新生儿肺气漏
由多种病因所致肺泡内气体外漏至体内,称为肺气漏。漏出的气体可积存在肺间质(间质性肺气肿)、胸膜腔(气胸)、纵隔(纵隔气肿)、心包(心包积气)或扩展至腹腔(气腹)。发病率约为1%~2%。
少数为自发性气胸,找不到病因;绝大多数气漏均有肺部原发病,如胎粪吸入、肺透明膜病、肺大疱、局限肺气肿、肺炎及先天肺发育不良、先天肺囊肿等,多因肺泡过度充气而破裂导致气漏。人工通气时正压过高,也是常见原因。
临床表现可随漏气的多少,速度的快慢及气体部位有明显差异。
1.气胸轻者可无临床症状,体征也常不明显,多在X线检查时被发现。较重病例可仅表现呼吸增快;严重时病儿烦躁、呼吸困难、青紫。典型体征为患侧胸廓比健侧膨隆,肋间隙饱满,叩诊呈过空音,听诊呼吸音消失或减低。当胸膜腔内气压高于大气压时,称为高压气胸,可引起纵隔向健侧移位,横膈下移,当腔静脉受压迫时,可引起周围静脉扩张、肝大、心搏出量减少、脉压降低、脉搏减弱、血压下降。
2.纵隔气肿比气胸少见,一般无症状,纵隔气体较多时也可引起呼吸窘迫及心包填塞症状,尤其并有心包积气时。颈或上胸部发生皮下气肿,局部有“压雪感”,提示存在纵隔气肿。
3.气腹气体可由纵隔进入腹腔,引起气腹,表现为腹部胀气,叩诊鼓音,需与消化道穿孔鉴别,但后者腹壁常有水肿,有指压迹,且有腹膜刺激体征,可与本病区分。
4.间质性肺气肿气体可沿支气管及血管周围疏松间质向肺门扩展,严重时可压迫小气道,并降低肺的顺应性,导致呼吸困难、喘鸣、缺氧及CO2潴留。
可并发呼吸窘迫、休克,可并发持续性肺动脉高压、颅内出血、高碳酸血症,可至支气管肺发育不良、心包填塞症,空气栓塞等。
血液气体值的变化中、高碳酸血症为早期变化,而后动脉血氧分压会逐渐下降。有感染时,外周血白细胞、中性粒细胞显著增高,可有核左移,出现中毒性颗粒。
根据病史、临床症状和体征加上X线检查即可确诊。
1.保持安静、密切观察临床无症状或症状较轻病例,只需密切观察,病儿保持安静,防止因哭闹使气漏加重。如肺气漏不再继续,游离气体多可自行吸收。气腹一般都能自行吸收,宜少量多次喂奶,以防胃胀影响通气。
2.吸氧有呼吸困难时应予氧吸入,吸入纯氧可加速胸腔游离气体吸收,但有发生氧中毒的危险。
3.排气减压对有大量积气已发生呼吸、循环衰竭的严重病例,应立即采取排气减压措施,如严重高压气胸,可于患侧前胸第二肋间行胸腔穿刺或置入导管减压排气;时间允许也可作闭式引流术。纵隔气胸、心包积气气体过多,可分别采用胸骨后穿刺及心包穿刺,用空针抽出气体。重症间质性肺气肿,采用选择性支气管插管常有效。
4.原发病治疗另外,对肺部原发病应进行有针对性治疗。采用机械通气的病例,应降低正压,延长呼气时间,常可使症状改善。
5.保守治疗适用于少量气体的肺气漏,又无持续气漏,且无明显临床症状和体征者。
患儿裸露置暖箱或红外治疗台下,保持安静,避免哭闹,给氧,严密监护心率,呼吸,定时测血压或用经皮测氧仪tcPO2(或SO2)持续监护,必要时用X线摄片随访。
6.治疗原发病和并存症。
7.抗生素控制感染。
8.排气减压穿刺排气,紧急时用24号针在锁骨中线患侧第2肋间穿刺排气效果较好,张力性气胸或支气管胸膜瘘患儿应作闭式引流。纵隔积气常为多房性积气,可穿刺排气,若积气量大应立即行气管切开分离前筋膜以利排气。心包积气,气腹可穿刺排气,若气体持续进入心包腔,腹腔,则应切开引流。
9.氧疗用80%~100%氧吸入,可创造间质与血管间氮的梯复苏有利于间质氮气排出,从而促进气肿吸收,但应注意氧中毒,并应用镇静药和肌松剂(Pancuron)避免自主呼吸与呼吸机对抗。机械通气应选用压力型通气方式,频率35~40次/min,低压力,PIP<2.66kPa,PEEP<0.67kPa,参数调节过程中作系列胸片,可见过度充气的肺逐渐转为相对萎缩,血气指标维持在边缘水平2~3天,适当延长吸气,吸气末停留时间,应尽量降低平均气道压及吸气峰压。严重PIE治疗困难,可试用高频通气治疗。
单侧PIE可用选择性阻塞方法治疗,将气管导管插入健侧,在隆突下1~2cm作高频通气,受累侧气管因而阻塞,可减轻气肿和纵隔移位。
10.手术治疗内科治疗失败者,可考虑手术治疗。
1.应注意避免早产及过期产。
2.防止宫内及产时窒息。
3.生后呼吸道的吸入物如胎粪应及时吸出。
4.机械通气时应严密监护,吸气峰压不能太高,对疑似病例应观察动态变化,及时处理。
5.应用肌肉松弛剂(Pancuronium)和应用肺表面活性物质可减少气漏的发生。