小儿蛔虫性肠梗阻
蛔虫症是我国人体最常见的肠寄生虫病之一,以学龄儿童多见,可引起蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫、蛔虫性腹膜炎等并发症。近10余年来由于卫生知识水平的提高和预防措施的建立发病率大大下降。
蛔虫外科病中以蛔虫肠梗阻(intestinalobstructionduetoascariasis)最常见,多因口服不足量驱虫药(特别是山道年)及机体内环境的改变如发热、腹泻等引起蛔虫聚集成团而阻塞肠腔造成梗阻。阻塞部位以回肠末端最多见。但可发生于小肠的任何部分。
蛔虫感染并在肠道内寄生,当寄生宿主机体环境和肠管功能紊乱时,如发烧、呕吐、腹泻、饮食不洁、吃生冷及刺激食物过多、驱蛔虫方法和药剂用量不足时,使蛔虫体受刺激,兴奋性增高,在肠道内增强活动,并相互扭结成团,阻塞肠腔造成肠梗阻。
典型症状为阵发性腹痛与呕吐,可吐出蛔虫。
1.腹痛大多数初起腹痛为阵发性,且较轻,懒活动,不愿进食,能说清腹痛在脐周。病情进展后腹痛为持续性,精神差,面色青灰,烦躁不安,有的大声哭叫。
2.呕吐伴随腹痛后多数有呕吐,呕吐物多为胃液和胆汁,有的甚至吐出蛔虫。少数也可有粪质性呕吐物,一般呕吐物中无咖啡样物或血液。
3.便秘多数有便秘,少数仅初期有少量大便或排少量蛔虫,有的肠阻塞严重致缺血、坏死、出血,而排出少量血便。如年龄在2岁以下,需与原发性肠套叠鉴别。病情进展后完全停止排气排便,腹胀明显。
4.腹部肿物腹略胀而软,本病多可触及多数活动性细索条样包块物,且有时按压肿物可变形,变更部位或分为数个,要与肠套叠、肠囊肿、腹腔结核等鉴别,这与小儿肠套叠的包块有一定鉴别意义,早期诊断多无困难。晚期腹胀严重时诊断较困难。当蛔虫团块久不散开或蛔虫已死亡,蛔虫分泌的毒素刺激肠壁而产生肠痉挛、肠道完全梗阻而膨胀、缺血、坏死,甚至穿孔造成弥漫性腹膜炎,或因肠蛔虫团分量太重,肠管悬系在肠系膜上,蠕动紊乱而扭转,造成绞窄性肠梗阻。此时除以上症状加重外还伴有全身中毒症状如发热、血象高、脱水、酸中毒,甚至休克。
5.肠梗阻蛔虫团肠扭转则呈急性绞窄性肠梗阻的症状,患儿突然有剧烈腹绞痛、呕吐,偶有血便,但一般量不太多。患儿一般情况迅速恶化,常有中毒症状、高热、脱水、腹膨胀伴压痛及肌紧张。偶可触及肿物,病情常很危重。X线腹部平片呈部分性机械性肠梗阻征。梗阻部位多可见卷曲在肠腔内的蛔虫影(互相扭结为一堆“粗绒线团”样阴影),表现为完全性低位小肠梗阻,可有绞窄或可疑绞窄的X线征,部分肠梗阻者肛门仍可排气。
常可并发脱水、酸中毒,可发生肠坏死、穿孔和腹膜炎,亦可发生感染性休克。
除三大常规外,应常规做血钠、钾、氯、钙和血pH检查。血常规化验白细胞总数增高达15×109/L左右,嗜酸性粒细胞可达10%以上。大便镜下检查可找到蛔虫卵。
病儿有卫生不洁、驱蛔虫方法不当,服药剂量不足等病史。病儿出现阵发性脐周疼痛,呕吐伴有吐蛔虫、便秘等症状。腹部触及条索状或面粉团状能活动肿块。压之可变形,无压痛者应怀疑蛔虫性肠梗阻。在诊断本病同时应与腹腔结核、肠套叠、阑尾炎肿块等疾病鉴别。
不完全性或早期完全性肠梗阻,全身情况良好者均可先用保守治疗。主要治疗原则是解痉、止痛、驱虫。驱虫可用哌嗪等。用阿托品类药物解痉、止痛。1%温盐水灌肠,刺激肠蠕动,使松散的蛔虫尽快排出体外。如经保守治疗,虫团持久不见消散、虫团较大、坚实并有压痛或腹胀、全腹紧张压痛,疑有肠穿孔、肠坏死,以及肠扭转者,应采取手术治疗。术前须积极准备,纠正脱水及休克,然后进行手术治疗,根据手术所见进行虫团疏散,切肠取虫,肠切除吻合等手术方式。
1.非手术治疗不完全性或早期完全性梗阻,且全身情况良好者。可先用内科保守治疗。
(1)解痉:阿托品口服或肌内注射,使肠管放松,以利于虫体舒展,缓解梗阻。
(2)豆油或花生油:80~150ml(儿童60ml)口服,可使蛔虫团松解,缓解症状,症状消失后1~2天再驱虫。
(3)驱虫:忌用兴奋性驱虫药,选用麻痹虫体的药物:哌嗪(驱蛔灵)每天100~150mg/kg,最大量不超过3g,1天剂量1次服下,连用2~3天。氧气驱虫也可使蛔虫松解。氧气驱虫应在早晨禁食进行,经胃管输入,氧量按100~150ml/岁计算,注入速度不宜太快,总量在20~30min注完。观察排虫情况如无排虫可重复输氧2~3次。
(4)其他:禁食、胃肠减压、补液、抗生素抗菌消炎及其他对症与支持疗法。
2.手术治疗
(1)手术指征:
①有腹膜炎症状,腹腔穿刺阳性。
②腹痛阵发性转为持续性并进行性加重、呕吐频繁。
③腹胀较重、脱水酸中毒,甚至休克,经治疗4~8h无好转。
④便血。
⑤体温突然上升,血白细胞计数明显增高。
⑥X线检查示完全性梗阻或有气腹者。
⑦腹部肿物硬且大又多,估计包块不能自行散开,临床症状较重者。
⑧蛔虫性肠扭转一旦确诊即应手术治疗。
(2)手术方法:一般选用单纯肠切开取虫、穿孔修补,若肠管坏死或生机不良即行肠切除。不论单纯取虫或肠切除,均应把蛔虫取尽,不宜将蛔虫挤入结肠,以防蛔虫再次聚集成团造成梗阻。
集体儿童机构可定期集体驱虫,积极治疗带虫者,消灭传染源。秋冬季驱虫,3个月后复查,虫卵阳性者再驱虫1次。做好粪便管理,实行高温堆肥,减少地面污染。消灭苍蝇、蟑螂等传染媒介,搞好环境卫生,不随地大便。养成饭前便后洗手,常剪指甲,生吃瓜果要洗烫等好习惯。克服吮手、咬指甲等不良习惯。