新生儿消化道重复症
消化道重复症(duplicationofdigestivetractofnewborn)是指附着于消化道一侧的,具有和消化道某一部分壁层相同的特征,呈囊肿状或管状空腔结构的先天性畸形。可以发生在消化道任何部位,从舌根到肛门都可发生,但以回肠最常见,均来源于内胚层。文献上曾有各种不同的名称,如肠内囊肿、肠源性囊肿、胃肠道巨大憩室、不典型美克尔憩室及重复回肠等。大多数在新生儿及小儿时期出现症状。
是胚胎发育的畸形,但形成畸形的因素较多,被认为是多源性的。
1.胚胎期肠管腔化过程异常胚胎第5周起肠管开始充实期、空泡化、腔化的过程。腔化期间如有一个囊腔未曾与肠管相通,即可形成肠内囊肿型的消化道重复症,从小肠到结肠均可形成。
2.憩室样外袋发展而成胚胎期中肠常出现许多暂时性憩室,形成外袋,以后退化消失。如有个别不退化或被孤立,就成为与肠道相通的管状或孤立的囊状肠重复畸形。
3.脊索分裂学说胚胎第3周外胚层与内胚层间出现脊索向头端生长。外胚层与内胚层间如局部因故发生粘连,脊索生长至粘连处就分裂成两支,从粘连两侧绕过,再合并继续向头端生长,外胚层形成神经管,脊索被中胚层包围形成脊柱。外胚层与内胚层的粘连牵拉由肠壁形成憩室,粘连也同时阻碍脊索形成椎体而发生椎体裂,故本病1/3伴发脊柱畸形。如憩室颈闭合则形成囊状肠重复畸形(图1)。
4.尾端孪生畸形少数病例有与全结肠和直肠平行的长管状重复畸形,且常伴有泌尿生殖器官的重复畸形,如双子宫、双阴道、双膀胱、双尿道、双外生殖器等。
5.喉气管沟与前肠分离不良胚胎第4周出现喉气管沟,逐渐闭合成管与食管分离。如部分未闭合形成呼吸道前肠间瘘。此瘘在胚胎期如部分退化,可形成食管重复畸形。
因发生的部位、大小、类型及有无胃黏膜,临床表现有所不同。一般可终身无症状,发生合并症时才出现症状。
1.消化道梗阻回肠、回盲部、空腔部的重复畸形发病率高,故小肠梗阻症状最为常见。囊状或管状畸形均可压迫肠腔,是造成梗阻的主要原因。囊状由于黏膜可分泌大量液体,腔内压力增加,囊肿胀大,引起梗阻。管状如近侧端与肠腔相通,远侧为盲端,由于肠内容的积聚和扩大,也可出现部分性肠梗阻。表现为反复呕吐和腹胀,位于回盲端的重复畸形有时于右下腹部可触及。肠系膜内较大囊肿可发生扭转,也可引起肠扭转而造成绞窄性肠梗阻。回盲部肠壁内囊肿可引起肠套叠。胃及十二指肠之囊状畸形常较小,但在新生儿期可引起幽门或十二指肠梗阻,左上腹可触及囊性肿物,伴呕吐,可呕血或便血。
2.消化道出血管状重复畸形开口于正常肠腔内者,如有迷生的胃黏膜,常可继发消化性溃疡,出血甚至穿孔,反复呕血及便血,以致贫血。
3.位于胸腔内的消化道重复畸形可引起脏器受压症状,食管受压可发生吞咽困难,呼吸道受压可出现咳嗽、气喘、青紫等症状,新生儿期可出现呼吸窘迫。如影响呼吸道分泌物排出,可反复出现呼吸道感染。囊状畸形如有胃黏膜可引起溃疡,向食管或气管破溃,出现咯血或呕血。
可并发肠梗阻、溃疡,可并发肠出血、呕血或咯血,可至贫血,可并发肠坏死和腹膜炎。可并存肠或肛门闭锁、肠旋转不良、美克尔憩窒、肛门闭锁及脐膨出等,也可并有双子宫、双阴道、双膀胱、双尿道,甚至双外生殖器官等。还常伴发脊柱裂、脑脊髓膜膨出等畸形。
有感染时白细胞和中性粒细胞增高;有贫血时血红蛋白浓度下降,红细胞计数减少;可有水电解质紊乱,应做血钠、钾、氯、钙、镁和血pH值,肌酐等检查。
新生儿期如反复出现咳嗽、气喘、青紫、吞咽困难、呕吐等,应考虑本病的可能。加之新生儿期出现消化道不全梗阻症状,并在腹部可触及囊性肿物,基本应考虑本病之诊断,约半数病例可在术前确诊。急性肠梗阻或急性出血病例,很难在手术前做出正确诊断。
超声检查可检出囊性肿物,核素扫描可在荧光下显示出胃黏膜组织。X线腹部平片主要可诊断梗阻情况,也可发现肿物阴影。胸片如在后纵隔有卵圆形边缘光滑阴影,尤其是合并胸椎畸形者更有助诊断,钡餐造影能见到充盈缺损的囊状包块,较大的肠外型囊肿可在其附着的肠壁上造成压迹或推动周围的肠襻。少数和肠腔相通的管状畸形,偶可见到钡剂流入畸形管腔。
最后确诊须依据术后病检。
本病常引起严重的并发症,如一旦发现,即应手术治疗。重复畸形常与消化道有共同的肌层及同一来源的血液供应,不易分离,一般需切除畸形及局部胃或肠壁,再做吻合术。肠系膜囊肿与消化道不相连,可做单纯囊肿切除术。胸腔内也常为孤立性囊肿,行摘除手术。如向食管、气管、支气管穿破,须连同受累组织切除,然后进行修补。胸腔内管状畸形经膈肌进入腹腔分期手术切除。
做好遗传学咨询,做好孕期保健,积极防治各种感染性疾病。预防措施参照其他出生缺陷性疾病。为降低和扭转新生儿出生缺陷发生率,预防应从孕前贯穿至产前:
婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用,作用大小取决于检查项目和内容,主要包括血清学检查(如乙肝病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒)、生殖系统检查(如筛查宫颈炎症)、普通体检(如血压、心电图)以及询问疾病家族史、个人既往病史等,做好遗传病咨询工作。
孕妇尽可能避免危害因素,包括远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查,包括定期的超声检查、血清学筛查等,必要时还要进行染色体检查。
一旦出现异常结果,需要明确是否要终止妊娠;胎儿在宫内的安危;出生后是否存在后遗症,是否可治疗,预后如何等等。采取切实可行的诊治措施。