糖尿病心肌病
糖尿病性心肌病(diabeticcardiomyopathy)是指发生于糖尿病患者，不能用高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病及其他心脏病变来解释的心肌疾病。该病在代谢紊乱及微血管病变之基础上引发心肌广泛灶性坏死，出现亚临床的心功能异常，最终进展为心力衰竭、心律失常及心源性休克，重症患者甚至猝死。
1974年Hamby等首次提出糖尿病心肌病这一概念，作为糖尿病独立的并发症目前已被肯定，其理由主要涉及四方面的研究：①临床流行病学研究：Framingham等在研究中发现糖尿病患者发生心力衰竭的危险性持续增加。在排除病人以前有冠状动脉性心脏病或风湿性心脏病时，糖尿病患者患充血性心力衰竭的危险仍增加4～5倍。在排除年龄、血压、体重和血清胆固醇等因素之后，这种增加的危险仍存在。以上说明，糖尿病病人发生心力衰竭的危险性增高可能为糖尿病诱发所致。②冠状动脉造影研究：一部分糖尿病合并心力衰竭患者，冠状动脉造影完全正常，而且通过心房调搏后测量乳酸含量，也排除了微小冠脉血管阻塞病变。③治疗学方面的研究：糖尿病合并心梗的患者，尽管和其他心梗患者一样积极地治疗，但心衰的发生率明显高于无糖尿病的心梗患者，提示另有因素促使心力衰竭的发生。④病理研究：糖尿病性心肌病与原发性心肌病有不同的病理特点，糖尿病性心肌病微血管病变明显，主要是血管基膜增厚，心肌间质PSA阳性物质沉积。
糖尿病心肌病发病原因可能为：
1.心肌细胞代谢紊乱糖尿病患者的收缩蛋白或钙调节蛋白经蛋白激酶c(PK-c)和一氧化氮(NO)等第二信使介导发生糖基化，导致其功能异常。
2.心肌细胞钙转运缺陷心肌细胞外葡萄糖水平的升高直接引起细胞内钙离子浓度的改变。现发现2型糖尿病的心肌细胞钠钙交换受抑制，而肌浆网Ca泵正常，使逐渐Ca浓聚于肌浆网。Ca超负荷的心肌肌浆网，可增加自发性Ca的释放，心肌舒张时张力增高，心脏的顺应性下降。
3.冠状动脉的微血管病变糖尿病患者心肌存在弥漫性心肌壁内小血管病变。
4.心肌间质纤维化是由于糖尿病病程较久由糖基化的胶原沉积所致。
5.心脏自主神经病变约83%的糖尿病患者出现心脏自主神经病变。
1.充血性心力衰竭为糖尿病心肌病的主要临床表现。胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)患者较成年2型糖尿病患者发生心肌病多见。在糖尿病患者中，女性并发充血性心衰的概率约为男性的2倍。在考虑年龄、血压、体重和胆固醇等因素后，女性糖尿病患者发生心衰的可能性为对照组的5倍多，男性约为2倍。患者如有心梗病史，则很难与心梗后心衰鉴别，需病理活检方能确诊。合并高血压者需与高血压性心脏病相鉴别。
2.心律失常可能由于心肌灶性坏死、纤维瘢痕形成，引起心肌电生理特性不均一性而导致心律失常。可表现为房颤、病窦综合征、房室传导阻滞、室性期前收缩及室性心动过速等。不同于冠心病主要呈各种室性心律失常。
3.心绞痛糖尿病病人除伴发心外膜下冠状动脉病变外，也由于壁内小冠状动脉阻塞而发生心绞痛。刘云芝等报道，按国际疾病编码诊断为糖尿病性心肌病的7例患者中有心绞痛病史者3例。
可发生心力衰竭、心律失常等并发症。
1.心力衰竭Framingham研究发现男性糖尿病患者心力衰竭的发生率较对照组高2.4倍，女性患者高5.1倍，在住院的心衰患者中，糖尿病占24%～47%。
