新生儿低体温
新生儿皮肤温度维持在36~37℃时,耗氧量最低,又能保证正常代谢。所谓低体温是指核心(直肠)体温≤35℃,以体温过低、体表冰冷、反应低下为特征。体温过低的机制是产热减少或散热增多,或二者兼有。因此在新生儿疾病中,凡是能引起产热减少或散热增多,均可因体温过低为主要症状而就诊。低体温不仅可引起皮肤硬肿,并可使体内各重要脏器组织损伤,功能受累,甚至导致死亡。
新生儿体表面积相对较大,皮肤很薄,血管较多,易于散热,加上体温调节中枢发育未臻完善,以致调节功能不全。当环境温度降低,保暖措施不够或热量摄入不足时,很易发生低体温(hypothermia)。
1.受寒冷刺激新生儿体表面积相对较大,散热大于产热,环境温度低于中性温度以下时,未有效保暖,不能维持体温,常使皮温降到35℃以下,形成低体温。
2.摄食不足新生儿肝脏储存的糖原量很少,如果摄食不足,在生后18~24h内即可耗尽。
3.缺氧和神经系统功能障碍新生儿产热的主要部位在棕色脂肪,棕色脂肪中脂肪酸的代谢分解,需要有完善的神经系统功能和充分的氧供应。新生儿在缺氧和神经系统功能障碍时,棕色脂肪不能利用,化学产热过程常不能进行,易出现体温不升。
4.疾病影响新生儿患败血症、肺炎等感染性疾病时,由于进食减少,热量摄入不足;因休克、酸中毒和微循环障碍等影响棕色脂肪分解,使体内产热减少,此时如环境温度偏低,保暖不够,婴儿很易引起低体温。
临床特征性表现是,体温不升和反应低下。具有反应低、哭声小、吸奶少、肌张力低、手足凉、毛细血管再充盈时间延长(>5s)等表现;还可因酸中毒纠正后而发生低钙血症出现抽搐。如若不伴有其他脏器损害(颅内出血、吸入性肺炎、心肌或肾脏损伤等),经保温后可复温。
1.体温低于35℃。
2.心血管轻症心率增快,病情加重时心率下降,最初减慢很快,以后逐渐下降。少数新生儿出现心律失常,如心房异位兴奋、室性期前收缩、房颤和室颤等。低体温时血压进行性下降。
3.呼吸初起呼吸增快,以后呼吸逐渐减慢。
4.血液血液浓缩,血细胞比容增高,外周血的血小板数明显减少,常低至10万以下。血液pH值下降,产生代谢性酸中毒和CO2潴留。
5.肾功能产生“寒冷利尿”,随着血压下降,产生尿少或无尿,严重者常有氮质血症。
6.消化系统易发生呕吐、误吸。
7.神经系统反应迟钝,重者处于半昏迷状态,瞳孔扩大,对外反应消失,肢体僵硬,呼吸心跳变慢,低于26℃时接近死亡。
8.代谢机体代谢率降低,体温每降低1℃,代谢率减少5%。体温低于33℃时,血糖可增高。
9.感染机体免疫功能降低,易合并感染,新生儿低体温持续24h后,大多合并感染如败血症、化脑和肺炎等,死后心血培养常可获阳性结果。
低体温易诱发新生儿低血糖、酸血症;合并肺部病变如肺炎、肺出血;合并消化道出血;重症可发生DIC;常合并感染如败血症、化脑和肺炎等。
血气分析、血常规和血小板、血尿素氮和电解质测定,血糖和血培养以及DIC筛选检查等,某些新生儿须测定甲状腺功能。
1.血象血细胞比容增高,血小板数明显减少,常低至10万以下。血小板数减少常与病情严重程度并行,但紫癜很少出现。
2.血气分析由于组织缺氧,乳酸堆积,血液pH值下降,产生代谢性酸中毒和CO2潴留。有明显代谢性酸中毒提示组织缺氧严重,各脏器功能不良,病情较重。
3.肾功能衰竭明显尿少或无尿,有氮质血症,血清肌酐和非尿素氮增加,提示有急性肾功能衰竭,患儿常死于高钾血症引起的心律失常。
4.其他一旦有出血倾向或DIC检查阳性,则预后凶险。血培养或死后心血培养常可获阳性结果。
1.病史和临床特点应详问分娩经过,有无宫内窘迫和初生窒息,生后开奶及喂养情况,环境温度及保温条件,以及其他疾病症状。分清低体温的原因是以寒冷刺激为主还是以疾病为主,对指导治疗和评估预后有重要意义。应注意低体温常是新生儿某些疾病的晚期表现,在合理的环境温度和充分保温条件下,如出现体温不升,提示患儿病情严重。临床有心率、呼吸、血压、深部和体表温度及出入液量变化等。
2.实验室和辅助检查低体温新生儿的实验室和辅助检查有相应改变。
复温,喂养,预防及(或)治疗感染为处理原则,此外还应积极处理潜在疾病。
1.复温处理低体温最主要是复温,一般都主张逐渐复温,体温愈低,复温愈应谨慎。复温过快对已受冷应激损害的新生儿有害,可造成休克、抽搐或呼吸暂停,这些可能是由于末梢血管扩张、血流量不足、缺氧和脑缺血所致。慢复温即置患儿于一温暖的室内,并以温毛毯或小被包裹,一般用于轻度的低体温。并可望于12~24h内恢复到正常体温。但对重度低温者,其棕色脂肪及糖原耗竭,慢复温常无效。目前多主张外加温,进行主动复温,以减少低温对机体的损害。
