小儿丁型病毒性肝炎
丁型病毒性肝炎(viralhepatitistypeD)是由丁型肝炎病毒(HDV)引起的急性和慢性肝脏炎症病变。HDV是一种缺陷病毒,只能存在于HBV感染的人及某些嗜肝DNA病毒表面抗原阳性的动物中,极少有单独HDV感染。丁型肝炎的临床表现在一定程度上取决于同时伴随的HBV感染状态。
完整的HDV颗粒呈球形,直径35~37nm,内含HDVRNA及HDAg,其外壳为HBsAg。HDVRNA是HDV的基因组,由1679~1683个核苷酸组成,呈单链、环状,并可折叠成不分支的杆状结构。HDV-RNA有9个编码区(ORF),ORF5可编码HDAg。HDAg是一种核蛋白,能使机体诱生抗-HDIgM及抗-HDIgG。抗-HDIgM出现较早,一般在急性HDV感染的早期即呈阳性,恢复期逐渐消失,抗-HDIgM持续高滴度提示病情慢性化。抗-HDIgG出现较晚,多在发病后3~8周出现可保持多年低滴度阳性,病情活动时抗-HDIgG升高。现症感染常表现为抗-HDIgM阳性,既往感染则抗-HDIgM阴性,而抗-HDIgG阳性。抗-HD不是中和抗体,阳性时仍可有传染性。
HDV感染可明显抑制HBVDNA的合成。血清学检测证明,HDAg出现与血清中HBVDNA减少一致,当HDAg表达增加时,HBVDNA减少。在HDAg表达处于高峰时,HBVDNA常已消失,但随着HDAg阴性和抗-HD的出现,HBVDNA又恢复至原来水平。既往认为HDV的装配依赖于HBsAg的合成,它的复制与表达也需要HBV或其他嗜肝病毒的协助。体外转染试验证明HDV-RNA的复制和HDAg的表达并不需要嗜肝病毒的帮助,HDV本身可以独立完成,但在形成完整的HDV时,必须由嗜肝病毒为其提供外壳才能完成。
1.HDV和HBV同时感染(co-infection)潜伏期6~12周。多表现为急性黄疸型,ALT可呈双峰型,由于两种病毒互相制约,病情常呈自限性,预后良好。
2.HDV和HBV重叠感染(superinfection)潜伏期3~4周,临床表现与原有的HBV感染状况有关,总的趋势是原有肝脏病情加重,原为无症状HBsAg携带者多表现为急性肝炎或发展成慢性肝炎;原为慢性肝炎者病情加重,易发生急性或亚急性重型肝炎。
发展成慢性肝炎,易发生急性或亚急性重型肝炎,致肝功能衰竭。
病原学检查:
1.HDVAg检查血清HDVAg阳性是诊断急性感染的直接证据。急性肝炎时,抗原血症持续时间平均21天,用ELISA和RIA法检测,阳性率分别达87%和100%。慢性感染时该抗原持续存在,但多以免疫复合物形式存在,需采用免疫印迹法分析。肝内HDVAg检测更具直接诊断价值。
2.抗HDV测定抗HDVIgM在急性早期出现,慢性感染期呈持续高水平,一旦病毒消除,该抗体迅速下降。抗HDVIgG多于发病后3~8周出现低水平;慢性感染时持续高浓度。
3.HDVRNA检查可用斑点杂交法或RT-PCR法检测血清或肝组织内HDVRNA,是诊断HDV感染的可靠指标。
对乙型肝炎患者、HBsAg携带者病情明显波动或进行性恶化时,以及重型肝炎患者应考虑HDV同时或重叠感染的可能性,确诊有赖于实验室检查。
1.急性HDV/HBV同时感染急性肝炎病人,除急性HBV感染标志阳性外,血清抗-HDIgM阳性,抗-HDIgG低滴度阳性;或血清和(或)肝内HDAg、HDV-RNA阳性。
