新生儿呕吐
呕吐(vomiting)是新生儿期常见症状之一，管理呕吐的是延脑里的呕吐中枢。软腭、咽壁、胃肠的任何刺激，以及神经系统本身的某些疾病(脑炎、脑膜炎等)时发出的刺激都由神经传到呕吐中枢，是一系列复杂的神经反射活动。中枢发出反应，引起食管、胃或肠道自下向上蠕动，同时膈肌、腹肌收缩迫使胃中食物从口腔涌出，这就是呕吐动作。
新生儿消化系统解剖生理特点使很多情况下容易发生呕吐，尤以生后3、4天为多见。由于呕吐物常从口鼻同时喷出，容易呛入气道而引起窒息和(或)吸入性肺炎，也易引起水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，甚至死亡。较长时间的呕吐还可以导致营养不良。所以要早诊断，及时治疗。首先要区别呕吐为内科性疾病还是外科性疾病。如为先天性消化道畸形，应争取早期手术治疗，以挽救患儿生命。
呕吐这个症状是由许多轻重不同的病因所引起的。这与新生儿的解剖生理特点有关，如大脑皮质发育不成熟，对呕吐中枢的控制能力差；食管肌层的弹力纤维发育差，贲门括约肌松弛而幽门括约肌力强；胃容量较小而需要的入量较多；胃黏膜对各种刺激较敏感等。消化道畸形也是引起呕吐的重要原因，应及时明确诊断。常见的病因有：
1.消化系统疾病各种消化系统疾病都可引起呕吐，主要有消化道先天畸形、梗阻、炎症、感染、出血、功能失调等。
(1)消化系统功能紊乱：如吞咽功能不协调、胃食管反流、贲门失弛缓症、幽门痉挛、胎粪性便秘、胎粪排出延迟等。
(2)消化道黏膜受刺激：如咽下综合征、胃出血、应激性溃疡、牛奶过敏等。
(3)消化系统炎症：如急性胃炎、急性肠炎、坏死性小肠结肠炎、腹膜炎等。
(4)消化道梗阻：多数为先天畸形所致。
①上消化道梗阻：食管气管瘘、食管闭锁、食管裂孔疝、胃扭转、幽门肥厚性狭窄、环状胰腺、先天性膈疝等。
②下消化道梗阻：如肠旋转不良、小肠重复畸形、肠狭窄、肠闭锁、先天性巨结肠、肛门闭锁等。少见疾病有嵌顿疝、肠套叠等。
2.全身性疾病许多全身性疾病可引起呕吐，常见的有以下几方面：
(1)感染：新生儿感染常引起呕吐，如败血症、呼吸道感染、泌尿系统感染等。
(2)颅内压增高：引起颅内压增高的疾病会导致呕吐，如中枢神经系统感染、脑水肿、脑积水、颅内出血、颅内肿瘤等。
(3)先天性代谢性疾病：一些先天性代谢性疾病由于代谢紊乱而导致呕吐，如氨基酸代谢疾病(高氨血症、苯丙酮尿症、甘氨酸血症)、糖代谢疾病(半乳糖血症、枫糖尿症)、肾上腺皮质增生症等。
3.其他因素一些非疾病因素也可引起新生儿呕吐。
(1)喂养不当：喂养不当是引起新生儿呕吐的常见原因，尤其婴幼儿时期，主要原因有：喂奶次数过于频繁，喂奶量太多，浓度不适合，牛乳太热或太凉，乳方多变；奶嘴孔过大或过小，妈妈乳头下陷；喂奶后平卧，体位多动。由于喂奶过多、或因吞咽过快、吞入空气等，常在喂奶完毕后不久发生吐奶。
(2)药物：许多药物可引起消化道反应，发生呕吐，如红霉素、两性霉素B等。
1.喂养不当新生儿因喂养不当引起呕吐非常多见，喂养不当呕吐时，新生儿一般情况较好，改进喂养方法后呕吐可停止。
2.与内科疾病有关的呕吐
(1)吞咽功能不协调：喂奶时即呕吐，常伴有呛咳或吸入，一部分乳汁从鼻孔流出。
(2)胃食管反流(GER)：是新生儿呕吐的常见原因，尤其是早产儿。常在喂奶后不久出现呕吐，或表现为溢乳，呕吐物常为不带胆汁的奶液。许多患儿无临床呕吐表现，而发生呼吸暂停、心动过缓、反复吸入，甚至猝死。
(3)胃黏膜受刺激：出生时咽下羊水或产道血液，未开奶前即可出现呕吐，开奶后呕吐加重，呕吐物为泡沫样黏液或带血性，用生理盐水洗胃1～2次，呕吐即可停止。