(1)外加温的方法:是对低体温患儿的体表供给外来热源。
①温毛毯包裹。
②电热毛毯:设伺服控制或手控在38~40℃。
③温水浴:浸于40℃温水,10~15min,1~2次/d。
④培养箱或辐射加热器:轻症常用方法是,先将患儿放入26~28℃暖箱中,每小时提高箱温1℃,直至30~32℃;或外热源温度较患儿皮肤温度稍高(一般1℃),以后每2~3小时向上调节,直到患儿皮肤温度在中性温度范围,核心体温可能于12~24h内恢复正常。
⑤微波器复温:人体经短时间的微波辐射后产生的热效应,能穿透入人体内3~5cm,体温上升较快,平均6~7min可上升1℃,但应注意防止烧伤及其他微波辐射的损害;照射时应用细钢丝网遮盖眼及睾丸,操作应小心以免患儿受微波损害。
(2)内复温或主动中心复温:是指输送热源进入体内首先提高核心温度。在成人及儿童意外低温时曾用温盐水灌肠或胃灌洗;静脉输注温化液体(37℃);温化腹膜透析(透析液加温至43℃),以及体外血液温化复温。
2.喂养与液体疗法在复温过程中应补充热量,限制液体入量,纠正酸中毒和微循环障碍等。复温加速组织代谢过程,增加葡萄糖代谢需求。由于糖原储备于冷应激时已耗竭,故易于发生低血糖。能量的供应于复温开始时即应给予,但因为低体温及循环紊乱,对食物的消化吸收功能受到抑制,坏死性小肠结肠炎、胃食管反流、气管内吸入及呼吸紊乱可能发生。低温时不给口服任何液体而代以静脉输注10%葡萄糖液或1/5张的液体60~80ml/(kg·d)。新生儿低温时葡萄糖耐量降低,葡萄糖静注速度以不超过6mg/(kg·min)为宜。当体温上升到正常后开始喂养,开始时每天供应50kcal/kg的基础热量,60~80ml/kg总液量。以后随病情好转而逐渐增加到正常需要量。复温后,如少尿无好转,液体总量应限制。代谢性酸中毒可用碳酸氢钠纠正,按公式:总NaHC03(mmol)=0.3×BE×kg体重,一般先以半量静滴,速度为1mmol/min,余量在2~3h内输入。
3.控制感染感染可能是低温的诱因,也可能是一种并发症,其表现可能不明显。每个低温的患儿应给予抗生素进行治疗或预防感染,药物选择应按不同的病原菌而定,在血培养报告前一般先用氨苄西林(氨苄青霉素)150~200mg/(kg·d)及庆大霉素4~6mg/(kg·d)或阿米卡星(丁胺卡那霉素)10~15mg/(kg·d)。如果尿排出量于复温后不增加,氨基糖苷类药物应慎用,剂量应减小,并应监测血药浓度。
4.心血管系统的支持新生儿硬肿时心肌酶谱均增加,EKG异制;低温时脉冲多普勒超声检查示肺血管压力或阻力增高,LA/AO(左房/主动脉根部)比率较正常增高,于复温时LA/AO比率更显增加,所有这些提示低温新生儿心肌受损,心功能不全,血浆容量增加。复温时限制液量,使用利尿药,甚至用正性肌力药物是合理的。多巴胺能增强心肌收缩力,提高心率,选择性扩张肾血管,其剂量为5~10mg加于10%葡萄糖溶液中静滴,速度为5~10μg/(kg·min)。东莨若碱0.1~0.2mg/(kg·d)常用以改进微循环,严重病例于需要时可另静推一次。利尿药应给予,以增加尿量,减低高容量血症,一般常用呋塞米(速尿)0.5~1mg/kg,1次/d。
5.肺出血的治疗肺出血的机制尚不清楚,弥漫性血管内凝血可能是重要的原因之一。对中等度或重度低温的病例可试用肝素治疗.其应用指征是:
(1)末梢循环不良,收缩压≤5.3kPa(40mmHg)。
(2)血膜片中见到红细胞变形或红细胞碎片。
(3)血小板≤6×109/L,纤维蛋白原≤1.5g/L,FDP≥10μg/ml。开始剂量为0.5~1mg/kg静推,以后每6~8小时静滴,0.5mg/kg一次。当病情显著好转或PT及CT转正常,可改为8~12小时1次或停用。当肝素化时,应及时(常于第2次肝素用后)输新鲜血5~10ml/kg以补充凝血因子,并备好硫酸鱼精蛋白以防急需。如大量肺出血发生,药物治疗难以收效,可试用人工呼吸机治疗,部分患儿可获存活。
1.做好围生期保健做好围生期保健(尤其是农村)和宣教,加强产前检查,防止妊娠并发症。避免早产、低出生体重儿及产伤。
2.做好保暖寒冷季节和地区应为产房装配保暖设备,新生儿一旦娩出即用预暖的毛巾包裹,做好保暖,使新生儿体温稳定,特别对高危儿做好体温监护,保证供给足够热量。
3.积极治疗感染积极治疗引起硬肿症的基础疾病,如感染、颅内出血、畸形、窒息、产伤等。