2.心律失常糖尿病心肌病可见到不同类型的心律失常，糖尿病患者心律失常发生率在40%～75%。
1.血糖和糖化血红蛋白明显增高，若做糖耐量试验多数血糖高峰明显延后。
2.血浆渗透压增高，明显超过正常范围。
3.血液黏度增大，全血黏度(低切)≥10.00，血浆比黏度≥1.70(此项检查随实验室条件和仪器方法不同可能有差异，倘做对照即可看出增高现象)。
糖尿病性心肌病目前尚无统一的诊断标准，以下几点可供参考：
1.确诊糖尿病(尤其是1型糖尿病)。
2.有心力衰竭的临床表现。
3.心脏扩大伴心脏收缩功能受损，心脏无扩大者则有舒张功能障碍。
4.排除了高血压心脏病、冠心病及风湿性心脏瓣膜病等其他心脏病引起的心衰。
5.必要时行心肌活检，发现微血管病变及PAS染色阳性者可确诊。
6.有其他微血管病变，如视网膜、肾血管病变者则支持诊断。
目前无特效的治疗方法，可采取以下治疗措施：
1.控制血糖虽然尚不清楚严格的血糖控制是否改变糖尿病性心肌病的病程，仍应及时、有效地控制高血糖。
2.降血压治疗高血压是基本治疗措施，理想的降压药有血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)、钙通道阻滞药、α1-受体阻滞药。动物研究显示维拉帕米可逆转糖尿病心肌病中心肌细胞的钙转运缺陷，应用维拉帕米似乎更合理，但它可能使充血性心力衰竭的左心功能恶化，应慎用。ACEI对心肌收缩、冠状动脉收缩、心肌细胞生长、心肌肥大、再灌注损伤均有益处，也可以减轻心肌肥厚，保护肾脏，降低胰岛素抵抗，是理想的降压药物。噻嗪类利尿药和β-受体阻滞药均增加胰岛素抵抗，使胰岛素释放降低，加重高血糖，引起并加重高脂血症和阳萎，糖尿病患者应避免应用，尤其是避免两者合用。
3.降血脂研究表明和正常体重的糖尿病患者相比，即使中度肥胖的糖尿病患者，其左室舒张期僵硬也很明显，糖尿病患者较正常人群患高脂血症的概率高，所以有时需进行降血脂治疗。
4.抗心衰治疗
(1)以收缩功能障碍为主的充血性心力衰竭的治疗同一般心力衰竭。
(2)以舒张功能障碍为主者，应以钙离子拮抗药为主，加以其他抗心衰治疗药物，如利尿药、血管紧张素转换酶抑制药及硝酸酯类等。
(3)β-受体阻滞药：对糖尿病患者低血糖反应时机体的肾上腺素能反应有钝化作用，选用有内在交感反应的β受体阻滞药则无此钝化作用。由于窦性心律失常的糖尿病患者的心房的应激性起搏功能受损，应用那些影响心脏前、后负荷的药物时，应慎重。
5.治疗心绞痛应用抗心肌缺血药物治疗。
6.其他如戒烟；合并酸碱失衡及水电解质紊乱者，应注意纠正；用阿司匹林、双嘧达莫或噻氯吡啶等改善血液凝固性异常。
1.糖尿病心肌病的预防重点在于糖尿病的二级预防，防止各种并发症的发生。因此，必须控制糖尿病的发展和血糖的基本稳定。这样可以降低“三高现象”的连锁反应，减轻细胞的皱缩与水肿效应，从而可以维持正常细胞膜的功能。
2.适量的体育运动不仅可以增强血液循环，改善微循环功能，冲刷与按摩血管内膜，而且可以改善细胞膜功能，有利于维持血糖的稳定。
3.定期检查心肌抗核抗体，以排除自身免疫反应。倘发现自身免疫心肌病应早期采取措施，防止对心肌的继续损害。
4.防止感染，避免罹患感染性心肌病，如果有感染迹象，应及时行抗感染治疗。
