小儿溶血尿毒综合征
溶血尿毒综合征(hemolyticuremicsyndrome,HUS)是一种累及多系统、以微血管病性溶血、急性肾功能衰竭和血小板减少为主要特征的临床综合征,是小儿急性肾功能衰竭常见的病因之一。1/3以上的HUS患儿可有神经系统受累的表现。由于HUS与血栓性血小板减少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpura,TTP)在病因、发病机制和临床表现方面均有共同之处,目前越来越多的学者认为两者是同一疾病不同阶段的临床表现,可统称之为HUS/TTP或血栓性微血管病(thromboticmicroangiopathy,TMA)。在HUS组织病理损伤是一种血栓性微血管病,很多功能和病理变化是内皮细胞损伤的结果,肾脏受累最重。小儿较成人多见。随着诊疗技术的日趋完善,HUS的预后已有所改观。
尚不明确,下列外源或内源性因素可能与HUS的发病有关。
1.分型随着对本病认识的深入,目前大家接受的分型如下:
(1)腹泻后HUS(post-diarrheal,D+HUS):占全部HUS的90%左右,又称典型表现,有小流行,也可见散发。腹泻时常伴血性大便。和志贺类毒素(Shiga-liketoxin,SLT)产生的细菌有关,而其中绝大多数由大肠埃希杆菌0157:H7(E.0157:H7)引起。
(2)无腹泻HUS(non-diarrhealHUS,D-HUS):约占10%病例,又称非典型发作,分为:
①继发性HUS:本病在儿童中少见,英国Fitzpatrik报道192例HUS中有D-HUS23例占12%;加拿大一组226例HUS患儿中,仅有D-HUS12例占5.3%。病因中最常见感染为链球菌肺炎或败血症,其次为β-溶血性链球菌,支原体感染,原发及继发的肾小球病变(如SLE),药物(如可卡因、奎宁、丝霉素、环孢素、FK-506等),骨髓移植,肿瘤,胶原血管病,AIDS等。无季节差异,常有前驱症状。
②特发性HUS:原因不明,多为散发,常有遗传家族倾向。未发现有确切的前驱感染,表现为常染色体显性或隐性遗传。本型病死率高,且发展为ESRD更为常见,复发占20%左右。
2.病因
(1)感染:是诱发儿童HUS的首要因素,细菌感染如大肠埃希杆菌、志贺痢疾杆菌、肺炎链球菌和沙门菌及病毒感染,包括柯萨奇病毒、埃可病毒、流感病毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)均可诱发HUS。有资料表明,出血性大肠埃希杆菌(EHEC)0157:H7是引起一些地区流行性感染性腹泻相关的HUS的主要病原,0157:H7主要存在于家畜肠道、未煮熟透的肉类和未经消毒的牛奶。儿童暴发流行的EHEC0157:H7感染中,可有高达53%的患者发生HUS。
(2)药物:以长春新碱、丝裂霉素、5-氟尿嘧啶、顺铂等抗肿瘤药物较为多见,环孢霉素等免疫抑制剂也可诱发HUS。
(3)器官移植:骨髓移植及肾移植后均可发生HUS,发生率分别为3.4%和6%~9%。一旦发生骨髓移植后HUS,预后凶险,可能与大剂量化疗、放疗、排异反应、感染等有关。
(4)免疫缺陷病:如先天性无丙种球蛋白血症和胸腺无淋巴细胞增生症。
(5)遗传因素:HUS可在同一家族的兄弟姐妹中相继发病。目前认为HUS为常染色体隐性遗传,偶有显性遗传。家族性HUS预后不良,病死率达68%。
(6)其他:一些自身免疫相关性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、抗磷脂抗体综合征及恶性肿瘤均可引起HUS,成人多见。
临床表现典型者常有前驱症状,以胃肠道表现为主,多有腹痛、腹泻和呕吐,可有发热、嗜睡、乏力、食欲不振等非特异性表现。腹痛严重者伴腹肌紧张,酷似急腹症;腹泻可为水样便,多见血便和黏液便。此期多持续数天至1周,偶有达2个月者。
