小儿其他沙门菌感染
小儿其他沙门菌感染(salmonellosis)是指伤寒、副伤寒甲、乙、丙以外的沙门菌感染,亦称非伤寒沙门菌感染。其临床表现复杂多样。近年来伤寒与副伤寒发病率已有明显下降,而一些非伤寒沙门菌感染则有上升趋势,其中鼠伤寒沙门菌感染尤为明显。自1979年青海儿童医院报道鼠伤寒沙门菌感染以来,由西到北,由北到南,国内已有许多医院报道院内发生鼠伤寒沙门菌感染暴发流行。多侵犯2岁以内多病体弱的婴儿,尤其是新生儿。该病特点是病情重,合并症多,病死率高,有时被迫不得不关闭病房,成为当前儿科及产科婴儿室众所关注的问题。
1885年Salmon和Smith首次发现猪霍乱沙门菌,从此揭开了研究沙门菌的序幕。沙门菌是人畜共患菌型繁多的肠道致病菌。据WHO沙门菌中心1983年发表,沙门菌共有2187个血清型。目前我国至少有255个血清型。除伤寒、副伤寒外以鼠伤寒、猪霍乱、肠炎沙门菌及婴儿沙门菌最为常见。
沙门菌为革兰阴性短小杆菌,无荚膜,多数细菌有鞭毛和菌毛,有动力。喜湿耐寒不耐热。对外界抵抗力很强,在土壤中可生存数年,在水中可存活数月,粪便中生存4个月,灰尘中生存10个月,在低温下虽不繁殖,但仍保持活力。加热60℃,30min灭活,对含0.2%~0.4%饮水消毒余氯及酚、阳光等敏感。一年四季均可从污水中检出。城市污水用于菜田灌溉造成污染,这是个严重问题。抗原结构:按菌体“O”抗原可分为A、B、C、D等50个群;按鞭毛“H”抗原分型,现已有2000多个血清型或变种。其中与人关系密切者共约有50个菌型。其中最常见者分属B、C、D、E4群中的20来个菌型,如B群中的鼠伤寒沙门菌、德比沙门菌、斯坦利沙门菌;C群中的猪霍乱沙门菌、婴儿沙门菌、波茨坦沙门菌、汤卜逊沙门菌、曼哈顿沙门菌;D群中的肠炎沙门菌;E群中的鸭沙门菌、火鸡沙门菌、伦敦沙门菌等。
1.潜伏期长短不一,最短者如食物中毒,仅数小时,但多数为1~3天。
2.临床分型临床可分为急性胃肠炎型、败血症型(伤寒型)与局部感染型。另有健康带菌者。
(1)急性胃肠炎或食物中毒型:此型约占80%。以肠炎沙门菌和鼠伤寒沙门菌为主要病原。因吃了被这类细菌污染的食物而得病,如食物中已不含活菌只有其所产生的大量毒素,临床表现为急性食物中毒症状。潜伏期只有几小时,起病急,病程短只有1~2天。如食物中含活菌多而毒素少,则潜伏期可长达2~3天。起病较缓,病程可长到1周以上。症状为呕吐、腹泻,年长儿诉腹痛,伴高热。腹泻多表现顽固、难治。每天大便6~15次。粪便性质多样化,常常先为水稀便然后成黏液、脓血便或血水样便,均有腥臭味。病儿多伴有脱水、酸中毒。由于新生儿对水和电解质代谢调节功能欠完善,故易发生低钠血症。腹胀较常见,病重时可发生麻痹性肠梗阻,也可伴有肝、脾增大,咳嗽,肺部啰音,充血性皮疹,黄疸,严重者发生坏死性小肠炎并发肠穿孔。
(2)败血症型(伤寒型):中毒症状重,热度高,热程长,此型约占4%~25%。表现精神萎靡,嗜睡,惊厥,昏迷,充血性皮疹多见。此型可单独发生,也可与胃肠型并发,称混合型。此型易合并休克DIC与脑水肿。
(3)局部感染型:婴儿多见。
①脑膜炎:约占13%,其中多发生在2岁以下。发病最高是在3个月以下。亦可发生脑室膜炎。新生儿较多发生脑膜炎的原因可能与产伤有关。此种脑膜炎常合并颅内出血,病死率高达50%以上,约18%愈后发生后遗症。
②局部蜂窝组织炎:表现不明原因发热,哭闹不安,然后出现皮肤软组织局部红、肿、热、痛,最后形成脓肿。脓肿切开引流以后很快愈合,脓液可培养出沙门菌。
③脐炎:脐部分泌物培养出鼠伤寒沙门菌。
④可并发心包炎或泌尿系感染。
⑤肺部感染:有些病儿就是以肺部感染入院,以后出现腹泻。伴咳嗽者达20%~50%,肺部常可闻啰音,可表现为支气管炎或支气管肺炎。
多伴有脱水、酸中毒,易发生低钠血症,麻痹性肠梗阻,肝、脾增大,严重者发生坏死性小肠炎,并发肠穿孔,惊厥,合并休克,发生DIC,脑水肿,脑膜炎,常合并颅内出血,心包炎或泌尿系感染,支气管炎或支气管肺炎。颅内病变愈后可发生后遗症。
外周血白细胞总数大多在1万~2万,败血症型较高,大于3万且可见中毒颗粒。确诊要依据细菌培养。
鼠伤寒沙门菌培养必须要用增菌法,对粪便、脓液、脑脊液及环境中物品用盐水棉拭子涂抹的标本放在硒酸钠增菌液37℃孵箱增菌18h,然后接种于SS培养基。
