病人伴随IBD的发病率为25%~30%,晚近报道为54%~100%;PSC伴随的IBD中,以CUC最常见,高达70%以上,Crohn结肠炎约13%,目前尚无报道Crohn肠病仅累及小肠而不累及结肠者。
1.肝功能检查血清胆红素升高,以直接胆红素为主,碱性磷酸酶升高,常为正常值的2~3倍,转氨酶略升高。
2.末梢血象白细胞增多。
3.其他试验血清IgM亦高于正常,IgA、IgG,血清铜升高,尿铜增加,血清铜蓝蛋白增加。
继发性硬化性胆管炎:多有直接或间接的致病原因,诊断多无困难。
原发性硬化性胆管炎可按照1970年Myers等提出的标准进行诊断:①进行性梗阻性黄疸;②无胆道结石;③无胆道手术史;④胆管壁增厚,管腔狭窄;⑤经长时间观察可排除胆道恶性病变;⑥无溃疡性结肠炎或克罗恩病等并发症。
为明确病变部位,范围以及未受侵犯胆道的外形,可进行B型超声、经皮经肝穿刺造影(PTC)及十二指肠纤维内镜造影等检查。
主要是对症治疗,消炎、利胆及免疫抑制药、抗纤维化及并发症的治疗,终末期宜进行肝移植。广谱抗生素能控制急性胆管炎的发作,亦可采用中药消炎利胆,加强营养。
外科治疗的指征是:病变局限有扩张的胆管者,可行胆管十二指肠或空肠吻合,引流胆汁入消化道。硬化性胆管炎有致病原因时,可用手术方法去除病因。
1.胆汁淤积与肝功能不全的治疗可采取以下针对性措施:
(1)支持疗法:维持水、电解质平衡,维持正氮平衡,促进肝细胞再生,维护肝功能,纠正凝血机制障碍等。
(2)调节饮食:饮食中减少胆固醇及饱和脂肪酸含量,供给中链三酰甘油、亚麻油酸盐,增加糖、蛋白质含量(肝性脑病例外),适当限制钠的摄入,晚期病例可供给要素(essential)饮食。
(3)瘙痒:可选用考来烯胺(消胆胺)、巴比妥类、抗组织胺药、利福平、熊去氧胆酸、阿片受体拮抗药。
(4)脂溶性维生素缺乏症:维生素A缺乏者占40%,维生素D缺乏者约14%,维生素E缺乏者约2%,宜分别进行防治;维生素K缺乏者,宜肠胃外给予维生素K,仍不能纠正者,提示肝功能不全,应加强支持疗法。
(5)脂肪泻:与肠道胆汁酸浓度降低、脂肪乳化不足/吸收不良有关,也可能由于同时存在的慢性胰腺炎/胰腺外分泌减少,或腹腔疾病(慢性吸收不良综合征)/肠道菌丛失调引起,除调节饮食外,可给予胰酶制剂、调整肠道菌丛制剂及适量口服抗生素。
(6)骨质疏松症:氟化钠及二磷酸盐化合物等。
(7)利胆治疗-熊去氧胆酸(UDCA):其治疗作用机制:①在胆汁酸池中潴积,以取代毒性胆汁酸,减少后者引起的继发性肝损害;②在细胞水平与亚细胞水平上有保护肝细胞的作用;③有高利胆活性(hypercholereticactivity);④有免疫调节作用。早期研究报道用熊去氧胆酸(UDCA)13~15mg/(kg·d),口服,持续1年,能显著改善PSC病人的临床症候、生化异常及肝活组织学改变,但近期随访2.2年的双盲对照研究提示:熊去氧胆酸(UDCA)组与安慰组的治疗结果无差别。因此,熊去氧胆酸(UDCA)治疗PSC的疗效,需进一步验证。
2.免疫抑制药应用免疫抑制药以阻断疾病的发展。
(1)免疫抑制药单用:已用于试验性治疗的免疫抑制药有下列几种:
①皮质激素:早期应用皮质激素口服,显示能改善生化指标,但缺乏长期对照研究;其后,用皮质激素进行胆管灌洗的局部治疗,与对照组比较,证明无明显效应。
②硫唑嘌呤:既往认为有一定治疗效果,现证明无效。
③环孢素:治疗结果不理想。
④甲氨蝶呤:已进行随机双盲对照试验治疗,证明治疗组无明显改善。
⑤他克莫司(Tacrolimus):为新型免疫抑制药,个别开放治疗研究显示:仅对PSC病人的血清酶学有一定改善,尚待进一步确定其疗效。
⑥青霉胺:除具有免疫抑制作用外,尚有络合铜的作用,已证明PSC病肝组织含铜量增加,故该药曾用于PSC的治疗。一组前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究,经36个月随访,根据临床表现、生化检测、放射学造影、肝活组织学检查以及生存时间,进行综合分析,显示青霉胺对PSC的进展及病人的存活率均无作用,且不良反应大,特别是肾毒性引起的蛋白尿最常见,因毒性被迫停药者达20%。
对于原发性硬化性胆管炎主要是做好遗传病咨询工作,继发性胆管炎应积极防治各种细菌、病毒感染性疾病,做好预防接种工作。
小儿硬化性胆管炎
① 常见药物
复方胆通片、消炎利胆软胶囊、头孢克肟片、托尼萘酸片、盐酸环丙沙星片、消炎利胆胶囊、消炎利胆片、熊去氧胆酸胶囊、羟甲烟胺片、羟甲烟胺胶囊、胆炎康胶囊
② 好发人群
儿童
③ 是否传染
否
④ 疾病症状
黄疸、
皮肤瘙痒、
腹痛、
恶心与呕吐、
突发性绞痛、
食欲异常、
胆心综合征、
腹泻、
肝肿大、
腹胀、
胆囊积水、
小胆管扭曲、
⑤ 引发疾病
慢性溃疡性结肠炎、腹膜后纤维化、胆管癌、肝硬化
⑥ 需做检查
大生化检查、胆道系统特殊检查和护理、肝功能检查、胆囊胆道B超检查、肝、胆、脾CT检查、口服法胆道造影
⑦ 治疗方法
药物治疗
⑧ 治疗费用
根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000——8000元)