前驱期后经数天无症状期进入急性期,出现溶血性贫血、急性肾功能衰竭和血小板减少。患儿明显苍白,临床所见黄疸不显著或仅面部呈柠檬黄色。初期可屡有溶血危象发生,于数小时内血色素下降30~50g/L;急性肾功能减退临床表现轻重不一,轻者仅短暂尿量减少,肾功能轻度减退,但多数患儿呈少尿性急性肾功能衰竭,少尿可持续达2周甚至2周以上,同时有氮质血症、代谢性酸中毒、高血钾等其他急性肾功能衰竭的表现,并可由于贫血、高血容量和电解质紊乱等引发充血性心力衰竭;血小板减少致出血倾向,以消化道出血为主,可见皮肤瘀斑,偶见硬脑膜下或视网膜出血。
由于HUS存在广泛的微血管血栓形成,可导致多系统损害,除胃肠道和肾脏外,尤以中枢神经系统受累多见,是最常见的死因。神经系统症状表现有激惹、嗜睡、焦虑、紧张、幻觉、定向障碍、惊厥和昏迷,部分留有神经系统后遗症,如学习困难、行为异常,严重者可见智力低下或癫痫。心血管系统受损表现为高血压、心律失常和心功能不全;胰腺受损者可出现暂时性或永久性胰腺内分泌机能不全;可有短暂的肝损害,偶见胆汁淤积性黄疸;肺、肌肉、皮肤及视网膜损害少见。
若有:①少尿大于14天;②无尿大于7天;③肾外器质性损害,则考虑为严重病例。与志贺菌感染相关的HUS病人,病情严重。在胃肠炎和这个综合征之间没有间隔时间,而且经常有DIC,预后不良,病死率高。
1.D+HUS临床特点发病以婴幼儿最为多见,阿根廷报道发病年龄<2岁占90%,性别无明显差异,夏季多见且有小流行。
(1)前驱期:D+HUS患儿均以腹泻、呕吐、腹痛起病,可有水样或血水样便。前驱期一般为4天左右,经过1~5天(也可达数周)无症状期而进入急性期。
(2)急性期:常以呕吐、腹泻、无力、低热起病,继之出现苍白、黄疸、皮下瘀斑、少尿,少数有抽搐。60%病人少尿持续1周左右,无尿有半数病人持续3天左右,重症病人进入无尿性肾功能衰竭。半数以上病人伴高血压。1/3患儿有中枢神经系统受累,包括运动,肌肉张力改变,共济失调,抽搐,偏瘫等。3%~5%出现脑水肿及昏迷,也是急性期最常见的死亡原因之一。40%病人可伴肝、胰损害,其他如心、肺、肌肉、皮肤及视网膜均可受累,但较为少见。
Siegler等累积20年对D+HUS临床经验,给严重病例定义为:年龄<2岁,前驱期即出现无尿,无尿持续7天以上,少尿大于14天,白细胞计数高于20×109/L及伴有肾外损害者(肾外损害约占25%,主要指神经系统受损如抽风、昏迷等)。
Caletti等对30例有持续蛋白尿,高血压及肾功能减退的D+HUS患儿,进行平均11.2年的追踪,并进行了肾活检,结果指出:17例为局灶性节段性肾小球硬化伴透明样变,9例为弥漫系膜增殖性肾炎,2例为弥漫性肾小球硬化,2例为轻微病变。
2.继发性HUS本病在儿童中少见,最常见感染为链球菌肺炎或败血症,其次为β-溶血性链球菌,支原体感染等。无季节差异,前驱症状最常见为上呼吸道感染,呕吐、发热、贫血、尿道感染、惊厥等。
临床表现除HUS三联征外,高血压突出,神经系统损害严重,ESRD多见,且复发率高。病理改变与D+HUS主要区别为小动脉病变突出,血管内皮细胞增生及系膜细胞增生均较D+HUS显著。对D-HUS复发病例肾活检发现,肾小球小动脉内皮细胞及肌层细胞增殖,类似高血压改变。
并发溶血危象,出血倾向,急性肾功能衰竭,可有氮质血症、代谢性酸中毒、高血钾等,可引发充血性心力衰竭。神经系统受累,部分可留有神经系统后遗症,智力低下或癫痫。心血管系统受损表现为高血压、心律失常和心功能不全。肝脏损害,可出现黄疸等。
1.血液检查严重的溶血性贫血在数天至数周内可发生反复的溶血,网织红细胞增加,髓母红细胞增加。亲血色蛋白减少。血常规示血红蛋白和血细胞比容下降,血小板下降,持续数天至数周。末梢血涂片可见到怪异形状红细胞、盔形细胞和破碎的红细胞。生化检查示有代谢性酸中毒、高血钾、高血磷和低血钙、稀释性低血钠,氮质血症,胆红素及转氨酶增高,总蛋白和白蛋白降低。累及胰腺者有高血糖。
2.尿检查血尿、蛋白尿和血红蛋白尿,尿沉渣镜检有红细胞碎片、白细胞及管型。
3.粪便检查典型的腹泻后HUS有赖于粪便细菌培养和血清学分型。用免疫磁分离技术(immunomagneticseparation)分离EHEC0157:H7,较培养方便快速。
4.Coombs试验多为阴性,红细胞酶活性正常。
5.其他
(1)凝血酶原时间:部分凝血活酶时间正常或轻度缩短。Ⅴ、Ⅷ因子正常或稍增加。纤维蛋白裂解产物增加。ATⅢ可减少。