(4)幽门痉挛：呕吐常发生在生后2～3周，呈间隙性，可为喷射状，呕吐物不含胆汁，与幽门肥厚性狭窄较难鉴别，试用1∶1000阿托品可缓解。
(5)胎粪延迟排出：正常新生儿在生后24h内开始排胎粪，3天排完，如生后数天排便很少，或胎粪排空时间延迟，患儿可出现呕吐，呕吐物为黄绿色，常伴有腹胀，腹壁可见肠型，用生理盐水灌肠排出胎粪后，呕吐即可缓解。
(6)感染性疾病：肠道内感染或肠道外感染均可引起新生儿呕吐，常伴有感染表现如神萎，胃纳差，肠道内感染伴有腹泻、腹胀。
(7)先天性代谢性疾病：发生呕吐时间无规律性，一般呕吐较频繁和剧烈，常伴有其他代谢病的临床表现，如酸中毒、电解质紊乱、脱水、肝脾肿大等。
3.与外科疾病有关的呕吐
(1)食管闭锁和食管气管瘘：食管闭锁者第一次喂奶(或喂水)时即发生呕吐，伴食管气管瘘者喂奶时出现呼吸困难、青紫，肺部闻湿啰音，每次喂奶时均出现类似情况。有些患儿出现类似螃蟹吐泡沫状，插胃管时胃管受阻折返。
(2)幽门肥厚性狭窄：常于生后第2周左右开始出现呕吐，呕吐量多，呕吐物为乳汁或乳凝块，酸臭味，无胆汁。呕吐常呈进行性加重，伴脱水、电解质紊乱、营养不良。腹部可见明显的胃型，右上腹可触及枣核大小的肿块。
(3)十二指肠和小肠疾病：患儿常有严重呕吐，呕吐物有绿色胆汁，位置较高者生后不久即呕吐，腹胀不明显，位置较低者呕吐出现晚一些，呕吐物为棕色粪便样物质，混有深色胆汁，腹胀明显，肠鸣音活跃，可见肠型、肠蠕动波。
(4)直肠肛门疾病：一般先有腹胀，后出现呕吐，肠鸣音活跃，腹部平片显示肠腔扩张，多个液平。先天性巨结肠患儿生后便秘，灌肠后腹胀减轻。
呕吐所致的合并症主要有：
1.窒息与猝死新生儿呕吐会使呕吐物进入呼吸道，发生窒息，如呕吐物多、没有及时发现可导致猝死。
2.吸入综合征呕吐物进入气道可发生吸入性肺炎，出现咳嗽、呼吸困难，长时间反复吸入可使吸入性肺炎迁延不愈。
3.呼吸暂停早产儿呕吐可发生呼吸暂停。
4.出血剧烈呕吐可导致胃黏膜损伤，发生出血，呕吐物呈血性。
5.水电解质紊乱呕吐较频繁者，因丧失大量水分和电解质，导致水电解质平衡紊乱，患儿出现脱水、酸中毒、低钠血症等。
根据病史，呕吐的时间、特点、伴随症状和体征，初步考虑呕吐的定位和性质来选择进一步的检查，以明确诊断。
1.血象呕吐引起吸入性肺炎并迁延不愈时，可出现感染性血象。如原发病因为感染引起的呕吐，如败血症、呼吸道感染、泌尿系统感染等，也为感染性血象。
2.血气分析及血生化检查可了解患儿是否存在酸中毒、电解质紊乱。血钠、钾、氯以及肝功能等，可结合具体病情选送。
3.尿、便常规应做尿、便常规和大便潜血实验等。
4.脑脊液检查中枢神经系统感染或颅内出血等，脑脊液检查有相应改变。
5.内分泌及遗传代谢病检查如已排除消化道、中枢神经等疾病，而患儿仍然频繁呕吐，应进一步做内分泌、代谢病方面检查，一些先天性代谢性疾病由于代谢紊乱而导致呕吐，如氨基酸代谢疾病(高氨血症、苯丙酮尿症、甘氨酸血症)、糖代谢疾病(半乳糖血症、枫糖尿症)、肾上腺皮质增生症等，应作血氨、血糖等相应实验室检查。
主要明确病因诊断，通过详细询问病史，了解发生呕吐的时间、呕吐特点、伴随症状和仔细的体格检查，初步考虑呕吐的定位和性质，并做进一步的检查，以明确诊断。
1.详细了解病史
(1)母亲妊娠生产史：应询问母亲妊娠期间有无疾病、先兆流产、用药史、分娩方式、产程长短、有无胎儿窘迫或出生时窒息，以及患儿胎次、胎龄及体重。有难产、窒息者要注意除外颅内出血、羊水吸入。羊水过多者要注意先天性消化道畸形。
