外阴卡波西肉瘤
外阴卡波西肉瘤是外阴生长缓慢伴有外阴瘙痒和烧灼感的肿块,有外阴疼痛和阴道排液、表面皮肤破溃并伴发下肢淋巴水肿等症状的恶性肿瘤。通常Kaposi肉瘤分为经典型或欧洲型Kaposi肉瘤、非洲型或地区性Kaposi肉瘤、免疫抑制剂诱发型和AIDS相关型和移植有关的Kaposi肉瘤。
目前认为与外阴卡波西肉瘤发生密切相关的为人类单纯疱疹病毒-8(又称KSHV)。从血清学及生物化学方面提示本病和巨细胞病毒感染有关,因在艾滋病病人中发病率高,故支持病毒学说。关于外阴卡波西肉瘤的病因学研究相继提出了地理因素、民族因素、气候因素、性别因素、遗传因素、创伤与职业因素、感染因素等等假说,但都没有得到充分的证实。现在普遍认为,在机体免疫功能损害的情况下招致病毒感染或激活潜在的致瘤病毒,从而引起Kaposi肉瘤的发生。
可表现为外阴缓慢生长的块物伴外阴的瘙痒和烧灼感,或有外阴疼痛和阴道排液。体检时可见红、褐或蓝色斑片或丘疹,亦可融合成斑块或结节,呈息肉状或乳头状。大多有表面皮肤破溃并伴发下肢淋巴水肿。Hall等(1979)报道见大阴唇大片略微隆起的鳞片状病损,伴腹股沟、臀部及大腿皮肤的卫星结节。
1.经典型(欧洲型)病人多发生于50~70岁,早期损害最常见于下肢远端及手与前臂处,逐渐向躯干发展。呈淡红、淡蓝黑、青红或紫色斑或斑块,以后增大融合形成大的斑块或结节,结节硬如橡皮,局部肿胀,以后可发明显的淋巴水肿。后期斑块与结节可出现于面部、耳、躯干及口腔,特别是在软腭较多见,病情缓慢进行时可出现新结节,常自发出血或外伤后出血,并逐渐增大,可发生溃疡,甚至发生坏疽,需要截肢。然而特别是早期,也可出现缓解期,几乎所有结节均自然消退,遗留萎缩及瘢痕。伴有瘙痒、烧灼或疼痛。
内脏病变占10%,胃肠道最常见,此外,心、肺、肝、肾上腺及腹部淋巴结也可受累。骨骼变化富有特征,为骨质疏松、囊肿形成甚至侵蚀皮质,有诊断价值,而且表明病变已广泛。在儿童可发生眼睑及结合膜损害。淋巴细胞系统受侵犯,常见为单核细胞增多,其次为嗜酸性细胞增多。本病死亡率10%~20%。
2.非洲型非洲热带地区发病率高,分为4个亚型,结节亚型可自行缓解;鲜红色亚型易破溃出血而继发感染;浸润亚型呈深部浸润,纤维化,非凹陷性水肿,多有骨质破坏;淋巴结病亚型多见于小孩及年轻人,预后极差,化疗能缓解,皮损可有可无。
3.艾滋病病人的Kaposi肉瘤多见于25~50岁,进展快,死亡率高,初为红色斑,周围绕以苍白晕,1周后成紫色或棕色斑,苍白晕消失,以后形成结节或肿块,肿瘤为数毫米至1cm大。颈、躯干、上肢多见,下肢较少。由于病人细胞免疫功能严重缺陷,损害多发,遍及全身,对称分布。
4.与移植有关的Kaposi肉瘤发生于器官移植后应用免疫抑制剂时,皮损遍及全身皮肤、黏膜、淋巴结及内脏受累,病情进展快,停用免疫抑制剂后皮损可自愈。
下肢淋巴水肿。
肿瘤标志物检查。
诊断需结合临床及组织病理学检查。早期损害如颜色、发病部位比较典型,缓慢加重,则诊断较易,但如开始水肿明显,则较困难。
1.早期小损害可手术切除手术仅局限于局部活检或切除孤立结节。对浸润和复发的可结合使用手术、放疗、化疗及免疫治疗等。
2.局部块物可用放疗,激光切除,冷冻和瘤内注射化疗药物如硫酸长春碱(长春花碱)等。
(1)放疗:Kaposi肉瘤是对放疗相对敏感的恶性肿瘤,放疗对孤立性斑片和斑块治疗效果好,但对较大的融合性和水肿性损害的治疗效果较差。Macasaet等(1995)报道用钴外照射2Gy,每周3次,共4周治疗外阴Kaposi肉瘤,因患者在第2周时拒绝继续治疗,故无法观察疗效。
(2)化疗:化疗药物有放线菌素D,达卡巴嗪(氮烯咪胺),卡莫司汀(卡氮芥),博莱霉素,多柔比星(阿霉素),依托泊苷(鬼臼乙叉甙),硫酸长春碱(长春花碱),长春新碱等,可单一静脉给药或联合使用,反应率为50%~88%。以放线菌素D、长春新碱和羧化酰胺咪唑(imid-azolecarboxamide)联合应用较优。长春新碱(0.1mg/ml)损害内注射,每2周1次,每次不超过3ml,可能有暂时效果。艾滋病引起者主要针对艾滋病治疗。
其他联合化疗方案有博莱霉素、多柔比星(阿霉素)和长春新碱;博莱霉素和硫酸长春碱(长春花碱)。现推崇采用聚乙二醇化脂质体型蒽环类抗生素来治疗Kaposi肉瘤以增加肿瘤局部药物浓度,同时减少毒副作用。Evans等报道对紫杉醇或脂质体多柔比星或不含依托泊苷(鬼臼乙叉甙)的联合化疗后复发或进展的患者,予低剂量鬼臼乙叉甙50mg/d长期口服有效率达36.1%,认为低剂量依托泊苷(鬼臼乙叉甙)口服是安全和有效的。
(3)免疫治疗:主要包括重组干扰素α、粒细胞巨细胞集落因子、白细胞免疫调节剂和生物反应调节剂阿地白介素(IL-2)等。
(4)抗病毒治疗:有齐多夫定(叠氮胸苷)、地丹诺辛(
做好肿瘤的三级预防。