(2)血清C3、C4和CH50可下降。C3可沉积在某些病人的肾小球内。血清IgG浓度开始下降,而IgA和IgM增加。在肾小球系膜区常检出IgM沉积物。纤维蛋白原沉积常见。
(4)有些病人BUN增加。
(5)有些病人血清胆固醇、三酸甘油酯和磷可增加。
患儿有前驱胃肠症状史,临床见急性溶血性贫血、血小板减少和肾功能急性减退,表现为苍白、尿量减少,尿检红细胞、蛋白及管型,血象呈贫血,血小板下降,涂片见异型红细胞和碎片,血生化示急性肾功能衰竭改变,即可诊断本症。本病的诊断依据是:
1.溶血性贫血微血管病性溶血性贫血的证据。
2.血小板减少。
3.凝血异常凝血酶时间延长,FDP升高。
4.进行性肾功能损害BUN和Scr逐渐升高,同时有蛋白尿、血尿、管型尿。
5.有先驱感染本病常有先驱感染依据,多见婴幼儿,在成人多见于孕妇及产后。
6.病理变化特点肾活检见到毛细血管腔内有血小板聚集及血栓形成,肾小动脉呈水肿及纤维素样坏死。
对HUS的治疗强调加强支持、早期透析和积极对症处理的原则。
1.对症治疗针对感染、贫血、高血压和肾功能衰竭进行治疗。
2.抗高血压药物的应用例如硝普钠(nipride)、米诺地尔(minoxidil)、肼屈嗪(hydralazine)、硝苯地平(nifedipine)等。
3.腹膜透析疗法早期透析可明显改善急性期症状,降低病死率。适应证为无尿>12h、氮质血症伴脑病或BUN>53.55mmol/L、血钾>6mmol/L和(或)心功能衰竭、顽固性高血压者。目前在儿科较为广泛使用的是腹膜透析。尽可能早施行此疗法以控制高钾血症、水中毒和严重代谢性酸中毒。
4.支持疗法及早加强营养支持、维持水、电解质平衡。
5.特异治疗
(1)输注新鲜冰冻血浆或血浆置换疗法。能补充刺激:PGI2生成的血浆因子,去除PGI2合成的抑制物。每天或隔天置换1次,3~4次后逐渐减少。
(2)激素和抗凝剂的联合应用。
(3)纤溶制剂、血小板解聚剂、抗氧化剂等。
6.肾移植存在争议,因移植肾可再发HUS病变;但也有成功的病例报道。
7.其他疗法肾上腺皮质激素、肝素及链激酶、抗血栓制剂(阿司匹林、双嘧达莫)、纤溶药物和维生素E等疗效不确切,一般并不提倡。对有血小板聚集者,可用依前列醇(PGI2)静滴,其机制可能为抑制肾小球内血栓形成,利于肾功能恢复。初始剂量每分钟2.5ng/kg,1周内逐渐加量,疗程8~12天,剂量大时可致低血压及心律改变。
病因尚不明,目前重点应积极防治各种感染性疾病。与腹泻相关的HUS,其致病因子是志贺毒素,大多与大肠埃希杆菌O157感染有关,应积极防治。前驱感染后发生HUS的预兆因素:
1.发生HUS的预兆因素CRP>1.2mm/dl,白细胞>11.0×109/L,体温>38℃。这三项指标被认为是E.Coli感染后发生HUS的预兆因素。
2.发生HUS的危险因素Bell等认为病初3天抗生素(制动剂)的应用、年龄<5.5岁、呕吐严重、白细胞>13×109/L发生HUS的危险比对照组高7~8倍。
3.发生D+HUS的高危参数在细菌感染的胃肠炎后,低水平的新蝶呤和高水平的IL8及特别低水平的IL10都是发生D+HUS的高危参数。
4.其他国外学者认为如果存在低酰基鞘氨醇三己糖血症,在VTEC感染后有HUS的高发病率。
5.HUS的保护基因Shimazu等报道B抗原的表达对HUS的发病有一种保护作用。
以上供我们在临床预防工作中做参考。
小儿溶血尿毒综合征
① 常见药物
尿毒清颗粒(无糖型)
② 好发人群
儿童
③ 是否传染
否
④ 疾病症状
皮肤苍白、
贫血、
溶血现象、
少尿、
急性溶血性尿毒综合征、
溶血性贫血、
昏迷、
小儿尿色发蓝、
代谢性酸中毒、
急性肾衰竭、
便血、
腹痛、
⑤ 引发疾病
急性肾功能衰竭、氮质血症、充血性心力衰竭、黄疸、高血压、心律失常、心功能不全代、谢性酸中毒
⑥ 需做检查
便常规、尿常规、血常规、肾脏切片、肾脏MRI检查、肾脏CT检查、甲状旁腺激素(PTH)、尿对羟苯丙酮酸、尿沉渣上皮细胞、尿黑酸定性试验、极低密度脂蛋白-胆固醇、棘形红细胞
⑦ 治疗方法
药物治疗
⑧ 治疗费用
根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000——8000元)