(2)呕吐：要详细了解呕吐开始时间。开奶前呕吐，要考虑咽下综合征或食管闭锁。生后数天开始呕吐要考虑幽门痉挛，肠狭窄、胃扭转，先天性食管裂孔疝。要了解呕吐的方式，间断性、暂时性呕吐以内科性疾病的可能性大，喷射性、持续不愈者则外科性疾病可能大。呕吐物的性状亦很重要，呕吐物带血要考虑咽下综合征、新生儿溃疡病；呕吐物为黏液和奶汁见于食管狭窄、贲门痉挛、食管裂孔疝等。呕吐物有奶凝块和黏液时，考虑肥厚性幽门狭窄。吐物含胆汁、粪液要考虑高位肠梗阻。
(3)排便情况：绝大多数正常足月儿在生后24h内开始排胎便，2、3天内排尽。先天性消化道畸形的患儿常有胎便排出异常，如直肠肛门畸形或肛门闭锁时不能排出胎便，先天性巨结肠的患儿生后不能自动排出胎便。
(4)呕吐和伴随症状的关系：因喂养不当引起的呕吐，患儿一般状况较好；如有发热等感染中毒表现，则呕吐可能因感染引起；但感染不一定发热，还要注意精神、食欲等。患儿哭闹严重时要注意外科情况。
2.体格检查
(1)全面检查：除一般情况外，要做好全面体格检查。要注意有无肛门闭锁，有无心肺和神经系统异常或其他畸形。
(2)腹部检查：注意有无腹胀及腹胀部位。全腹胀提示低位性肠梗阻，或麻痹性肠梗阻。上腹胀、下腹空虚提示高位肠梗阻；但有时由于呕吐剧烈或脱水，虽为高位肠梗阻可无腹胀，此外还应观察有无胃蠕动波及肠型，能否触及肠块，以及肠鸣音是否正常。
(3)直肠指检：对无胎便排出的患儿应作肛门指检。先天性巨结肠患儿在肛门指检后常呈爆破性排出较多的气体和胎便。脂粪性便秘在肛检后带出胎粪可使症状缓解。检查时用小指涂油或肥皂液后缓缓进入，以防引起肛门裂伤。
1.对症治疗
(1)改善喂养方法：奶嘴孔大小适当，喂奶时，要使奶瓶有一定倾斜，使奶充满奶嘴，以防小儿吸入瓶内的空气。喂奶后，将婴儿抱起伏在自己肩上，轻拍小儿背部，使空气通过打饱嗝排出来；喂奶后将小儿上部垫高，右侧平卧，可防止呕吐。
(2)禁食：对一些病因未清楚、怀疑外科疾病、消化道出血，可先行禁食，以免加重病情，同时给予补液，保证营养供给。
(3)洗胃：对咽下综合征可先洗胃，用温生理盐水，一般洗2～3次即可，如洗胃后仍呕吐，应考虑其他疾病。
(4)胃肠减压：对外科疾病、呕吐较频繁、腹胀者，可先行胃肠减压，缓解症状，同时做有关检查。
(5)解痉止吐：对病因诊断为胃食管反流，可用胃动力制剂或解痉剂。幽门痉挛可用解痉挛药治疗，常用阿托品1/l0000溶液，喂奶后15min给药，从每次5～10滴开始，逐渐增加到控制呕吐为止；注意如用药后脸红表示药量已超过，须稍许减量以不引起脸红为宜。幽门肥厚用此法无效，可用手术治疗。
(6)体位：对呕吐患儿，应提高头部和上身的体位，一般30°左右。
(7)纠正水、电解质紊乱：呕吐导致水、电解质紊乱，应及时纠正。
2.病因治疗
(1)手术治疗：手术对外科疾病需手术治疗，手术时机根据病情而定。
(2)抗感染：对消化道感染或其他部位感染所致者，应给抗生素治疗。
(3)止血：消化道出血者，可用维生素K1、酚磺乙胺(止血敏)等止血。
(4)解除颅内高压：脑水肿者用20%甘露醇每次0.5g/kg，每6～8小时1次，呋塞米每次0.5mg/kg，1～2次/d。颅内占位病变行手术治疗，脑积水行引流术。
1.合理喂养争取母乳喂养，以正确方法喂养。人工喂养避免一次喂奶过多，或吞咽过快、过多吞入空气等，喂奶完毕后拍背，排出吞入的空气，头高侧卧，以防吐奶。
2.防止感染做好新生儿的皮肤、黏膜、脐部的护理，防止呼吸道、泌尿道、消化道，神经系统的感染和败血症等。
3.积极治疗原发性疾病根据原发疾病的病因不同，积极采取相应措施，防止病情迁延而影响小儿正常发育，甚至引起并发症。