2.HDV/HBV重叠感染慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者,血清HDV-RNA和(或)HDAg阳性;或抗-HDIgM和抗-HDIgG高滴度阳性;或肝内HDV-RNA和(或)HDAg阳性。
基本同乙型肝炎治疗。主要选用干扰素(IFN-α),可有部分疗效。膦甲酸钠(PFA)用于急性重型肝炎治疗可提高存活率。慢性丁型肝炎,可试用干扰素α,能降低血清内病毒水平,部分病例HDVRNA转阴,ALT活力下降,改善症状,肝活检显示炎症坏死改善。剂量与疗程参见乙型肝炎的治疗。
1.一般原则经过适当休息,合理的饮食和支持疗法,多数患儿能在2~4个月内康复。
(1)休息:急性期病儿需要充分卧床休息,减轻肝脏负担,有利于肝细胞恢复。当黄疸消退,症状减轻后逐渐增加活动。症状消失,肝功能恢复正常后还应继续休息2~3个月,病情稳定可回学校学习,但需随访观察1年。慢性肝炎活动期应适当休息,如出现黄疸,应卧床休息。慢性肝炎稳定期可参加学习,但应该避免剧烈运动和过度劳累。
(2)营养:应根据需要和可能合理安排饮食,注意适当营养,饮食要易于消化,多吃碳水化合物、蛋白质(如瘦肉、鸡蛋、奶类、豆制品等)、维生素(包括蔬菜、水果)。脂肪摄入量要适当控制。进食量要平衡,切忌盲目过量摄入。
(3)支持疗法:频繁恶心、呕吐者可静脉输注葡萄糖、维生素和复合氨基酸溶液,以补充摄食不足,增加热量。静脉输注能量合剂三磷腺苷(ATP)、辅酶A(CoA)等。有低蛋白血症者可补充人血白蛋白。
2.药物治疗
(1)急性肝炎:大多为自限性,常需因地制宜选用保肝利胆的中、西药物2~3种进行治疗,可恢复正常。
(2)慢性肝炎:治疗肝炎的药物很多,可归为几类,常在抗肝细胞损害药物应用同时选择免疫调节药物或抗病毒药物,切忌多类药物同时应用及更换治疗药物过度频繁。
①抗病毒药物:
A.干扰素(IFN):IFN可激活2'-5'A寡腺苷酸合成酶,催化寡腺苷酸合成。此氨基酸能激活内源性核糖核酸内切酶,导致病毒mRNA裂解,阻止HBV复制。IFN-α和IFN-β产生于受病毒感染的多种有核细胞,IFN-γ产生于活化的T辅助细胞。IFN-α尚有促进T杀伤细胞的识别和杀伤效应。目前多采用干扰素(IFN-α),如基因重组IFN-α2b(干扰素),儿童用量10万U/(kg·d),皮下或肌内注射每周3次,疗程3~6个月。干扰素的副作用有高热、寒战、低血压、恶心、头痛及肌痛等。患儿首次接受干扰素治疗,可发生流感样综合征。剂量过大、疗程过长,可发生脱发、粒细胞减少、血小板减少和贫血。不规则用药则可导致产生干扰素抗体,影响疗效。
目前尚无丁型肝炎疫苗接种,由于丁肝病毒是缺陷病毒,必须依赖乙肝病毒才能复制,预防乙肝病毒感染也就可免受HDV感染,是控制HDV感染的有效手段。对易感者广泛接种乙型肝炎疫苗,可达到预防HDV感染的目的。对HBsAg阳性者再感染HDV,要尽量减少接受输血,不用或少用血制品,严格筛选供血员和医疗器材消毒管理可减少HDV传播。随着新型疫苗的研究,改进现有的乙型肝炎基因疫苗,使之既能预防HBV感染,又能预防HDV感染,针对预防HDV的核酸疫苗必将在不久的将来供免疫预防接种。