血培养最好取血5~10ml,不加抗凝剂,直接放入葡萄糖肉汤或葡萄糖肉汤加胆盐培养剂培养,培养温度以42~43℃为适宜。
快速诊断:采用菌体免疫膨胀试验。细菌在抗血清与杆菌肽的联合作用下用1%酸性亚甲蓝染色在显微镜下观察,可发现菌体明显膨胀。以此建立快速诊断,相关性符合率达75%。
血清抗体测定:双份血清抗体滴度≥4倍增长或单份≥1∶80有诊断意义。
主要依赖于流行病学史,如家属中、同病室内有沙门菌感染患者;进食可疑污染食物、同食者在短期内集体发病;食品往往是未煮熟的家畜、家禽的肉类和蛋品,或受此类食物污染的其他食物。临床表现为进食可疑食品后1~2天内突然发生急性胃肠炎症状,初起腹痛、恶心、呕吐,继而腹泻,伴畏寒、寒战、发热达38~40℃。大便初呈稀烂便,后变为黄色水样、臭味重,量多较少带脓血。也可表现为伤寒样症状、败血症或局部化脓性感染。实验室检查中主要依赖于病原学检查,从呕吐物、粪便、可疑食物中培养、分离出病原菌,伤寒型、败血症型患者可以从血液中培养分离到病原菌。采用ELISA试验检测沙门菌特异性抗原,具有特异性、敏感性高的优点。
1.支持疗法十分重要,首先要做好液体疗法。纠正水和电解质失衡。病重者给输血浆或新鲜血。病程迁延者可应用静脉高营养。
2.腹胀给胃肠减压,肛管排气。可应用酚妥拉明,每次0.5mg/kg,2~4小时1次,加于小壶静点。
3.DIC病重者常合并DIC,应及时应用山莨菪碱(654-2)改善微循环,低分子右旋醣酐减少血液黏滞度,每次1ml/kg。肝素1mg/kg,4~8h静脉滴注或静脉注射。发生纤溶亢进则加用氨基己酸或氨甲苯酸(对羧基苄胺)。
4.如合并休克或脑水肿要及时采取相应治疗。
5.小婴儿及免疫功能不全者应及时发现败血症及局部感染并予以治疗。应特别强调母乳喂养,切忌滥用抗生素。
6.抗生素有学者认为轻症胃肠型病例最好不用抗生素,靠其自身免疫力来控制感染。因为鼠伤寒菌对常用抗生素如庆大霉素、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方新诺明)、氨苄西林(氨苄青霉素)及一、二代头孢菌素,均多数耐药见表1。应用不敏感抗菌药非但不能控制感染反使肠道菌群紊乱,延长排菌时间。对重症及败血症患儿,沙门菌特别是鼠伤寒多重耐药者及小婴儿、免疫缺陷者,特别是肠外感染,治疗比较困难,如脑膜炎病死率高达43%~87.5%。可使用抗生素。目前认为喹诺酮类药及三代头孢菌素对沙门菌有较强的抗菌活性。有实验表明:环丙沙星对沙门菌的MIC<0.03mg/L。脑脊液中也可达有效浓度。故目前认为首选药物是喹诺酮类药,如诺氟沙星每天10~15mg/kg,如抗药则改用环丙沙星每天10~15mg/kg,口服或静脉滴注。对于重症败血症及肠道外感染如脑膜炎等,最好选用3代头孢菌素,如头孢氨噻肟(即头孢噻肟钠)或头孢曲松(头孢三嗪)等,75~10mg/(kg·d),静脉滴注。对体弱儿和肠道外感染均应适当加大剂量并延长疗程,不短于2周。对骨髓炎、脓胸、关节炎、蜂窝组织炎等,除抗菌药外,应同时行外科引流治疗。
出院标准:①一般情况恢复正常。②每天大便<4次,性质正常。③大便培养2次阴性。
鼠伤寒是目前胃肠道传染病中最严重的疾病之一。必须采取严密的消毒、隔离等预防措施。
1.有疫情观念首先要有疫情观念,保持高度警惕性。
2.严密隔离措施对疑似病例立即采取严密隔离,隔离室内医护人员最好有专人负责。穿隔离衣、鞋,检查完1个病人之后用流动水洗手,或用2‰过氧乙酸或“84”液洗手。非隔离室人员进出必须遵守消毒隔离规则。所有用过的物品未经消毒处理不得拿出。教育卫生员拖把、抹布要单用单消毒。
3.病室做好终末消毒一般儿科病房发现鼠伤寒病例后,最好暂停收容3岁以下婴儿,全部病室作终末消毒。室内墙壁、地面用“84”液或2‰过氧乙酸液喷雾。用乳酸或过氧乙酸烟熏消毒。病室内一切设备如床架、窗台、桌椅、水龙头、暖气片、听诊器每天用2‰过氧乙酸擦拭。每月彻底大扫除1次。
4.常规消毒尿布用漂白粉或2‰过氧乙酸浸泡后再常规消毒,床垫、被服应用环氯乙烷烟熏消毒或2‰过氧乙酸喷雾后日晒消毒。用过的奶具、饭碗用2‰过氧乙酸浸泡后再常规消毒。
5.避免传染扩散取消陪住,以免传染扩散。必须喂母乳者,母应穿隔离衣,执行隔离规则。
6.避免传染源带菌者的发现与处理:产妇入院前有腹泻者,应查粪便除外鼠伤寒。病房工作人员应定期作大便培养,发现带菌者及时调离婴儿病房,经治疗大便阴转后再回婴儿病房工作。